蛛網(wǎng)膜下腔出血2012指南

1、2012 AHA/ASA 動(dòng)脈瘤性SAH治療指南 （2012.05.03,AHA/ASA美國(guó)心臟學(xué)會(huì),內(nèi)容,引言 流行病學(xué) 臨床治療和診斷 手術(shù)和血管內(nèi)治療 救治機(jī)構(gòu)選擇 并發(fā)癥處理 總結(jié),引言,動(dòng)脈瘤性SAH是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病。 美國(guó)每年發(fā)病達(dá)3萬(wàn)人。 死亡率高達(dá)45%。 AHA/ASA： 根據(jù)MEDLINE2006.11.012010.05.01文獻(xiàn)，更新了2009版指南,流行病學(xué),發(fā)病率各國(guó)報(bào)告不同：中國(guó)2/10萬(wàn)人芬蘭22.5/10萬(wàn)人。 美國(guó)年發(fā)病率3萬(wàn)人。 發(fā)病率隨年齡而增高，多為40-60歲。 女性多于男性，1.2：1 危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、女性、過(guò)量飲酒。 家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

2、綜合征：13代2例,CT平掃：基底池出血呈“星狀征,CT：65y女性，Hunt & Hess 4級(jí),aSAH預(yù)防,無(wú)RCT說(shuō)明是否處理危險(xiǎn)因素減少aSAH發(fā)生。 高血壓是常見(jiàn)的出血性卒中危險(xiǎn)因素。 直接證據(jù)：戒煙降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)。 不推薦普通人群作無(wú)癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查,推薦：預(yù)防aSAH,推薦降壓藥治療高血壓預(yù)防缺血性卒中、腦出血和心、腎等靶器官損傷（I A）。 治療高血壓可降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（I B）。 避免吸煙、酗酒降低aASH風(fēng)險(xiǎn)（I B）。 討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮動(dòng)脈瘤形態(tài)和血壓動(dòng)力學(xué)特征（IIb B）。New 素食可能降低aSAH風(fēng)險(xiǎn)（IIb B）。New 家族性aSAH可無(wú)創(chuàng)性篩

3、查評(píng)估新發(fā)/治療后復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，但篩查的風(fēng)險(xiǎn)和收益需進(jìn)一步研究（IIb B）。 推薦復(fù)查腦血管影像以確定動(dòng)脈瘤殘留/復(fù)發(fā)是否需治療（I B）。New,病程和預(yù)后,aSAH30d死亡率33-50%。 出血初始嚴(yán)重程度、年齡、性別、開(kāi)始治療時(shí)間、并發(fā)癥影響aSAH預(yù)后。 動(dòng)脈瘤大小、位置在后循環(huán)、形態(tài)影響預(yù)后。 有無(wú)血管內(nèi)治療設(shè)施、既往治療aSAH例數(shù)、首診醫(yī)院條件影響預(yù)后,推薦：aASH病程和預(yù)后,采用簡(jiǎn)便有效的量表迅速確定初始臨床嚴(yán)重程度，有助于判斷預(yù)后（I B）。 早期動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)高，并與預(yù)后極差相關(guān)。因此推薦盡快評(píng)估與處理疑似aSAH患者（I B）。 出院后應(yīng)對(duì)aSAH患者行包括認(rèn)知、行

4、為和心理評(píng)定在內(nèi)的綜合評(píng)估（IIa B）。New,急救評(píng)估-診斷,不宜過(guò)分強(qiáng)調(diào)先兆或前驅(qū)癥狀識(shí)別的重要性。 急診科需高度警惕。 CT的診斷敏感性并非100%，CT（）需做診斷性腰穿。 80%患者主訴“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。 “前驅(qū)”頭痛20%。 可有惡心/嘔吐、頸強(qiáng)、意識(shí)喪失或局灶性癥征。 1985年以前aSAH誤診64%，近期12,推薦：臨床表現(xiàn)/診斷,aSAH是易誤診的急癥。急性發(fā)作的嚴(yán)重頭痛應(yīng)高度警惕aASH（I B）。 急診診斷流程為頭部CT平掃，如（）行腰穿（I B）。 CTA列入aSAH診斷流程，CTA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤有助于確定動(dòng)脈瘤處理方式；如CTA（）仍推薦DSA（中腦周?chē)鶶AH除外

