醫(yī)院門診下疼痛藥學(xué)服務(wù)的研究

1、醫(yī)院門診下疼痛藥學(xué)服務(wù)的研究摘要：目的：探討臨床藥師針對(duì)門診疼痛患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的工作模式及成效。方法：簡述兩種不同的疼痛患者門診藥學(xué)服務(wù)模式，并對(duì)藥師獨(dú)立的疼痛藥學(xué)門診患者的用藥教育效果進(jìn)行分析。選擇2017年1月至6月在我院疼痛藥學(xué)門診就診的患者198名填寫問卷，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行藥學(xué)照護(hù)和用藥教育，對(duì)比患者教育前后的問卷得分情況。結(jié)果：患者用藥教育前得分（3.18±1.98），用藥教育后得分是（12.56±2.24），結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.001）。結(jié)論：通過開設(shè)不同模式的藥學(xué)門診，臨床藥師在門診疼痛患者的診療中發(fā)揮了積極的作用，為其他?？扑帉W(xué)門診的開展提供了

2、新思路。關(guān)鍵詞：藥學(xué)門診； 疼痛； 藥學(xué)服務(wù)； 工作模式；Working mode and effect of pain clinic provided by clinical pharmacistsAbstract:OBJECTIVE To investigate the working mode and effect of pharmaceutical care provided by clinical pharmacists for outpatients with pain. METHODS Two different types of pharmaceutical care mode

3、s for outpatients with pain were described briefly and the effects of medication education provided independently by pharmacists at pain pharmacy clinics were analyzed. A total of 198 patients from our pain pharmacy clinics from January to June in 2017 were enrolled. The clinical pharmacists provide

4、d pharmaceutical care and medication education for patients during the therapy period. Patients were told to fill the questionnaire before and after medication education separately and the scores were compared. RESULTS The scores before （3.18 ± 1.98） and after medication education （12.56 &plu

5、smn; 2.24） were significantly different （P 0.001）。 CONCLUSION Clinical pharmacists have played an active role in the diagnosis and treatment of outpatients with pain through setting up mode-different pharmaceutical clinics for outpatients. Our experiences will provide a reference for development of

6、pharmacy clinics in other specialists.Keyword:pharmacy clinic for outpatients; pain; pharmaceutical care; working mode;隨著醫(yī)改不斷地深入，對(duì)充分發(fā)揮藥師作用和認(rèn)真履行藥師職責(zé)的呼聲日益高漲，藥師轉(zhuǎn)型，探索新的藥學(xué)服務(wù)模式勢(shì)在必行1.為更好地貫徹我國衛(wèi)生部對(duì)臨床藥師工作的規(guī)定，使臨床藥師融人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)并充分發(fā)揮藥師的作用，我院臨床藥師于2010年開始在疼痛科開展了一系列臨床藥師工作。通過探索，形成了疼痛藥師工作模式，并對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者藥物治療效果起到了一定的促進(jìn)作用2

7、,3.2011年起，我院將臨床藥師的藥學(xué)照護(hù)工作延伸至疼痛科門診，與疼痛科醫(yī)生開展聯(lián)合門診工作；2014年起，我院又開設(shè)了藥師獨(dú)立的疼痛?？扑帉W(xué)門診，進(jìn)一步為疼痛門診患者提供藥學(xué)服務(wù)。1、工作模式1.1疼痛聯(lián)合門診工作模式自2010年起，我院就開始了疼痛?？婆R床藥師工作模式的探索，通過一年的疼痛科病房工作的積累，臨床藥師對(duì)疼痛科常見病種用藥規(guī)范、診療指南均進(jìn)行了系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，并在疼痛科病房的藥學(xué)工作中，取得了良好的成效。2011年起，我院疼痛?？婆R床藥師工作延伸至疼痛科門診，工作時(shí)間為每周兩個(gè)半天（周一、周四上午），與疼痛科主任醫(yī)師開設(shè)聯(lián)合門診。目前聯(lián)合門診涵蓋的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容主要包括：疼痛評(píng)估、

