日間手術麻醉PPT課件

1、1,日間手術的麻醉,2,日間手術【ambulatory（day）surgery,概念 英國小兒外科醫(yī)師Nichol最早提出: 選擇一定手術適應證的病人，在一個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術、術后短暫觀察、恢復和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜,3,日間手術【ambulatory（day）surgery,現(xiàn)代定義 國際日間手術學會( International AssocIation for Ambulatory Surgery，IAAS ) 定義(2003年)： 病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術,4,傳統(tǒng)手術包括以下三個部分： 術前檢查 + 手術 + 術

2、后觀察 放在門診 對各方面提出更高要求 盡量縮短,日間手術,5,理解誤區(qū),日間手術就是對傳統(tǒng)手術過程的簡單壓縮 答：日間手術是一種新的手術管理模式，著眼于整個手術流程的優(yōu)化，對手術的環(huán)境、技術、設備、麻醉等各方面提出了更高的要求。 所有的病種都可以放在日間 答：在現(xiàn)有的條件下，一些中小手術可以放在門診，大手術還需住院。 所有的患者都適合進入日間 答：進入日間之前，需要對患者進行詳細的評估，符合條件的才能進入日間。 日間手術就是門診手術 答：手術麻醉方面，門診手術一般采用的是局麻中操作簡單、風險小的表面麻醉、局部浸潤麻醉和區(qū)域阻滯，而日間手術則是采用神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉。手術技術方面，

3、門診手術范圍多局限在身體表面，使用簡單的手術器械，而日間手術的范圍則涉及關節(jié)、骨、神經(jīng)和體腔，且需要其他先進的輔助設備。術后恢復方面，日間手術后并無過多的特殊要求，而日間手術恢復期需要嚴格的控制和管理,6,日間手術開展的基礎條件,具有一定醫(yī)院資質(zhì)和設備條件 有專門的手術間 必要的麻醉監(jiān)護設施 具備術后恢復病床 有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作 需要專業(yè)溝通能力較強的護士做好術前護理、 術后護理及隨訪 保證24h急救體制,7,確定病種范圍,根據(jù)IAAS的規(guī)范，日間手術病種范圍包括： 擇期手術，病人于入院當天手術，并于24小時內(nèi)出院 需要使用全套的手術室設備或?qū)嵭腥砺樽?除外門診手術和內(nèi)

4、鏡檢查,8,病種范圍,普外科：膽結石、膽囊息肉(不開腹的膽囊疾病)、疝氣、各部位的小腫物、痔瘡、單純性闌尾炎、各種腔鏡手術。 內(nèi)鏡：所有上下消化道內(nèi)鏡、ERCP。 泌尿外：腎結石、輸尿管結石、膀胱結石、前列腺MT、膀胱MT、膀胱鏡、腎囊腫（去頂減壓）、鞘膜積液、包皮環(huán)切、不育癥（男）。 胸外科：縱膈淋巴結腫物（縱膈鏡淋巴結活檢）、氣胸、肺結節(jié)（胸腔鏡）。 骨科：關節(jié)腫物、雙側(cè)腕管、肘管綜合征、骨折。 整形科：隆胸術、腋臭、外傷清創(chuàng)縫合、隆鼻、吸脂。 婦科：宮頸畸形、刮宮。 腦外：頭皮腫物。 甲狀腺科：甲狀腺腫物、頸部腫塊,9,病人的選擇,1 ASA，神志清楚病人 2 年齡70歲 3 手術時間2

5、小時 4 不進胸、腹、顱腔等的手術，腔鏡手術 除外 5 門診腔鏡手術或檢查,10,病人的選擇,對于并存疾病穩(wěn)定在3個月以上，在密切監(jiān)測下的ASA級病人，也在考慮之列 病人術后不能獨居，需有成人陪同,11,以下情況不能作為考慮對象： 術后居住環(huán)境差 伴不穩(wěn)定型癲癇、嚴重精神病患者或依從性低的患者等,病人的篩選,12,術前準備,日間手術病人雖然一般狀況較好，手術時間短，風險小，術后并發(fā)癥小，但是仍然不能麻痹大意 充分的術前準備可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,13,既往慢性病的控制,高血壓： 高血壓需控制在正常高值水（130139/8589mmHg） 糖尿?。?術前3天左右監(jiān)測三餐及空腹血糖，控制空腹血糖

6、在8.9mmol/L以下，無酮癥和酸中毒 冠心?。?根據(jù)具體情況服藥，維持心率在70次左右，并控制早搏，盡可能改善心功能,14,術前檢查,常規(guī)術前檢查包括 （1）血常規(guī) （2）出凝血時間 （3）肝腎功、電解質(zhì) （4）胸部X攝片 （5）心電圖 各項術前檢查應在術前13天門診完成 伴呼吸功能障礙者，還需作血氣分析或肺功能檢查 術前使用阿司匹林、潘生丁、華法林等，需停藥7天以上,15,識別應暫緩日間手術的情況,術前檢查異常： （1）Hb70g/L； （2）PLT100109； （3）凝血時間PT延長3秒，APTT延長8秒以上或纖維蛋白原2g/L； （4）血鉀3mmol/L； （5）血鈉130mmol

