Cockett綜合癥的診斷與治療

1、All rights reserved by Dr. Gaoyong,下肢靜脈曲張與Cockett綜合癥,All rights reserved by Dr. Gaoyong,下肢靜脈曲張病人的護理,All rights reserved by Dr. Gaoyong,定義】 下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流障礙而引起的以靜脈擴張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍,All rights reserved by Dr. Gaoyong,解剖和生理,下肢靜脈系統(tǒng)： 1、淺靜脈大隱靜脈、小隱靜脈 2、深靜脈 3、交通靜脈 4、肌靜脈,All rights reserved by

2、 Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,靜脈瓣膜： 使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,大隱靜脈曲張的病因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,重體力勞動,懷孕,遺傳因素,長期站立,慢性便秘,肥胖,慢性咳嗽,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因分類,原發(fā)性靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全 繼發(fā)性靜脈阻塞性疾病：深靜脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、

3、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),1、小腿酸脹、疼痛、水腫； 2、曲張靜脈擴張扭曲成團，血栓性靜脈炎,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛 4、靜脈破裂致失血性休克，嚴重影響病人的生活質(zhì)量,All rights reserved by Dr. Gaoyong,體檢,1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗) 患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，大腿根部扎橡皮止血帶，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，

4、觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：當松解止血帶時，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全， 大隱靜脈瓣膜功能正常,All rights reserved by Dr. Gaoyong,輔助檢查 1.大隱靜脈瓣膜試驗,All rights reserved by Dr. Gaoyong,2、交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗) 除止血帶扎于小腿上端外，試驗方法與上述試驗

5、相同，結(jié)果及意義相似,All rights reserved by Dr. Gaoyong,3、深靜脈通暢試驗(Perthes試驗) 患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)1020次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞,All rights reserved by Dr. Gaoyong,3.深靜脈通暢試驗,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett綜合征

6、,髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockett syndrome 或 May-Thurner syndrome。1957年、1965年分別由May、Thurner 和Cockett 首先闡述,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett綜合征的定義,髂靜脈受壓綜合癥并非罕見，這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。下腔靜脈位于腹主動脈右側(cè)，腹主動脈分出的右側(cè)髂總動脈在左側(cè)髂總靜脈前方跨越。在匯入腔靜脈前，左髂靜脈由于受前方髂動脈和后方骶骨岬的夾擊而受壓，使下肢靜脈血回流受阻，引起肢體水腫，淺靜脈曲張，下肢軟組織淤血性營養(yǎng)障礙，甚至下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群，稱

7、之為髂靜脈受壓綜合癥,All rights reserved by Dr. Gaoyong,發(fā)展過程,認識此征已經(jīng)歷了近一個世紀的漫長歷史。 自從1980年Kistner在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個新的疾病以后，與單純性大、小隱靜脈曲張和深靜脈血栓形成后遺癥三者，就構(gòu)成了慢性下肢靜脈病的新概念，從而推動了靜脈外科的發(fā)展。但Cockett綜合征及在上述三種疾病發(fā)病中的重要作用，還未受到廣泛的重視,All rights reserved by Dr. Gaoyong,1908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.3% 1943年Eric

8、h等也在尸檢中見到了同樣的異常 1965年Cockett和Thomas報告2例病人，首次命名為髂靜脈壓迫綜合征病名，并對其機制和臨床表現(xiàn)作了論述 在我國，從1982年開始連續(xù)有左髂靜脈受壓和腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的解剖學研究，及文獻綜述、靜脈造影診斷和臨床治療經(jīng)驗報告,All rights reserved by Dr. Gaoyong,病因,一）解剖學因素 (二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu) （三）盆腔其它原因,All rights reserved by Dr. Gaoyong,一）解剖學因素,Cockett等報告左髂總靜脈受壓率為80% 徐驚伯等在67例Cockett征靜脈造影中，發(fā)現(xiàn)此型病人為72.0%，

9、28.0%的病人是其它類型壓迫征 左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成Cockett征發(fā)生的原因，只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成，從而導致管腔狹窄或阻塞后，才是Cockett征發(fā)生的關(guān)鍵,All rights reserved by Dr. Gaoyong,統(tǒng)計國外近1500例的尸檢資料，左髂總靜脈受壓粘連率為20.5,All rights reserved by Dr. Gaoyong,二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu),1854年，Lulnct首先報告并命名為“髂總靜脈襞” Jacgues等分型的檢出率是： 1. 中央刺型（Centralspurs） 多呈三角形，尖端向下，貼壁相連，面積

