膽系疾病診斷比較影像學(xué)研究

1、膽系疾病診斷比較影像學(xué)研究,隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，膽系疾病的影像學(xué)檢查技術(shù)也在不斷發(fā)展與進(jìn)步。在原有X線造影基礎(chǔ)上，不斷補(bǔ)充與完善。當(dāng)今，已形成包括X線造影、超聲、CT、MRI等完整的檢查體系。如何從比較影像學(xué)的角度評(píng)價(jià)這些檢查方法的作用、價(jià)值與限度，加以合理應(yīng)用，對(duì)膽系疾患的診斷與治療是至關(guān)重要的,常用檢查方法,膽系X線造影檢查 超聲檢查 CT檢查 磁共振胰膽管成像（MRCP） 螺旋CT及磁共振仿真膽管內(nèi)窺鏡,一、膽系X線造影檢查,口服膽囊造影 靜脈膽道造影 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC） 經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性膽道造影（ERC,口服膽囊造影,曾被廣泛應(yīng)用于膽系疾患的檢查。主要能顯示膽囊的位

2、置、形態(tài)、大小、從而判斷病變；還能判斷膽囊的濃縮、排空功能。它對(duì)正常膽囊的診斷率為95%，膽囊結(jié)石的診斷率98%。但對(duì)膽囊不顯影者因受多方因素影響而難以作出具體病因診斷。因此，超聲檢查的普遍應(yīng)用，本法大有被淘汰的趨向。但因其操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確性較高，某些方面可彌補(bǔ)其他方法之不足。目前仍被應(yīng)用,靜脈膽道造影,曾是膽系疾患的主要檢查方法之一，應(yīng)用于口服膽囊造影未顯影、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管病變等的檢查。由于它一般只能顯示到總膽管、總肝管水平，肝內(nèi)膽管難以顯示。而且，顯影較淡，普通X線片常不清晰。尤其，當(dāng)梗阻性黃疸之血膽紅素達(dá)3mg%以上時(shí)，常不能顯影。加上造影劑的過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題。所以，自PTC、ERC

3、P以及B超等檢查技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，其診斷價(jià)值已不大。一般已不采用,經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC,為直接膽道造影法，是對(duì)梗阻性黃疸的重要檢查方法。由于穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，本技術(shù)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用。由于它能確切地顯示梗阻部位、形態(tài)、程度，對(duì)梗阻性黃疸的診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。同時(shí)，還可進(jìn)行PTCD等介入治療。所以，一直有很大臨床應(yīng)用價(jià)值。 缺點(diǎn)是，PTC是一種有創(chuàng)傷性介入性影象技術(shù)，有發(fā)生肝損傷、出血、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥可能,經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性膽道造影（ERC,對(duì)膽總管結(jié)石、腫瘤，膽管狹窄等有較高的診斷價(jià)值。與PTC相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)膽總管末端的觀察不受近端結(jié)石或腫瘤造成梗阻的影響。（2）經(jīng)十

4、二指腸內(nèi)窺鏡可直接觀察壺腹部乳頭病變及取活檢病理檢查。（3）同時(shí)可行胰管造影。因此，對(duì)懷疑壺腹或胰頭部病變所致梗阻性黃疸有一定應(yīng)用價(jià)值。 缺點(diǎn)是，內(nèi)窺鏡檢查不易推廣，且給病人帶來(lái)一定痛苦，還可發(fā)生化膿性膽管炎、急性胰腺炎等合并癥,二、超聲檢查,對(duì)膽系疾患診斷起重要作用。簡(jiǎn)便、安全、時(shí)實(shí)成象、可多次重復(fù)檢查，對(duì)膽系疾患診斷的敏感性強(qiáng)，準(zhǔn)確率高。應(yīng)作為膽系疾患的首選或初診篩選用。 限度：（1）對(duì)膽石的診斷存在一定假陽(yáng)性及假陰性。（2）對(duì)膽總管下段病變，尤其壺腹部附近，常因胃腸道氣體干擾而觀察不清，敏感性及準(zhǔn)確性較低。（3）對(duì)肝門(mén)部肝管分叉處病變的敏感度也較差。（4）對(duì)肝內(nèi)二級(jí)以下肝膽管難以顯示清晰

5、。 此外，超聲檢查受醫(yī)生水平影響較大，且超聲圖像無(wú)法顯示完整的膽系形態(tài)，外科醫(yī)生難以根據(jù)超聲圖像辨認(rèn)病變的空間位置，對(duì)手術(shù)定位受一定限度,三、CT 檢查,CT能清晰地顯示病變的位置、形態(tài)、范圍、程度及血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)膽系疾患的定位、定性診斷有重要價(jià)值。并利于臨床治療方案的選擇。 對(duì)梗阻性黃疸其梗阻部位診斷的準(zhǔn)確率達(dá)80-97%。對(duì)膽石的診斷還可能根據(jù)CT值的測(cè)定確定其化學(xué)成分，以指導(dǎo)臨床溶石治療。 它比超聲圖象有更高的空間分辨率，圖象更為清晰、細(xì)致。 應(yīng)用螺旋CT尤其多層螺旋CT掃描，薄層重建，對(duì)膽總管下段小病變的顯示極為有利,螺旋CT膽道造影（SCTC）三維成像,綜合了CT與膽系造影互補(bǔ)技