8、鎮(zhèn)痛藥物用藥及健康教育、阿片類藥物劑量調(diào)整建議、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)等，具體工作流程見圖1.1.2藥學(xué)疼痛門診工作模式經(jīng)過了疼痛科聯(lián)合門診的工作積累，2014年，以我院正式批準(zhǔn)開設(shè)藥學(xué)門診為契機(jī)，我院臨床藥師獨(dú)立開設(shè)了臨床藥師的疼痛藥學(xué)門診。由于藥師處方權(quán)的限制，在疼痛藥學(xué)門診的重點(diǎn)工作在于患者教育與治療方案調(diào)整。首先，患者直接掛號(hào)，進(jìn)入藥學(xué)門診就診，藥師對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)問診，除疼痛評(píng)估以外，藥師還會(huì)重點(diǎn)了解患者的用藥史、不良反應(yīng)史、伴發(fā)疾病情況等，復(fù)診患者還會(huì)重點(diǎn)詢問用藥后的體驗(yàn)和疼痛改善情況。第二步，藥師根據(jù)問診情況對(duì)患者進(jìn)行全面的用藥教育，內(nèi)容包括藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、不良反

9、應(yīng)以及特殊人群（如孕婦 / 哺乳期患者以及老年患者）的用藥問題等。然后就患者對(duì)疼痛知識(shí)的了解情況，對(duì)患者進(jìn)行疼痛知識(shí)教育，對(duì)于老年患者或未成年患者，對(duì)其家屬進(jìn)行教育，具體教育內(nèi)容如下：（1）認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物在疼痛治療過程中的重要性；（2）介紹規(guī)范化疼痛治療方法，疼痛發(fā)生早期和按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物的重要性；（3）介紹無需忍痛的觀念；（4）認(rèn)識(shí)輔助鎮(zhèn)痛藥物的重要性；（5）鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理；（6）正確理解阿片類藥物的成癮性和耐受性；（7）使用鎮(zhèn)痛藥物過程中的疑問解答。第三，隨著在疼痛科工作的深入，對(duì)于各種疼痛，我們于癌性疼痛、慢性非癌性疼痛以及急性疼痛都形成了協(xié)議處方，藥師可以根據(jù)協(xié)議處

10、方調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用藥劑量，如果不涉及到增減藥物等需要重新開具處方問題，藥師可以根據(jù)協(xié)議處方和患者的疼痛情況進(jìn)行藥物劑量調(diào)整。最后，藥師根據(jù)患者情況確定隨訪計(jì)劃或轉(zhuǎn)診計(jì)劃（有些設(shè)計(jì)診斷不明或現(xiàn)有藥物與鎮(zhèn)痛藥物有藥物相互作用的情況，需要轉(zhuǎn)診相關(guān)科室進(jìn)行處方調(diào)整），并根據(jù)患者意愿，留下患者的聯(lián)系方式，對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪工作。1.3兩種不同工作模式的特點(diǎn)兩種不同的模式有各自的特點(diǎn)：（1）病種不同：我們對(duì)比了2017年01月至2017年06月兩個(gè)模式下服務(wù)的患者構(gòu)成（圖2,3），對(duì)比發(fā)現(xiàn)聯(lián)合門診中的患者以疼痛科收治的特色病種為主，如頸椎病，腰椎間盤突出癥，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛等，而獨(dú)立的藥學(xué)門診

