系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療ppt課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷與治療,SLE的診斷要點,西方格言“Lupus can do everything ” 1.有多系統(tǒng)損害表現(xiàn) 2.有自身免疫的證據(jù),藥物治療,SLE目前還沒有根治的辦法 強調(diào)早期診斷和早期治療 SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，治療強調(diào)個體化，掌握好風(fēng)險與效益之比,1. 輕型SLE的治療,癥狀輕微，僅表現(xiàn)為光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無明顯內(nèi)臟損害者?？捎茫?非甾體類抗炎藥控制關(guān)節(jié)炎； 羥氯喹200mg，每日12次控制皮疹和減輕光敏感,可加用小劑量激素（0.5mg/kg) 輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象,2. 重型SLE的治療

2、,病情活動程度高，已累及內(nèi)臟的SLE需要積極治療 治療手段： 大劑量激素 免疫抑制劑 免疫球蛋白,糖皮質(zhì)激素,激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥 劑量： 小劑量：潑尼松劑量0.5mg/kg/d 大劑量：潑尼松劑量1mg/kg/d，病情穩(wěn)定后2周或治療8周后，開始以每12周減10%的速度逐漸減量。 減至每日潑尼松0.5mg/kg后，減藥速度減慢直至最少劑量維持。盡可能過度到隔日1次給藥,甲基潑尼松龍沖擊療法： MP0.51g，加入5%葡萄糖250ml，緩慢靜脈滴注12小時，每日1次，連續(xù)3天為一個療程。 用于狼瘡危象（如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血等,激素的副作用： 向心性肥胖、高血

3、壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染、消化性潰瘍、下丘腦垂體腎上腺軸抑制等。 大劑量MP可誘發(fā)高血壓危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神癥狀等,免疫抑制劑,激素能緩解急性期癥狀，但不能阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變的慢性和持續(xù)性進展。 免疫抑制劑是目前治療重癥SLE最有效的藥物之一 能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變（尤其是狼瘡性腎炎）的發(fā)展，改善遠期預(yù)后。 減少激素用量,環(huán)磷酰胺沖擊療法,環(huán)磷酰胺沖擊療法：10-16mg/kg，加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，每月1次，至總量6-8g，改為每3月沖擊一次，病情活動靜止后一年停藥。 也有學(xué)者主張在危重期每2周沖擊治療1次，

4、可提高療效，但治療風(fēng)險增高,環(huán)磷酰胺副作用 白細胞減少 誘發(fā)感染 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭） 肝功能損害 遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤） 出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌,硫唑嘌呤,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。 劑量：50150mg/d 副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等,甲氨碟呤,療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法 但副作用少，長期用藥耐受性好 主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主的SLE 劑量10-15mg，每周1次 副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制,環(huán)孢素A,非細胞毒免疫

5、抑制劑，主要用于器官移植的排異反應(yīng)，對自身免疫性風(fēng)濕病也有療效。 用于激素和細胞毒藥物聯(lián)合治療仍不能控制的頑固性SLE 價格昂貴，肝腎毒副作用大 停藥后病情易反跳 劑量：35mg/kg/d，分兩次口服,霉酚酸酯,新一代選擇性免疫抑制劑 抑制嘌呤合成的從頭途徑，從而選擇性地抑制T、B淋巴細胞 治療SLE和狼瘡性腎炎 劑量：0.5-1.5g/d，分2次口服,雷公藤制劑,雷公藤總甙 療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法 劑量：10-20mg，每日3次 副作用：性腺毒性，尤其是引起女性卵巢功能衰竭，引起閉經(jīng)和不育。其它副反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、粒細胞減少等,大劑量免疫球蛋白,明顯提高狼瘡危象治療的成功率。

6、 一方面對SLE本身具有免疫治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用 用于重癥狼瘡或（和）合并嚴重感染的病例 劑量：0.4g/kgd/，靜脈滴注，連續(xù)5天為1個療程。 價格昂貴,狼瘡危象的治療,狼瘡危象：是指SLE出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進性狼瘡性腎炎、嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細胞缺乏癥、嚴重心臟損害、嚴重狼瘡性肺炎等,治療手段： （1）甲基潑尼松龍沖擊 （2）環(huán)磷酰胺沖擊治療 （3）大劑量免疫球蛋白靜脈滴注 （4）對癥治療：急腎衰保護腎功能，短期血液透析；心衰減輕心臟前后負荷，適當使用洋地黃制劑,緩解期治療,目的：用最少的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使病

7、人維持在無病狀態(tài) 激素以盡量少的劑量隔日一次 部分病人在潑尼松510mg，隔日一次維持一段時間后可嘗試停藥,重癥和頑固的SLE在緩解后還常需要用環(huán)磷酰胺沖擊治療，每三個月一次，維持數(shù)年 SLE必須強調(diào)長期隨訪（每三個月復(fù)查一次），這是治療SLE成功的關(guān)鍵,造血干細胞移植,在治療腫瘤合并自身免疫性疾病時，發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病同時得到緩解 SLE可能存在干細胞異常 嚴重的、頑固性SLE可以進行造血干細胞移植治療,對免疫系統(tǒng)進行深層清除，隨后進行造血干細胞移植，重建造血及免疫，有可能緩解甚至治愈SLE。 方案包括自身干細胞移植和同種異體干細胞移植。 方法尚未成熟，存在風(fēng)險及復(fù)發(fā),妊娠生育,過去妊娠生育

8、曾經(jīng)被列為SLE的禁忌癥 在病情穩(wěn)定，細胞毒免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、甲氨碟呤等）停藥半年，激素劑量10mg時可以懷孕 有習(xí)慣性流產(chǎn)病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林（50mg/d），防止流產(chǎn)或死胎,每日潑尼松30mg對胎兒影響不大，潑尼松龍經(jīng)過胎盤時被滅活（但地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒）。 SLE患者妊娠后，需要產(chǎn)科和風(fēng)濕科雙方共同隨訪,預(yù) 后,與過去相比，SLE的預(yù)后已顯著提高。1年存活率96%，5年存活率85%，10年存活率已超過75% 死亡原因：感染、腎衰竭、腦損害 預(yù)后不良指征：（1）血肌酐增高（2）尿蛋白3.5g/24hr持續(xù)3個月以上（3）高血壓（4）心肌損害伴心功能不全（5）嚴重狼瘡腦病,小結(jié),SLE是自身免疫性疾病的原型 T輔助淋巴細胞的功能紊亂，B細胞高度活化，產(chǎn)生大量自身抗體 常見于生育年齡婦女,常見特征性改變：蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎 常有多臟器損害：狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、血細胞減少、狼瘡性肺炎、心肌損害等,實