7、/L,16,暫緩日間手術的情況,不明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的心肌缺血或心律失常:如心動過緩130次/分，度以上房室傳導阻滯等 36個月內(nèi)心肌梗死者 高血壓患者血壓控制不穩(wěn)定(收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg） 急性上呼吸道感染未愈者 手術區(qū)有化膿性感染病灶,17,術前注意事項,術前檢查無手術禁忌癥者再提前一天電話確認手術時間、地方，并交代注意事項 手術當日早晨不能進飲、食 控制血壓血糖等慢性病的藥物按平常正規(guī)服藥 術前保持愉快的心情等待手術,18,全身麻醉,原則：誘導和蘇醒迅速、平穩(wěn)。 藥物選擇 吸入麻醉藥七氟烷、異氟烷 麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、瑞芬太尼 靜脈麻醉藥異丙酚、依托咪酯、氯胺 酮

8、、咪唑安定 肌松藥氯化琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨,19,局部麻醉,原則： 最低有效濃度：局麻藥濃度只要能滿足 手術需要 最短有效時間：局麻藥作用時間能滿足手術需要 藥物選擇 利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因,20,椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉？ 患者能行走回家,21,監(jiān)護下麻醉看護（MAC,原則：維持病人在一定的鎮(zhèn)靜程度，維護循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定。 藥物選擇 芬太尼、異丙酚、氯胺酮、瑞芬太尼、咪噠唑侖,22,術后鎮(zhèn)痛原則,最低有效濃度/劑量原則 為減輕患者術后疼痛，使用最低濃度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥或局麻藥進行鎮(zhèn)痛。 藥物選擇 芬太尼貼片（多瑞吉） 氟比洛芬酯 曲馬多,23,麻醉或術后惡心、嘔吐的

9、防治,無明顯禁忌證，術中使用地塞米松； 使用司瓊類抗吐藥； 盡量避免使用阿片類藥物,24,患者可出院的評估標準,生命體征：各項指標平穩(wěn) 無需要處理的術后并發(fā)癥：如惡心、嘔吐，腹痛腹脹、切口劇烈疼痛等 飲水進食后無不適 自行排尿通暢 病人需定向準確，能自理 下地行走時無不適，能避讓 病人需有責任能力的成人護送，并在家照料,25,經(jīng)選擇后開展的日間手術是非常安全的 死亡率： 手術死亡率很低，約1/66500 并發(fā)癥： 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率( 如心肌梗死) 為1/1455 感染率： 感染并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于住院病人,日間手術的安全性,26,國外日間手術現(xiàn)狀,27,國內(nèi)日間手術現(xiàn)狀,28,日間手術的優(yōu)點

10、,一、有益于病人 縮短住院時間和治療時間 降低治療費用，減輕患者家屬經(jīng)濟負擔 減少院內(nèi)感染的幾率 方便家屬照顧，節(jié)約了家屬來往的住宿和車旅費用 利于術后休息和恢復 減輕由于長期住院,環(huán)境變化引起的精神負擔,29,日間手術的優(yōu)點,二、有益于醫(yī)院 提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率 充分利用有限的衛(wèi)生資源：如護理人員、醫(yī)療設備等 降低院內(nèi)感染率 提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益,30,日間手術的優(yōu)點,三、有益于社會 相同時間內(nèi)使更多的病人及時得到治療 病人滿意度提高、社會和諧 減少醫(yī)療保險機構保險給付，減輕了社會經(jīng)濟負擔,31,日間手術的優(yōu)點,四、有益于國家 減輕國家的經(jīng)濟負擔 減緩來自醫(yī)療保險部門對政府的壓力,

11、32,日間手術的不完善之處,部分醫(yī)院硬件、軟件建設不完善，比如缺少設備、病房、家屬等待區(qū)等 部分醫(yī)院的預約制度不完善 術后隨訪制度不健全，病人術后疼痛、惡心嘔吐等問題得不到及時處理，醫(yī)療風險加大 門診檢查不報銷或報銷范圍?。ㄋ拇ㄈA西醫(yī)院） 術中使用的麻醉劑很多在醫(yī)保目錄之外 病種范圍沒有硬性規(guī)定 科主任擔心日間手術影響本科室任務量 激勵政策和獎勵措施不明確（經(jīng)濟杠桿引導,33,日間手術流程,專科門診確診,術前檢查,正常,?？圃u估 術前準備,正常,異常,異常,對患者家屬作手術程序 宣教及術后護理指導,專科治療,再檢查或 ?？浦委?手術,術后觀察,正常,異常,再觀察或治療,回家及隨訪 必要時口服藥物對癥,34,由于日間手術在院時間短，特別強調(diào)術前檢查在門診進行和術前術后的評估以及術后隨訪支持的重要性。因此特別需要做好以下三個方面： 門診檢查綠色通道。各醫(yī)技科室對日間手術的患者開綠色通道，隨到隨查，優(yōu)先出結果。 一站式服務。在服務大廳設立護士接待、預約登記、醫(yī)生工作站、隨訪處等，所有手續(xù)一站式服務，使患者免受勞頓之苦。 出院后的電話隨訪,35,如何保障日間手術的醫(yī)療安全,對醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士提出更高的要求，一般要求中級或中級以上 嚴格執(zhí)行對病人的篩選標準 做好術前的檢查和評估工作 制定嚴格的出院評估制度及嚴密的隨訪計劃 建立完整的應急預案 每個病種制定單獨的臨床路徑(可參