11、患者病種更為復(fù)雜，除了疼痛科收治的常見病種之外，還包括一些有疼痛癥狀的疾病，如頭疼、痛經(jīng)、骨性關(guān)節(jié)炎等。（2）患者基本情況不同：聯(lián)合門診中的患者以中老年人居多，涉及治療藥物較單一，而獨(dú)立的藥學(xué)門診中除了中老年人，還有很多哺乳期、孕期患者、合并多種疾病患者、用藥超過5種的患者。（3）藥學(xué)服務(wù)時(shí)長不同：由于聯(lián)合門診需要配合醫(yī)生的診療節(jié)奏，每個(gè)患者接診的時(shí)間有限，而獨(dú)立藥學(xué)門診可以由藥師主導(dǎo)，可以根據(jù)患者的不同情況給予更細(xì)致更有針對(duì)性的指導(dǎo)。兩種模式各有不同，但是可以起到相互補(bǔ)充的作用，如在聯(lián)合門診遇到用藥復(fù)雜的患者，由于時(shí)間限制，不能給予更為詳細(xì)的藥學(xué)服務(wù)，可以讓其轉(zhuǎn)診至藥學(xué)門診，如果藥學(xué)門診遇到

12、疼痛診斷不明的患者，也可以轉(zhuǎn)診至聯(lián)合門診就診。兩種模式都需要疼痛?？婆R床藥師扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，掌握各種疼痛相關(guān)疾病的藥物治療原則和不同鎮(zhèn)痛藥物的用藥特點(diǎn)。2、工作成效為了更好地積累工作經(jīng)驗(yàn)，了解患者的用藥觀念，我們制定了用藥教育問卷，對(duì)疼痛藥學(xué)獨(dú)立門診的患者進(jìn)行了有針對(duì)性的用藥教育，并做了用藥教育前后的有效性評(píng)價(jià)。2.1基本資料選取2017年01月至2017年06月南京市鼓樓醫(yī)院的198名藥學(xué)疼痛門診就診患者，其中，男81例，女117例，年齡1987歲，平均年齡（59.04±16.42）歲。疾病種類包括：頸椎病24例，腰椎間盤突出癥29例，帶狀皰疹47例（包括孕期哺乳期），癌痛7例

13、，三叉神經(jīng)痛12例，頭痛4例，骨性關(guān)節(jié)炎5例，糖尿病足2例，椎體壓縮性骨折3例，肌筋膜炎4例，下肢神經(jīng)痛7例，肋間神經(jīng)痛6例，面神經(jīng)炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎3例，急性疼痛12例。其中包括孕期哺乳期用藥咨詢患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕接受用藥教育者；（2）有精神障礙者；（3）有交流障礙者。2.2研究方法2.2.1教育方式將設(shè)計(jì)好的鎮(zhèn)痛藥物用藥知識(shí)調(diào)查表詳見圖4,發(fā)放給就診患者，請(qǐng)患者填寫，臨床藥師根據(jù)藥學(xué)門診照護(hù)流程對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，并根據(jù)問卷填寫情況對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的用藥教育，如果患者是老年患者，對(duì)其家屬進(jìn)行教育。為了方便患者填寫，問卷采用選擇題的形式，共15各問題，每個(gè)問題設(shè)有是/否;兩個(gè)答案，

14、每題分值相同，答對(duì)得1分，答錯(cuò)不得分。2.2.2教育內(nèi)容藥學(xué)疼痛門診照護(hù)流程的第二步所有教育項(xiàng)目涵蓋了調(diào)查表中的所有題目：（1）認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物在疼痛治療過程中的重要性（第1、2題）；（2）介紹規(guī)范化疼痛治療方法，疼痛發(fā)生早期和按時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物的重要性（第3、4題）；（3）介紹無需忍痛的觀念（第5題）；（4）認(rèn)識(shí)輔助鎮(zhèn)痛藥物的重要性（第6、7題）；（5）鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應(yīng)及其預(yù)防和處理（第8題）；（6）正確理解阿片類藥物的成癮性和耐受性（第9、10、11題）；（7）使用鎮(zhèn)痛藥物過程中的疑問解答（第12、13、14、15題）。對(duì)用藥教育前后的得分，用藥教育前后每題得分人數(shù)分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研

