PTCD術(shù)前術(shù)后護(hù)理ppt課件

1、PTCD術(shù)前術(shù)后護(hù)理,2,一、定義,PTCD(percutaneous transhepatic cholangial drainage)即經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù),是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影(PTC)，同時通過造影管行膽道引流,3,解剖結(jié)構(gòu),4,二、適應(yīng)證,1.中晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。 2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。 3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。 4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。 5.通過引流

2、管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等,5,黃疸,6,二、適應(yīng)證,6.手術(shù)不能切除的胰腺癌所致梗阻性黃疸。 7.原發(fā)性膽系惡性腫瘤，以及腫瘤已侵犯到肝門部膽管匯合處。 8.患者不能耐受ERCP者。 9.肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腫大淋巴結(jié)壓迫膽總管。 10.各種原因致使進(jìn)行外科手術(shù)危險性大，如年老體弱、心肺功能不全，或手術(shù)部位解剖復(fù)雜，技術(shù)上有難度等,7,三、禁忌證,1.對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。 2.膿毒血癥或敗血癥 3.膽道梗阻較高者，膽管內(nèi)彌漫腫瘤者 4.終末期患者 5.肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流,8,四、基本操作步驟,1

3、.術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺方法及PTC。 2.先用22號細(xì)針作PTC造影，以確定病變部位和性質(zhì)。 3.根據(jù)造影結(jié)果，選擇一較粗、直、水平方向的膽管，備作內(nèi)引流插管用。 4.另從右側(cè)腋中線第8肋間作穿刺點，局麻后用尖刀在皮膚上戳一小口。囑病人暫停呼吸，在電視監(jiān)視下將粗針迅速刺入預(yù)先選好的膽管，有進(jìn)入膽管的突破感后，拔出針芯，待膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，不斷旋轉(zhuǎn)和變換方向，使導(dǎo)絲通過梗阻端或狹窄段進(jìn)入遠(yuǎn)端膽管或十二指腸，退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張通道后，將多側(cè)孔導(dǎo)管隨導(dǎo)絲通過梗阻端或狹窄段，使導(dǎo)管的側(cè)孔位于梗阻端或狹窄段之上、下方，固定導(dǎo)管，膽汁從導(dǎo)管內(nèi)順利流出后，注入造影劑拍片。 5.引流一周后，再造影，以觀

4、察導(dǎo)管位置和引流效果,9,基本操作步驟,10,11,12,術(shù)中注意事項,1.為確保插管成功，可將穿刺針的針尾向頭側(cè)傾斜1015，使針尖進(jìn)入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進(jìn)入狹窄的遠(yuǎn)端或十二指腸，如平行進(jìn)入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進(jìn)入左側(cè)肝管。 2.雖然PTC顯示膽道梗阻，但有時導(dǎo)絲仍可通過梗阻端進(jìn)入十二指腸，如導(dǎo)管不能通過梗阻時，可先行近端引流57日，使膽道內(nèi)感染引起的炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠(yuǎn)端。 3.應(yīng)防止引流導(dǎo)管脫落和阻塞，每日用510ml生理鹽水沖洗12次，每3日更換導(dǎo)管一次。長期置管有發(fā)熱時，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，需更換導(dǎo)管。一般經(jīng)引

5、流1014日后，肝實質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在24小時內(nèi)再插入導(dǎo)管,13,六、引流的基本方法,行PTCD前需做經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），確定膽管梗阻的部位、程度、范圍及性質(zhì),14,六、引流的基本方法,1.通過PTC的穿刺針引入導(dǎo)絲，而后拔出穿刺外地，沿導(dǎo)絲送進(jìn)末段有多個側(cè)孔的導(dǎo)管，導(dǎo)管在梗阻段上方的膽管內(nèi)，其內(nèi)口亦在該處，膽汁經(jīng)導(dǎo)管外口連續(xù)引流，視為外引流。 2.若導(dǎo)管通過梗阻區(qū)，留置于梗阻遠(yuǎn)端的膽管內(nèi)或進(jìn)入十二指腸，膽汁則沿導(dǎo)管側(cè)孔流入梗阻下方的膽管或十二指腸，視為內(nèi)引流。 3.兩者兼有，則視為內(nèi)/外引流,15,外引流的方法,1.穿刺肝內(nèi)膽管,2.將穿刺

6、針放入導(dǎo)絲至狹窄近端,3.經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔的導(dǎo)管,4.拔出導(dǎo)絲即行外引流,16,內(nèi)/外引流,17,七、PTCD術(shù)前護(hù)理,一）術(shù)前準(zhǔn)備 (二）術(shù)前檢查 (三）飲食護(hù)理 (四）皮膚護(hù)理 (五）心理護(hù)理,18,一）術(shù)前準(zhǔn)備,1.備皮：雙側(cè)腹股溝及腹部備皮 2.術(shù)前禁飲食8小時，練習(xí)吸氣、屏氣 3.協(xié)助患者更換病號服，并貼身穿，去除身上所有金屬物品及掛飾 4.建立靜脈通道，在患者左手打靜脈留置針，做碘過敏試驗 5.遵醫(yī)囑用藥：術(shù)前半小時遵醫(yī)囑肌肉注射安定 6.進(jìn)介入室前排空大小便 7.備好介入藥品、患者影像資料、病歷，聯(lián)系外勤將患者送至介入室,19,碘過敏試驗,配制方法：泛影葡胺注射液0.5ml+Ns