10、5mm左右。Jacgues等檢出率為43.8%。付家玨等報告為75%，而40例胎兒則高達100%。如此差異，可能與生后退化所致。 2. 橋型(Bridges) 兩學者檢出率為16.616.9%。1例15mm長橋形雙管道，使管腔減小50%。 3. 粘著型(Adhesion) 使前后壁粘連，長度10mm左右，檢出率分別為21.5%和8.3%。 4. 帶型(Bands) 將靜脈前后連在一起長15mm左右，檢出率分別為2.3%和8.3,All rights reserved by Dr. Gaoyong,關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋： 1. 先天性 有些學者認為粘連結(jié)構(gòu)是胚胎發(fā)育異常所致。 2.

11、 后天性 腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)在左髂靜脈內(nèi)，且已隨年齡在增多,All rights reserved by Dr. Gaoyong,三）盆腔其它原因,由盆腔占位病而引起者屢有報告。例如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘液囊腫瘤、脂肪增多癥，以及外傷性血腫、乙狀結(jié)腸憩室引起的腰大肌膿腫、膀胱尿潴留和髂靜脈平滑肌瘤等。有一些盆腔手術(shù)和炎癥后形成的疤痕性索條，也有引發(fā)Cockett型征的可能,All rights reserved by Dr. Gaoyong,趙軍等報導35個肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中， 由此可見嚴重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認為靜脈狹窄近50.5%時，其形

12、成率將大為增加,All rights reserved by Dr. Gaoyong,局部解剖,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征和一般檢查，很難與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和下肢靜脈曲張等相鑒別。加上認識不足，可想而知，誤診率一定是很高的。 Cockett綜合征有下肢靜脈曲張率高達66.782.0%，施行靜脈剝脫術(shù)者16.4%和35.7%。此外還有下肢腫脹、瘀滯性皮炎和潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)。如不作靜脈造影，就很難從臨床上作出Cockett綜合征的診斷,All rights rese

13、rved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,有學者將Cockett 綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型： 1、無癥狀型 2、水腫型 3、髂股靜脈血栓形成型 4、精索靜脈曲張型,All rights reserved by Dr. Gaoyong,臨床表現(xiàn),Cockett 綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍,甚至深靜脈血栓形成,All rights reserved by Dr. Gaoyong,血管造影是診斷Cockett 綜合征的金標準。 對于左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍患者均行深靜脈順行造影，若左髂總靜脈顯示不清則改

14、行股靜脈插管造影。 MRV髂靜脈成像的應(yīng)用,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 綜合征順行及插管造影見髂靜脈改變?nèi)缦? (1) 髂總靜脈增寬,最寬處平均可達33 mm ,遠端漸細。 (2) 受壓段變細或充盈缺損, 最窄處平均4.2 mm ,充盈缺損為塊狀、點狀或條狀。可伴遠端靜脈明顯擴張。 (3)髂總靜脈受壓段閉塞，閉塞段長度1357 mm , (4) 側(cè)支形成，其中左髂內(nèi)至骶前靜脈常見。 (5) 受壓段遠端造影劑排空延遲,側(cè)支的排空延遲更明顯,All rights reserved by Dr. Gaoyong,深靜脈造影是最準確的診斷方法,

15、All rights reserved by Dr. Gaoyong,靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全,下肢深靜脈血栓后遺癥,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 綜合征,All rights reserved by Dr. Gaoyong,大隱靜脈曲張曲張的治療護理,All rights reserved by Dr. Gaoyong,處理原則： 1、非手術(shù)治療只能改善癥狀。適用于(1)病變較輕,癥狀較輕；（2）癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)。 2、手術(shù)治療適用于深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法,All rights rese

16、rved by Dr. Gaoyong,傳統(tǒng)手術(shù)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù),All rights reserved by Dr. Gaoyong,適應(yīng)證,1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復發(fā)性潰瘍 2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者 3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者,All rights reserved by Dr. Gaoyong,禁忌證,1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者 2.深靜脈有阻塞者 3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手術(shù)后護理,1.