5、）（IIb C）。New 發(fā)病5d、CT和CSF（）患者，MRI（FLAIR、質(zhì)子密度、DWI、GRE）有助于aSAH診斷（IIb C）。New DSA和3DRA適于檢出aSAH動(dòng)脈瘤（以往無(wú)創(chuàng)血管造影診斷動(dòng)脈瘤者除外）、規(guī)劃治療（確定是否適合彈簧圈或顯微手術(shù)）（I B）。New,急救評(píng)估-急診評(píng)估,2/3 aSAH首診為急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）。 EMS人員應(yīng)接受連續(xù)培訓(xùn)掌握可能aSAH癥狀與體征以及快速神經(jīng)功能評(píng)定。 避免現(xiàn)場(chǎng)延誤，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，預(yù)先通知急診科。 評(píng)估并處理ABC。 急診科評(píng)估并記錄合適的神經(jīng)功能評(píng)估量表（Hunt & Hess，F(xiàn)isher量表、GCS）。 必要時(shí)轉(zhuǎn)至相應(yīng)的中心

6、,急救評(píng)估-預(yù)防再出血,近14%aSAH患者初次出血后2h再出血。 sBP160mmHg再出血更常見(jiàn)。 抗纖溶治療能減少再出血，但似乎不能改善預(yù)后,預(yù)防aSAH后再出血醫(yī)療措施,從aSAH癥狀發(fā)生到動(dòng)脈瘤閉塞期間，采用易于調(diào)節(jié)劑量的藥物控制血壓，兼顧卒中、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓間的平衡。（I B）New 降低再出血風(fēng)險(xiǎn)BP控制幅度尚未明確，但sBP160mmHg是合理的。（IIa C）New 對(duì)暫時(shí)不能行動(dòng)脈瘤閉塞并有明顯再出血風(fēng)險(xiǎn)患者，短程（72h）氨甲環(huán)酸/氨基己酸可降低早期動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIa B）Revised,aSAH的手術(shù)和血管內(nèi)治療,ISAT：治療后再出血率/

7、年：手術(shù)夾閉0.9% vs 血管內(nèi)治療2.9%。 不完全閉塞率和復(fù)發(fā)率：手術(shù)夾閉血管內(nèi)治療。 治療時(shí)間與術(shù)前再出血率相關(guān)： 0-3d，5.7% 4-6d，9.4% 7-10d，12.7% 11-14d，13.9% 15-32d，21.5% 術(shù)后再出血與時(shí)間間隔無(wú)關(guān)（1.6,aSAH的手術(shù)和血管內(nèi)治療,手術(shù)并發(fā)癥后果估計(jì)可參照未破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)資料。 住院死亡率：1.8%-3.0%。存活者預(yù)后不良：8.9%-22.4%。 ISAT：1y死亡率差異無(wú)顯著性：手術(shù)10.1%，血管內(nèi)8.1%。殘障率：手術(shù)21.6%高于血管內(nèi)15.6%。 總死亡率手術(shù)30.9%高于血管內(nèi)23.5%，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低7.4%（

8、P=0.0001）。 無(wú)隨機(jī)資料比較未破裂動(dòng)脈瘤彈簧圈與動(dòng)脈夾,推薦：手術(shù)/血管內(nèi)治療,多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)盡早行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈，以降低aSAH后再出血率。（I B） 應(yīng)盡可能完全夾閉動(dòng)脈瘤。（I B） 治療方式的確定由有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科和血管內(nèi)專家，根據(jù)患者情況和動(dòng)脈瘤特征決定。（I C）Revised 破裂動(dòng)脈瘤同時(shí)符合血管內(nèi)彈簧圈和手術(shù)夾閉者，優(yōu)先考慮彈簧圈。（I B） Revised 曾行彈簧圈或動(dòng)脈夾患者需隨訪血管影像，如有明顯臨床殘留存在積極考慮再治療。（I B）New 腦出血50ml及MCA動(dòng)脈瘤優(yōu)先考慮顯微手術(shù)夾閉，70y、分級(jí)差（IV/V）、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤優(yōu)先考慮血管內(nèi)