6、術(shù)，又應(yīng)用了三維立體成象，對(duì)膽系疾病的診斷具獨(dú)特的優(yōu)越性。與其他膽系檢查方法相比，特點(diǎn)如下,1、采用多種重建技術(shù)，更清晰地顯示膽系的解剖形態(tài)及病變的部位、形態(tài)與范圍。與超聲檢查相比，圖象更直觀、具體，一目了然。 2、與ERCP、PTC相比，SCTC 病人無(wú)痛苦，也無(wú)合并癥發(fā)生。MIP重建技術(shù)可使圖象達(dá)到PTC、ERCP的顯影效果，還可通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗位，使膽道內(nèi)小病變顯示清楚。 3、SCTC三維立體成象可多方位、多角度觀察病變，達(dá)到準(zhǔn)確、具體的術(shù)前定位，為外科手術(shù)及腹腔鏡膽道手術(shù)提供可靠的客觀依據(jù)。 缺點(diǎn)：嚴(yán)重肝功能障礙及梗阻性黃疸，血膽紅素3mg%時(shí)，膽道顯影差，SCTC顯示不佳。因此，它不

7、能完全取代ERCP及PTC,近來(lái)，也有報(bào)告，采用陰性法螺旋CT膽系造影法，與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照研究，對(duì)膽系梗阻性疾患定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)100.0%，定性診斷準(zhǔn)確性達(dá)95.6%；與直接膽道造影比較，對(duì)膽系梗阻性疾患定位、定性診斷，兩者差異無(wú)顯著性意義,四、磁共振胰膽管成像（MRCP,隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，MR水成象技術(shù)廣泛被國(guó)內(nèi)外關(guān)注，MRCP成功地應(yīng)用于臨床，對(duì)膽系疾患的診斷顯示了重要的臨床價(jià)值。 近年來(lái)，MR快速成像技術(shù)的發(fā)展，采用二維、三維、薄層、厚層、單層、連續(xù)多層以及單次屏氣超快速掃描等，縮短了檢查時(shí)間、同時(shí)應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)、流動(dòng)補(bǔ)償技術(shù)及相控陣線圈等進(jìn)一步提高了圖像質(zhì)量,MRCP的診斷作

8、用、價(jià)值,目前的研究成果認(rèn)為，它能很好地評(píng)價(jià)膽系解剖和病理變化，通過(guò)與超聲、CT、ERCP、PTC以及手術(shù)病理對(duì)照研究，充分肯定了它的臨床應(yīng)用價(jià)值。據(jù)研究報(bào)告，對(duì)健康者胰膽管的顯示率：肝內(nèi)膽管95.5-100，主胰管91，膽囊頸管100；對(duì)膽系梗阻定位診斷的準(zhǔn)確性為96.9-100；在定性診斷方面，能清晰地顯示總膽管和肝門(mén)部膽管癌的位置、大小和侵犯范圍。對(duì)膽系結(jié)石診斷的符合率達(dá)100，對(duì)惡性膽系梗阻診斷的敏感性為90，特異性為97，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95，陰性預(yù)測(cè)值為94,與ERCP之影像診斷及分析原則基本相同，與ERCP相比，MRCP具有以下優(yōu)點(diǎn)： （1）無(wú)侵襲性，不用造影劑，安全，無(wú)副反應(yīng)及合并

9、癥發(fā)生。 （2）常規(guī)MRI序列，可觀察周?chē)M織結(jié)構(gòu)病理改變，與MRCP相配合，起到綜合診斷作用，比ERCP能提供更多的診斷信息，進(jìn)一步提高了膽系梗阻定性診斷的準(zhǔn)確性，高達(dá)98.5%。 （3）對(duì)梗阻性黃疸，MRCP可明確梗阻的部位、范圍，對(duì)肝門(mén)部梗阻也易于發(fā)現(xiàn)。有報(bào)告，優(yōu)于PTC或ERCP。 （4）對(duì)膽囊管及肝膽管分叉處的顯示率高于ERCP。 （5）三維重建，可多平面、任意角度，全面、立體地觀察擴(kuò)張膽管的形態(tài)、范圍、程度，尤其對(duì)膽道復(fù)合性狹窄的顯示極為有利。 因此，在國(guó)外 MRCP 已成為膽系疾患術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目，可免去術(shù)中膽系造影,MRCP 的缺點(diǎn),MRCP之空間分辨率尚不如ERCP，而且M

10、IP圖象為重建圖象，有時(shí)有偽像，影響其真實(shí)性。另外，MRCP不具備ERCP、PTC介入治療作用,與SCTC相比，MRCP具有以下優(yōu)點(diǎn),1）不用造影劑，更為簡(jiǎn)便、安全。（2）對(duì)梗阻性黃疸的診斷MRCP更有優(yōu)越性。因SCTC在嚴(yán)重梗阻性黃疸時(shí)，顯影不良。（3）MRCP影像較SCTC清晰，尤其小分支顯示優(yōu)于SCTC。 兩者相比，MRCP更具有優(yōu)越性,螺旋CT及磁共振仿真膽管內(nèi)窺鏡的臨床應(yīng)用,利用工作站功能使用導(dǎo)航技術(shù)，對(duì)膽管行仿真內(nèi)窺鏡觀察及沿管徑長(zhǎng)軸垂直方向重建可觀察膽管內(nèi)表面狀態(tài)，清晰地顯示膽管的解剖結(jié)構(gòu)及病變的內(nèi)壁形態(tài)，對(duì)膽系疾病診斷與鑒別診斷具有一定應(yīng)用價(jià)值。據(jù)報(bào)告，MR仿真膽管內(nèi)窺鏡對(duì)膽管疾病總檢出率為97.6%，對(duì)膽石的敏感性