15、究數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS22.0軟件包處理數(shù)據(jù)。各組數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了對(duì)問卷中患者的誤區(qū)做出更正，還重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：（1）鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度，強(qiáng)調(diào)疼痛治療的重要性，介紹疼痛治療的方法、疼痛評(píng)估的途徑和目標(biāo)以及患者在疼痛治療過程中的角色；（2）患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；（3）阿片類藥物是疼痛治療的常用藥物，在疼痛時(shí)應(yīng)用阿片類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；（4）鎮(zhèn)痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；（5）應(yīng)當(dāng)定期

16、復(fù)診或隨訪。2.3結(jié)果統(tǒng)計(jì)教育前后患者的調(diào)查問卷得分情況，結(jié)果見表1.由表可見，患者用藥教育前得分是3.18±1.98,用藥教育后得分是12.56±2.24,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在用藥教育后，患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物使用知識(shí)的掌握程度顯著提高。通過發(fā)放調(diào)查問卷，臨床藥師能夠掌握患者的常見誤區(qū)在哪里，對(duì)患者及其家屬有針對(duì)性的開展患者教育。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者用藥教育前存在很多用藥誤區(qū)，用藥教育前得分僅為3.18±1.98,其中184名患者都錯(cuò)誤的認(rèn)為疼痛是不可避免的，只能暫時(shí)忍受疼痛，鎮(zhèn)痛藥就是止痛用的，治標(biāo)不治本?；颊哂盟幹R(shí)缺乏是導(dǎo)致用藥依從性差，疼痛不易控制的主

17、要原因之一。由于種種誤區(qū)，很多患者不愿意使用鎮(zhèn)痛藥，以致患者在尋求鎮(zhèn)痛措施之前猶豫太久而延長疼痛的時(shí)間，忍受過多的疼痛，導(dǎo)致用藥依從性差，疼痛控制難度增大；患者不遵醫(yī)囑用藥的現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，也是導(dǎo)致患者疼痛不能緩解的一個(gè)重要因素?；颊哂盟幗逃蟮梅质?2.56±2.24 ,患者對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的態(tài)度有明顯改善，疼痛程度也得到了更多的緩解。通過細(xì)致耐心的用藥教育，患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)的掌握程度大幅提高，再次回答問卷時(shí)，得5分者2名，得6分者2名，得7分者2名，得8分者3名，得9分者7名，其余均10分以上，占91.9%,患者的依從性也大大提高。因此，強(qiáng)化患者用藥教育，提高患者用藥依從性；

18、指導(dǎo)患者合理用藥，規(guī)范化用藥對(duì)疼痛控制有很大的幫助。本問卷主要針對(duì)患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的使用誤區(qū)進(jìn)行調(diào)研，未涉及患者合并用藥情況，對(duì)于合并用藥和藥物相互作用的教育，在藥學(xué)門診的用藥教育中會(huì)詳細(xì)進(jìn)行。3、討論藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)師醫(yī)療工作的延伸和補(bǔ)充，開展此項(xiàng)工作可以提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高患者的用藥依從性，使患者得到合理、經(jīng)濟(jì)和安全的藥物治療，提高患者滿意度4.疼痛主觀性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)復(fù)雜，患者對(duì)疼痛的誤區(qū)多等方面，都決定了疼痛診療中的藥學(xué)服務(wù)十分重要。我院開設(shè)疼痛?？婆R床藥師崗位以來，已在住院患者的疼痛管理中取得了不錯(cuò)的成果，我院也成為了衛(wèi)計(jì)委首批疼痛藥物治療專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)基地，但是我們也看到，門診的疼痛患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求也是十分巨大的，通過幾年的探索，我院建立的針對(duì)疼痛患者的門診藥學(xué)服務(wù)受到廣大患者及醫(yī)護(hù)的歡迎，為患者提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)減輕了醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，成為全國合理用藥咨詢示范基地，為疼痛患者藥學(xué)服務(wù)建立新模式提供示范。參考文獻(xiàn)1 Jiang DC,Wang HL,Zhu YY,et al. Eahlor