9、彈簧圈。（IIb C） New 破裂動(dòng)脈瘤支架植入增加死亡率（III C） New,動(dòng)脈夾夾閉,Guglielmi鉑金彈簧圈血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤,Angio showing large ICA aneurysm,Same aneurysm - Post GDC Coiling,醫(yī)院/醫(yī)療系統(tǒng),治療例數(shù)是決定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤預(yù)后的重要因素高病例數(shù)低死亡率。 該影響在未破裂動(dòng)脈瘤更為突出。 但未評(píng)價(jià)該優(yōu)勢(shì)是否超出高費(fèi)用和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 推薦 低病例醫(yī)院（35/年）。（I B）Revised 需每年監(jiān)測(cè)手術(shù)和介入治療并發(fā)癥率。（IIa C）New 需確保有資質(zhì)的醫(yī)院能對(duì)治療腦動(dòng)脈瘤的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。（ IIa

10、C）New,aSAH常見(jiàn)并發(fā)癥治療,麻醉管理 腦血管痙攣 腦積水 癲癇 低鈉血癥,手術(shù)和血管內(nèi)治療的麻醉管理,目標(biāo)：降低術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦缺血損傷。 推薦： 減輕術(shù)中低血壓程度、縮短低血壓時(shí)間。（IIa B） 暫時(shí)血管夾閉期間使用藥物升高血壓證據(jù)不夠，但有案例說(shuō)明其合理性。（IIb C） 術(shù)中低溫適合部分病例，但不作常規(guī)推薦。（III B） 術(shù)中預(yù)防高血糖可能有益。（IIa B） 部分破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療病例采用全麻有益。（IIa C,aSAH后腦血管痙攣治療,aSAH后常見(jiàn)血管造影顯示腦動(dòng)脈痙攣，多發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂后7-10d，21d后吸收。 血管造影顯示的大動(dòng)脈痙攣僅50%病例導(dǎo)致腦

11、缺血癥狀。 嚴(yán)重大動(dòng)脈痙攣可無(wú)癥狀，輕度痙攣不僅有癥狀而且進(jìn)展為梗死。 CCB特別是尼莫地平能改善神經(jīng)功能預(yù)后，但不能改善腦血管痙攣。死亡率下降和預(yù)后改善原因更多是腦保護(hù)而不是腦血管作用。 延遲性腦缺血，特別是與動(dòng)脈痙攣相關(guān)者，仍是aSAH死亡和殘障的主要原因,有些診斷工具常用于確定：動(dòng)脈痙攣、灌注異?；蚰X供氧減少。 如診斷有延遲性腦缺血，首先改善血液動(dòng)力學(xué)以改善腦灌注。 血管內(nèi)治療適于血液動(dòng)力學(xué)得不到改善、突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損及與癥狀相關(guān)的血管造影病灶。 球囊血管成形術(shù)似乎對(duì)大的近端腦血管痙攣有效，但不能改善最終預(yù)后。 各種擴(kuò)管劑也在使用。與擴(kuò)容治療一樣，無(wú)RCT證據(jù)，但有大量病例報(bào)告血管造

