2021年九級(jí)工傷 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

1、九級(jí)工傷 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：. 被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體） 業(yè)主： 申請(qǐng)事項(xiàng) 1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。 2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。 3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。 事實(shí)與理由 申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于xx年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（xx）144號(hào)”裁決書(shū)已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【

2、xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū)，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。 根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。 此致 區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人

3、： xx年4月11日 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)(工傷)xx-11-28 20:40 | #2樓 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)人： 性別： 民族： 年齡： _號(hào)碼： _： 住址： 被申請(qǐng)人： 住所： 法定代表人： _： 仲裁請(qǐng)求： 1.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）； 2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元（ 元/月* 個(gè)月）； 3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）； 4.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣 元（ 元/人/天* 人* 天）、護(hù)理費(fèi)人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月

4、），共計(jì)人民幣 元。 5.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人在停工留薪期內(nèi)的工資人民幣 元（ 元/月* 個(gè)月）。 （注：申請(qǐng)人在被申請(qǐng)單位因工作遭受事故傷害前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資為人民幣 元。） 事實(shí)和理由： 申請(qǐng)人于 年 月 日起在xx-x有限責(zé)任公司從事xx工作，與被申請(qǐng)人簽訂了書(shū)面勞動(dòng)，于 年 月 日 點(diǎn)左右在被申請(qǐng)單位xx-x工程工地上工作時(shí)不慎xx-x，遂被送往xx-x醫(yī)院，被診斷為xx-x，經(jīng)住院治療xx天后于 年 月 日出院。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx有限責(zé)任公司參加工作并參加工傷保險(xiǎn)，于 年 月 日被 xx市資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx省xx司法鑒定

5、中心做傷殘等級(jí)、誤工時(shí)間、護(hù)理情況及后期醫(yī)療費(fèi)用鑒定，xx省xx司法鑒定中心于 年 月 日出具司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為x級(jí)傷殘，傷后休息x個(gè)月，傷后x個(gè)月需x人護(hù)理。后期醫(yī)療費(fèi)用約需 元。申請(qǐng)人于 年 月 日在xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做工傷鑒定，并于 年 月 日被xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘 級(jí)。 根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三十三條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。第三十七條規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13

6、個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月的.本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資；（二）勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次 性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。根據(jù)湖南省實(shí)施辦法第二十九條有關(guān)規(guī)定，職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)是：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，八級(jí)傷殘為10個(gè)月的本人工資；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，八級(jí)為10個(gè)月的本人工資。本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷

7、害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。故被申請(qǐng)人除已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)外，還應(yīng)向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、停工留薪期內(nèi)的工資等共計(jì)人民幣 元。 申請(qǐng)人在受工傷后多次與被申請(qǐng)人協(xié)商，請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用，但均協(xié)商無(wú)果，現(xiàn)申請(qǐng)人依據(jù)我國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法、勞動(dòng)合同法的相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求仲裁庭支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。 此致 XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人： 日期：xx年 月 日 證 據(jù) 目 錄 （申請(qǐng)人提交） 提交人： 提交時(shí)間： 工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)xx-11-28 10:16 | #3樓 申

8、 請(qǐng) 人：，男，漢族，年月日出生 _號(hào)： 工作單位： 住 址： 電 話： 被申請(qǐng)人： 地 址： 法定代表人： 電 話： 仲裁請(qǐng)求： 裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì) 元。工傷鑒定申請(qǐng)人為級(jí)傷殘，平均工資為元/月，申請(qǐng)人住院天，停工留薪月，年月日入職至年月日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下： 1.工傷鑒定費(fèi)用為： 2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：月*元/月=元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：月*元/月=元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：月*元/月=元 5.住院伙食補(bǔ)助為：天*元/天=元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：天*元/天=元 7.停工留薪為：月*元/月=元 8.交通費(fèi)： 9.住宿費(fèi)： 10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：月*元/月=元 事實(shí)與

9、理由： 年月日分左右，在工作時(shí)，不慎。當(dāng)天送入醫(yī)院進(jìn)行救治，年月日辦理了，共住院天。出院診斷為：。 年月日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。 年月日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。 綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。 此致 長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人： 年 月 日 工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)xx-11-28 13:13 | #4樓 篇一： 申請(qǐng)人：xx，男，1982年8月12日生，漢族。 工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。 住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮(zhèn)xx村. 被申請(qǐng)人：山西省和順縣某公司 地址

10、：山西省和順縣 勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng): 1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。 2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元8月。 事實(shí)與理由: 20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。 由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給

11、申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求! 此致 和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：xx-x 時(shí)間：20xx年x月x日 篇二： 申請(qǐng)人：xx-x，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。 被申請(qǐng)人：廣州xx-x物流有限公司 住所地：廣州市黃埔區(qū)xx路xx號(hào)xx房 法定代表人：xx-x 仲裁請(qǐng)求： 一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元（4500元/月2.5個(gè)月）； 二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月（從xx年9月至xx年8月

12、）雙倍工資差額49500元（4500元/月11個(gè)月）； 三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月6個(gè)月）； 四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元（50元/天70%147天）、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元； 五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元（4100元/月30%12個(gè)月10年）； 六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元（4500元/月18個(gè)月）； 七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元（4500元/月75%12個(gè)月

13、10年）； 以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人xx-x于xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州xx物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉青云在公司倉(cāng)庫(kù)f1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷；二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血；三、右側(cè)6、7肋骨骨折；四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位；五、右側(cè)

14、髖臼撕脫骨折。 由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xx年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工 傷事故。xx年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。 基于以上的事實(shí)以及根據(jù)勞動(dòng)合同法、工傷保險(xiǎn)條例等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。 此致 xx市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì) 申請(qǐng)人：xx-x 時(shí)間：20xx年x月x日 篇三： 申訴

15、人：a先生，男，漢族，198x年1x月2x日出生，住址：湖北省（代理人） 被訴人：b公司，住所：東莞市，法定代表人：c小姐 申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)： 1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除； 2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元（4550元/月9個(gè)月-1143029520元），一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元（4550元/月2個(gè)月-26456455元）； 4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元（4550元/月5.5個(gè)月-12668元12357元）； 5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xx年5月份費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班

16、費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。 6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xx年8月份伙食津貼480元，xx年8月份扣費(fèi)480元。 以上總計(jì)88052元。 事實(shí)及理由： 申訴人于201x年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。201x年x月x日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。201x年x月x日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。201x年x月1x日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買(mǎi)社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣201x年x月份工資960元、為足額支付申訴人201x年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系