7、 1.5ml混勻，給予患者靜脈注射1ml，20分鐘后觀察結(jié)果。 結(jié)果的觀察：陰性：患者無任何不適。 陽性：患者出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀（如同青霉素過敏反應(yīng)）。 處理：立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，必要時進(jìn)行搶救,20,二）術(shù)前檢查,協(xié)助醫(yī)生完成血常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、乙肝六項等化驗檢查，做B超、CT、MRI等檢查,21,三）飲食護(hù)理,加強營養(yǎng)，給予低脂、高糖、高維生素飲食，給予腹腔積液和水腫患者低鹽飲食，食欲不振、惡心、嘔吐者可給予靜脈營養(yǎng),22,四）皮膚護(hù)理,注意皮膚護(hù)理，防止抓傷皮膚；每日用溫水擦洗皮膚，忌用肥皂等清潔劑擦洗。瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥

8、,23,五）心理護(hù)理,為患者和家屬介紹PTCD的方法和意義，手術(shù)的必要性和安全性及注意事項等，消除其思想顧慮和精神緊張,24,八、術(shù)后護(hù)理,1.基礎(chǔ)護(hù)理：PTCD術(shù)后囑患者臥床休息24小時，按時翻身，妥善固定引流管。 2.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征變化；注意觀察神志和穿刺部位有無滲血、滲膽汁，患者是否有腹膜刺激征的表現(xiàn)，持續(xù)24小時。有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生采取措施，防止膽汁性腹膜炎的進(jìn)一步發(fā)展。 3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥物,25,六、術(shù)后護(hù)理,4.引流管的護(hù)理 （1）根據(jù)情況接抗返流引流袋，并做好標(biāo)識。 （2）術(shù)后57日內(nèi)，每日用50100ml生理鹽水加入慶大霉素16萬單位沖洗引流

9、管12次，當(dāng)膽汁從渾濁墨綠色變清黃色可隔日沖洗一次，沖洗壓力要適當(dāng)，不宜用力推注，以防膿毒血癥發(fā)生。 （3）觀察記錄膽汁顏色、量，一般每日5001000ml，如引流量過多，超過500ml易引起水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)進(jìn)行夾管并遵醫(yī)囑給予補液。 （4）教會患者及家屬導(dǎo)管護(hù)理方法。 （5）定期更換引流管入口敷料，防止局部感染。 （6）需長期攜帶引流管者，每隔三個月更換引流管,26,抗返流引流袋,27,5、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,1)逆行性膽道感染 (2)出血 (3)引流管堵塞和脫位 (4)支架再狹窄和移位 (5)氣胸,28,1.逆行性膽道感染,原因：造影時注入過量對比劑，膽管內(nèi)壓驟升，感染的膽汁逆行進(jìn)入血循

10、環(huán)，形成膿毒血癥和遲發(fā)的膽管感染。 表現(xiàn)：在PTCD術(shù)中或術(shù)后幾小時，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，提示膽管感染。 預(yù)防：在PTCD術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡可能建立內(nèi)引流都可減少此并發(fā)癥的發(fā)生,29,2.出血：包括腹腔內(nèi)出血、膽管出血、肋間動脈穿破出血,原因：穿刺過程中（尤其是反復(fù)多次穿刺）損傷肝包膜，腫瘤表面破潰，肋間動脈穿破。 表現(xiàn)：引流出血性膽汁 處理：一般少量出血多可自行停止，出血較多并循環(huán)衰竭癥狀者多為肝動脈損傷，應(yīng)盡快行肝動脈栓塞治療。 護(hù)理：嚴(yán)密觀察，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量等變化情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理,30,3.引流管堵塞和脫位,原因：引

11、流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牽拉則可造成脫位。 表現(xiàn)：引流不暢同時患者出現(xiàn)劇烈腹疼伴體溫升高；引流管外露部分長度增加。 預(yù)防：妥善固定引流管，加強局部護(hù)理。 處理：發(fā)生堵塞時，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如不成功，在透視下再次送入導(dǎo)絲，疏通，必要時更換引流管。 護(hù)理：加強引流管護(hù)理，對引流物黏稠者增加沖洗次數(shù)，定時擠壓引流管，指導(dǎo)患者和家屬掌握引流管的自護(hù)方法，避免脫位,31,擠壓引流管的方法,32,引流管的脫落,33,4.支架再狹窄和移位,原因：腫瘤生長浸潤壓迫或超過支架邊緣導(dǎo)致再狹窄，膽管蠕動則可致支架移位。 預(yù)防及處理：應(yīng)用帶膜支架、PTCD后結(jié)合肝動脈化療藥物灌注和內(nèi)照射可延緩支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。支架移位一般可經(jīng)肝門排出無需特殊處理，可再導(dǎo)入一新支架,34,5.氣胸,原因：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔 處理：應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢；必要時可給予胸