《事故歸因理論》ppt課件

1、事故歸因理論,機(jī)械工程學(xué)院 王長建,2、事故歸因理論,2.1事故歸因理論概述,事故歸因理論是人們認(rèn)識事故整個過程以及進(jìn)行事故預(yù)防工作的重要理論依據(jù)。歸納起來，主要經(jīng)歷了三個歷史時期。 單一因素歸因理論 英國的格林伍德（M. Greenwood）和伍茲 ：事故頻發(fā)傾向 海因里希的工業(yè)安全理論 人物合一歸因理論 軌跡交叉論 能量意外釋放論 管理失誤論 系統(tǒng)歸因理論 所謂系統(tǒng)安全思想，是指在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識系統(tǒng)中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度,2.2單一因素歸因理論,2.2.1事故頻發(fā)傾向論(Accid

2、ent Proneness) 所謂事故頻發(fā)傾向，是指個別容易發(fā)生事故的穩(wěn)定的個人的內(nèi)在傾向。 根據(jù)這種理論，工廠中少數(shù)工人具有事故頻發(fā)傾向，是事故頻發(fā)的主要原因。他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因,根據(jù)事故發(fā)生次數(shù)是否符合非均等分布，可以判斷企業(yè)中是否存在事故頻發(fā)傾向者,式中 C發(fā)生事故的人數(shù)； r發(fā)生事故的次數(shù)，r=Cm； m每人平均的事故次數(shù),2.2.1事故頻發(fā)傾向論,事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征,感情沖動，容易興奮； 脾氣暴躁； 厭倦工作、沒有耐心； 慌慌張張、不沉著； 動作生硬而工作效率低； 喜怒無常、感情多變； 理解能力低，判斷和思考能力差； 極度喜悅和悲傷； 缺乏自制力； 處

3、理問題輕率、冒失； 運(yùn)動神經(jīng)遲鈍，動作不靈活,2.2.2事故遭遇傾向論,大部分工人不發(fā)生事故，少數(shù)工人只發(fā)生一次，只有極少數(shù)工人發(fā)生兩次以上事故。大量的事故統(tǒng)計資料是服從泊松分布的。例如，D. L.Morh (莫爾)等研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時間內(nèi)傷害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒有超出泊松分布范圍的結(jié)論。 許多人發(fā)生事故是由于他們行為的某種瞬時特征引起的。 許多研究表明，把事故發(fā)生次數(shù)多的工人調(diào)離后，企業(yè)的事故發(fā)生率并沒有降低。例如，Waller（韋勒）對司機(jī)的調(diào)查，Berncki（伯納基）對鐵路調(diào)車員的調(diào)查，都證實調(diào)離或解雇發(fā)生事故多的工人，并沒有減少傷亡事故發(fā)生率,2.2.3

4、海因里希因果連鎖理論,不安全行為,2.2.4 小結(jié),海因里希因果連鎖論主要從變化發(fā)展的觀點來認(rèn)識事故演化的過程并分析事故的原因； 事故頻發(fā)傾向論主要從人的不安全行為角度來認(rèn)識事故而把事故歸因于人； 事故遭遇傾向論主要從物的不安全狀態(tài)角度來認(rèn)識事故而把事故發(fā)生歸因于物。 三種理論都從不同側(cè)面反映了事故發(fā)生發(fā)展的不同本質(zhì)特征，應(yīng)當(dāng)同時綜合三種理論來全面的看待事故,2.3 人物合一歸因理論,2.3.1軌跡交叉論 在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運(yùn)動軌跡與物的因素運(yùn)動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時空，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時空或者說人的不安全

5、行為與物的不安全狀態(tài)相遇時，將在此時空點發(fā)生事故,2.3 人物合一歸因理論,2.3.1.1軌跡交叉理論作用原理 軌跡交叉理論將事故的發(fā)生發(fā)展過程描述為：基本原因間接原因直接原因事故傷害。從事故發(fā)展運(yùn)動的角度，這樣的過程被形容為事故歸因因素導(dǎo)致事故的運(yùn)動軌跡，具體包括人的因素運(yùn)動軌跡和物的因素運(yùn)動軌跡,傷害事故是許多相互聯(lián)系的事件順序發(fā)展的結(jié)果,軌 跡 交 叉 論,軌跡交叉事故模型圖,軌跡交叉論,2.3 人物合一歸因理論,2.3.1.1軌跡交叉理論作用原理 （1）人的因素運(yùn)動軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環(huán)境、行為幾個方面： A、生理遺傳、先天身心缺陷； B、社會環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；