17、術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊度,彈性繃帶一般需維持2周方可拆除。2. 觀察有無切口或皮下滲血，繃帶如有松脫應(yīng)重新包扎。3.臥床時抬高下肢30度，以利靜脈回流，同時做足背伸屈運動。4.早期離床活動：術(shù)后24-48h鼓勵病人下床活動，促進下肢靜脈回流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,健康教育 鼓勵病人穿彈力襪；告訴病人平時應(yīng)保持良好坐姿，避免久站、雙膝交叉過久，休息時抬高患肢； 不要用過緊腰帶、穿過緊衣物進行適當體育鍛煉避免肥胖等因素,All rights reserved by Dr. Gaoyong,Cockett 綜合征治療適應(yīng)證,關(guān)于左髂靜脈

18、病變外科治療適應(yīng)證,目前尚無定論。認為,病情較為嚴重者應(yīng)手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn),髂靜脈狹窄 50 %時,靜脈血栓的發(fā)生率大大增加。左髂靜脈病變是左下肢靜脈曲張或腫脹和急性左下肢深靜脈血栓形成的重要原因,應(yīng)盡早處理。介入治療或外科手術(shù)治療能取得良好的效果,All rights reserved by Dr. Gaoyong,治療方法,非手術(shù)治療 介入治療 進腹行髂靜脈松解、右髂動脈后置吻合 髂靜脈病變段切除、人工血管原位移植同時或二期手術(shù)處理曲張大隱靜脈及股靜脈瓣膜 左髂靜脈-下腔靜脈搭橋 左股靜脈-右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,介入治療,介入

19、治療采用髂靜脈病變擴張、內(nèi)置支架術(shù),選用擴張球囊的直徑1216 mm ,支架選用進口1416 mm 網(wǎng)狀或國產(chǎn)20 mm Z 型自膨式支架,這些較國外常規(guī)使用的球囊、支架均大些 ,但未發(fā)生擴張或支架置入后血管破裂出血,All rights reserved by Dr. Gaoyong,介入治療：單純PTA,造影顯示受壓段變細，伴遠端靜脈明顯擴張及側(cè)枝形成,All rights reserved by Dr. Gaoyong,側(cè)位片可見狹窄之處,All rights reserved by Dr. Gaoyong,球囊擴張狹窄之處,All rights reserved by Dr. Gaoy

20、ong,狹窄之處完全擴張,All rights reserved by Dr. Gaoyong,置入國產(chǎn)20 mm Z 型自膨式支架,All rights reserved by Dr. Gaoyong,再次造影血管通暢,All rights reserved by Dr. Gaoyong,支架安放到位擴張良好,All rights reserved by Dr. Gaoyong,再次造影側(cè)位顯影血管通暢,All rights reserved by Dr. Gaoyong,外科手術(shù),對于完全閉塞,介入處理又失敗者,可切除閉塞的血管,用帶外支持環(huán)的人工血管原位移植,并加做左股動靜脈瘺,2 個月

21、后結(jié)扎,以加速血流防止近期復發(fā)。動脈后置吻合,操作簡單,對髂靜脈的影響小,遠期通暢率高。 進腹行髂靜脈松解、右髂動脈后置吻合 髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù) 左髂靜脈-下腔靜脈搭橋 左股靜脈-右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手術(shù)治療,左髂靜脈-下腔靜脈搭橋,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. Gaoyong,人工血管與左髂總靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,All rights reserved by Dr. G

22、aoyong,人工血管與下腔靜脈吻合,All rights reserved by Dr. Gaoyong,術(shù)后一周左小腿潰瘍基本愈合左右小腿周徑基本一致,All rights reserved by Dr. Gaoyong,手術(shù)治療,左股靜脈-右股靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）（此術(shù)式亦用于血栓后綜合癥） 此術(shù)式不進腹腔，創(chuàng)傷相對較小 可同時加做臨時性動靜脈瘺待2月后結(jié)扎，可提高遠期通常率,All rights reserved by Dr. Gaoyong,左股靜脈-右股靜脈人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù),All rights reserved by Dr. Gaoyong,人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù),All rights reserved by Dr. Gaoyong