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四川省教師資格申請人員體格檢查表資料僅供參考四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名性別出生婚否（相年月文化民族聯(lián)系電話程度片）籍 貫現(xiàn) 住 址近期 2免冠彩照過去病史：1. 你是否患過下列疾?。夯歼^ 沒有患過1.1肝炎、肺結(jié)核、其它傳染病1.2 精神神經(jīng)疾病 1.3心臟血管疾病 1.4消化系統(tǒng)疾病 1.5腎炎、其它泌尿系統(tǒng)疾病 1.6 貧血及血液系統(tǒng)疾病 1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病 1.8 惡性腫瘤 1.9其它慢性病 2. 請詳細(xì)寫出所患疾病的病名及當(dāng)前情況3. 你是否有口吃、聽力或其它生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤。簽名年月日資料僅供參考1. 以上內(nèi)容由受檢者如實填寫。2. 填表請用藍(lán)或黑色鋼筆，字跡清楚。3. 過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復(fù)印件。查體部分：資料僅供參考一、內(nèi)科血壓：mmHg心率：次/分營養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)及精神其它醫(yī)師簽名二、外科身高：公分體重：資料僅供參考公斤淺表淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)平趾足皮膚頸部外生殖器其它醫(yī)師簽名：

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