6、C、后天的心理缺陷； D、視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異； E、人的不安全行為。 （2）物的因素運(yùn)動軌跡。在物的因素運(yùn)動軌跡中，在生產(chǎn)過程各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)： A、設(shè)計、制造缺陷，如利用有缺陷的或不合要求的材料，設(shè)計計算錯誤或結(jié)構(gòu)不合理，錯誤的加工方法或操作失誤等 B、工藝流程上的缺陷； C、使用、維修保養(yǎng)過程中潛在的或顯現(xiàn)的故障、毛病。機(jī)械設(shè)備等隨著使用時間的延長，由于磨損、老化、腐蝕等原因容易發(fā)生故障；超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、維修保養(yǎng)不良等都會導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)。 D、使用上的缺陷； E、作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷,2.3.2 能量意外釋放論,1961年，吉布森(Gibson)提出了解釋事

7、故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。他認(rèn)為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因,能量類型與傷害,能量意外釋放的防范對策,用安全的能源代替不安全的能源。 限制能量。 防止能量蓄積。 控制能量釋放。 延緩釋放能量。 開辟釋放能量的渠道。 設(shè)置屏蔽設(shè)施。 在人、物與能源之間設(shè)置屏障，在時間或空間上把能量與人隔離 提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 改變工藝流程。 修復(fù)或急救。 信息形式的屏蔽,2.3.3能量觀點的事故因果連鎖,美國礦山局的札別塔基斯（Michael Zabetakis,2.3.4現(xiàn)代因果連鎖理論（管理失誤論,博德（Frank Bird,工作條件,博德的事故因果連鎖理論主

8、要觀點,1、控制不足管理 由于各種原因，完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來預(yù)防事故既不經(jīng)濟(jì)，也不現(xiàn)實。只有通過提高安全管理工作水平，經(jīng)過較長時間的努力，才能防止事故的發(fā)生。管理者必須認(rèn)識到只要生產(chǎn)沒有實現(xiàn)高度安全化，就有發(fā)生事故及傷害的可能性，因而他們的安全活動中必須包含有針對事故因果連鎖中所有要因的控制對策,博德的事故因果連鎖理論主要觀點,2、 基本原因起源論 個人原因包括：缺乏知識或技能、動機(jī)不正確、身體上或精神上的問題等； 工作方面的原因包括：操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽，通風(fēng)、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、

9、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體等）等環(huán)境因素,博德的事故因果連鎖理論主要觀點,3、直接原因征兆 不安全行為和不安全狀態(tài)是事故的直接原因，這一直是最重要的，必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象,博德的事故因果連鎖理論主要觀點,4、事故接觸 從實用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡、財產(chǎn)損失的不希望的事件。但是，越來越多的學(xué)者從能量的觀點把事故看做是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸或人體與妨礙正常生活活動的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施，防止能量釋放，通過訓(xùn)練、提高工人識別

10、危險的能力，佩戴個人保護(hù)用品等來實現(xiàn),博德的事故因果連鎖理論主要觀點,5、受傷、損壞損失 博德模型中的傷害包括了工傷、職業(yè)病以及對人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統(tǒng)稱為損失。 在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试斐傻膿p失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設(shè)備進(jìn)行搶修以及平日對人員進(jìn)行應(yīng)急訓(xùn)練等,2.3.5 亞當(dāng)斯的因果連鎖理論,亞當(dāng)斯把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)稱作現(xiàn)場失誤。 該理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場失誤是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及安全工作人員的管理失誤造成的。管理人員

11、在管理工作中的差錯或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人決策錯誤或沒有做出決策等失誤對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響,2.3.5 亞當(dāng)斯的因果連鎖理論,管理失誤反映企業(yè)管理系統(tǒng)中的問題，它涉及到管理體制： 如何有組織地進(jìn)行管理工作，確定怎樣的管理目標(biāo)， 如何計劃、實現(xiàn)確定的目標(biāo)等方面的問題。 管理體制反映作為決策中心的領(lǐng)導(dǎo)人的信念、目標(biāo)及規(guī)范，決定著各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準(zhǔn)及指導(dǎo)方針等重大問題,2.3.6 基于人體信息處理的人失誤事故模型,人失誤會導(dǎo)致事故，而人失誤的發(fā)生是由于人對外界刺激（信息）的反應(yīng)失誤造成的。 （1）威格里斯沃思模型 在生產(chǎn)操作過程中，各種各樣的信息不斷地作用于操作者

12、的感官，給操作者以“刺激”。若操作者能對刺激作出正確的響應(yīng)，事故就不會發(fā)生；反之，如果錯誤或不恰當(dāng)?shù)仨憫?yīng)了一個刺激（人失誤），就有可能出現(xiàn)危險,基于人體信息處理的人失誤事故模型,威格里斯沃思事故模型,2.3.7 瑟利模型,把事故的發(fā)生過程分為危險出現(xiàn)和危險釋放兩個階段，這兩個階段各自包括一組類似人的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識和行為響應(yīng)過程。在危險出現(xiàn)階段，如果人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會使操作者直接面臨危險。 適用于描述危險局面出現(xiàn)得較慢，如不及時改正則有可能發(fā)生事故的情況。對于描述發(fā)展迅速的事故，也有一定的參考價值,基 于 人