12、影和臨床改善,推薦：腦血管痙攣,維持水平衡及正常循環(huán)血量預(yù)防延遲性腦缺血。（I B）Revised 所有病人口服尼莫地平（I A）。它能改善神經(jīng)預(yù)后但不能改善血管痙攣。其它CCB是否有用還不明確。 不推薦出現(xiàn)血管造影痙攣前預(yù)防性擴(kuò)容或球囊血管成形術(shù)。（III B）New 經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)動(dòng)脈痙攣發(fā)生。（IIa B） New CT或MR灌注影像有助于確定可能的腦缺血區(qū)。（ IIa B ） New,延遲性腦缺血推薦升高血壓，除非BP高出基礎(chǔ)BP或心臟情況禁忌。（I B） Revised 癥狀性腦血管痙攣可行腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈擴(kuò)管，特別是對(duì)升壓治療無(wú)迅速反應(yīng)者。（ IIa B ） Revis

13、ed,aSAH并腦積水治療,aSAH急性腦積水發(fā)生率15%-87%。 腦積水分流占aSAH8.9%-48%。 急性腦積水常采用腦室外引流。 腰穿引流也有用于aSAH并腦積水者。 11個(gè)非隨機(jī)研究1973例meta分析（975例終板開(kāi)窗，998例無(wú)開(kāi)窗）：是否需要分流兩組無(wú)差異,推薦：腦積水治療,aSAH并急性癥狀性腦積水需行CSF引流（腦室外引流或腰穿引流取決于臨床具體情況）。（I B）Revised aSAH并慢性癥狀性腦積水需行持續(xù)性CSF引流。（I C）Revised 超過(guò)24h腦室外引流拔管似乎無(wú)益于減少腦室分流需求。（III B）New 常規(guī)終板開(kāi)窗無(wú)益于減少分流手術(shù)率，因此不宜常規(guī)

14、施行。（III B）New,aSAH并癲癇治療,多次癇性發(fā)作與動(dòng)脈瘤破裂相關(guān)。 尚未明確是否所有發(fā)作都是真正的癲癇。 回顧性報(bào)告：早期癲癇發(fā)生率6%-18%。 19%昏睡或昏迷aSAH患者發(fā)生非痙攣性癲癇。 癲癇與預(yù)后的相關(guān)性還不明確,推薦：癲癇治療,出血后即刻可考慮預(yù)防性抗癲癇藥。（IIb B） 不推薦常規(guī)長(zhǎng)期使用抗癲癇藥（III B），但需考慮可能存在延遲性癲癇的危險(xiǎn)因素，如既往癲癇史、腦出血、頑固性高血壓、梗死、或MCA動(dòng)脈瘤（IIb B,低鈉血癥和低血容量治療,低鈉血癥和低血容量在aSAH急性期常見(jiàn)。 低鈉血癥時(shí)間與超聲和臨床血管痙攣發(fā)生相關(guān)。 非對(duì)照研究：采用晶體或膠體積極擴(kuò)容能改善

15、aSAH后鹽消耗增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。 2個(gè)RCT評(píng)估氟氫可的松糾正低鈉血癥和水平衡的作用。 1個(gè)臨床試驗(yàn)：鹽皮質(zhì)激素有助于糾正負(fù)鈉平衡。另一報(bào)告：鹽皮質(zhì)激素能減少水需求、改善鈉水平,其它并發(fā)癥,控制發(fā)熱能改善預(yù)后。 有效控制血糖能明顯降低預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。 較高的血紅蛋白值與預(yù)后改善相關(guān),推薦：治療并發(fā)癥,aSAH后不推薦加入大量低滲液體及血管內(nèi)脫水。（III B） 新發(fā)aSAH需聯(lián)合采用中心靜脈測(cè)壓、肺動(dòng)脈楔壓和出入量監(jiān)測(cè)血容量，采用補(bǔ)充晶體和膠體糾正低血容量。（IIa B） aSAH急性期須積極控制發(fā)熱。（ IIa B ）New 謹(jǐn)慎控制血糖謹(jǐn)防低血糖是aSAH一般治療的重要部分。（ IIb B,輸紅細(xì)胞壓積糾正貧血可降低aSAH腦出血風(fēng)險(xiǎn)。 （ IIb B ）New 采用醋酸氟氫可的松和高滲鹽水預(yù)防和