13、體 信 息 處 理 的 人 失 誤 事 故 模 型,瑟 利 模 型,2.3.8 勞倫斯模型,針對金礦企業(yè)以人失誤為主因的事故模型，對一般礦山企業(yè)和其他企業(yè)中比較復(fù)雜的事故情況也普遍適用。 勞倫斯模型適用于類似礦山生產(chǎn)的多人作業(yè)生產(chǎn)方式,勞 倫 斯 模 型,2.4系統(tǒng)歸因理論,在事故歸因理論方面，考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性,從而避免事故。 沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。 不可能根除一切危險源和危害，但可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性，寧可減少總的危險性而不是只徹底去消除幾種選定的危險。 由于人的認(rèn)識

14、能力有限，有時不能完全認(rèn)識危險源和危險，即使認(rèn)識了現(xiàn)有的危險源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會產(chǎn)生新的危險源。由于受技術(shù)、資金、勞動力等因素的限制，對于認(rèn)識了的危險源也不可能完全根除,2.4.1 危險源系統(tǒng)論,在系統(tǒng)安全研究中，認(rèn)為危險源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險源。 危險源：Hazard，a source of danger,即危險的根源的意思。哈默(Willie Hammer）定義危險源為可能導(dǎo)致人員傷害或財物損失事故的，潛在的不安全因素,2.4.1.1 兩類危險源,1）第一類危險源 把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量

15、或危險物質(zhì)稱作第一類危險源。 產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備； 使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所； 能量載體； 一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等； 一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等； 危險物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等； 生產(chǎn)、加工、儲存危險物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所； 人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體,2.4.1.1 兩類危險源,2）第二類危險源 在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險源。導(dǎo)致約束、限制能量措施失

16、效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險源。 從系統(tǒng)安全的觀點來考察，使能量或危險物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因因素，即第二類危險源，包括人、物、環(huán)境三個方面的問題,2.4.1.2 危險源與事故,2.4.1.3 危險源與事故隱患,發(fā)展 危險源 事故隱患 消除 （危險源事故隱患,2.4.2 危險源辨識、控制與評價,2.4.2.1危險源辨識 危險源辨識（Hazard Identification）是發(fā)現(xiàn)、識別系統(tǒng)中危險源的工作,常用的系統(tǒng)安全分析方法有： 預(yù)先危害分析（PHA） 事故后果分析 故障類型和影響分析（FMEA） 危險性和可操作性研究(HAZOP ) 事件樹分析（ETA） 故障樹分析

17、（FTA） 管理疏忽和危險樹（MORT,2.4.2 危險源辨識、控制與評價,2.4.2.2 危險性評價 危險性評價（Risk Assessment）是評價危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的危險程度的工作,評價第一類危險源的危險性時，主要考察以下幾方面情況： ： 能量或危險物質(zhì)的量 能量或危險物質(zhì)意外釋放的強(qiáng)度 能量的種類和危險物質(zhì)的危險性質(zhì) 意外釋放的能量或危險物質(zhì)的影響范圍,2.4.2 危險源辨識、控制與評價,2.4.2.2 危險性評價,評價危險源控制情況，可以從以下幾個方面來考慮： 防止人失誤的能力 對失誤后果的控制能力 防止故障傳遞能力 失誤或故障導(dǎo)致事故的難易 承受能量釋放的能力

18、 防止能量蓄積的能力,2.5 事故歸因辯證法,2.5.1事故歸因系統(tǒng)觀 2.5.1.1系統(tǒng)安全理論的提出 20世紀(jì)50年代到60年代，美國在研制洲際導(dǎo)彈的過程中，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運(yùn)而生。 所謂系統(tǒng)安全（System Safety），是在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理，識別危險源并使其危險性減至最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度,2.5.1事故歸因系統(tǒng)觀 2.5.1.2系統(tǒng)安全理論的主要觀點 1）開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性,從而避免事故。 2）沒有任何一種事物是絕對安全的，潛在的危險源造成傷害或損失的機(jī)會，可以用概率來衡量。 3）不可能根除一切危險源和危害，寧可減少總的危險性而不是只徹底去消除幾種選定的危險。 4）由于受技術(shù)、資金、勞動力等因素的限制，不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險,2.5.2 事故歸因變化發(fā)展觀 2.5.2.1變化失誤分析 約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，把變化的觀點引進(jìn)到安全管理中，任何事物都在變化之中，管理者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化。如果不能及時地適應(yīng)這些變化，則將發(fā)生管理失誤