手外科常用的皮瓣移植術(shù)

1、手外科常用的皮瓣移植術(shù) 第一節(jié) 局部皮瓣局部旋轉(zhuǎn)皮瓣【適應(yīng)證】肢體小面積皮膚缺損伴肌腱或骨外露【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、位置，在其一側(cè)創(chuàng)緣外設(shè)計比實際缺損略大的皮瓣。2皮瓣的頂邊應(yīng)高于創(chuàng)面上緣。旋轉(zhuǎn)角度越大，超越的距離應(yīng)越大。3皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心至皮瓣頂角的距離應(yīng)略大于旋轉(zhuǎn)軸心至缺損區(qū)最遠(yuǎn)處的距離。4供區(qū)在手背時， 在腱周膜表面掀起皮瓣， 注意不要損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)在手背的分支注意事項】1皮瓣旋轉(zhuǎn)后，靠近原創(chuàng)緣一側(cè)皮膚常形成小的皺褶，早期不宜修整。2若

2、皮瓣旋轉(zhuǎn)后張力較大， 可在張力最大的部位作與皮膚張力線垂直的小切口，至皮下組織淺層以緩解張力。3必要時選用皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。4手指掌側(cè)、足底、手掌皮膚不宜作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣。對偶三角皮瓣（“Z”字成形）【適應(yīng)證】1四肢皮膚的線狀瘢痕攣縮 ，【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶3片狀瘢痕攣縮【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定 手術(shù)操作：1 沿線狀瘢痕的縱軸切開瘢痕。2 在縱軸的兩側(cè)作輔加切口，形成角度相同的兩個三角形皮瓣。3. 在充分游離兩個三角皮瓣后，自行換位，并縫合皮膚相對緣?？p合后的切口呈“Z”字 形。4. 三角皮

3、瓣角度的大小，取決于攣縮線所需延長的長度。一般三角皮瓣的角度以4560為宜?！咀⒁馐马棥?. 跨關(guān)節(jié)的線狀瘢痕攣縮，常伴有深部組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊、甚至神經(jīng)血管束的攣縮, 必 須在形成兩三角皮瓣的同時，徹底松解深部的攣縮組織，使關(guān)節(jié)能被動充分伸直后，再進 行皮瓣的交叉換位，以達(dá)到延長攣縮線并改變其瘢痕攣縮的力學(xué)方向。2. 若線狀瘢痕攣縮線過長，兩個三角皮瓣達(dá)不到完全松解的目的，此時可設(shè)計多個對偶三角皮瓣，并將對偶的數(shù)組三角皮瓣互換，以達(dá)到總的松解延長的效果。推進皮瓣V-Y 推進皮瓣【適應(yīng)證】手指末節(jié)遠(yuǎn)端皮膚缺損，伴骨外露?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶 【操作

4、方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。體位：仰臥位，患肢外展。手術(shù)操作：1 在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)向近端作兩個斜切口，兩切口相交于遠(yuǎn)指橫紋，形成基底 部在截指平面的三角形皮瓣。2 切開皮膚至真皮下層，不要深及皮下組織，以保護手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不被損傷。3. 用組織剪在“ V形皮瓣的深面、指骨掌側(cè)分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖維隔。4. 鉤住“V形皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣，并向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣可與甲床及 指甲殘端縫合?？p合皮膚后，切口由“ V形改變?yōu)椤?Y”形?！咀⒁馐马棥?. 根據(jù)殘端缺損情況，選擇掌側(cè)或者兩側(cè) V- 丫皮瓣。2. 受創(chuàng)傷影響，V-Y皮瓣血液循環(huán)

5、容易出現(xiàn)障礙。矩形推進皮瓣【適應(yīng)證】1 . 手指末節(jié)指端皮膚缺損2 其他平面軟組織缺損必要時也可適用?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1 沿手指兩側(cè)側(cè)中線作縱行切口指根橫紋。勿損傷指固有動脈的指背支。2 在屈肌腱鞘的表面游離、掀起矩形皮瓣，使兩側(cè)指神經(jīng)血管束，留在矩形皮瓣上。3 矩形皮瓣全部游離后，向前推進，覆蓋創(chuàng)面。4 首先在拇指或手指屈曲位，將皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣與指端缺損的背側(cè)緣縫合，然后再縫合兩側(cè) 切口?！咀⒁馐马棥? 矩形推進皮瓣移位覆蓋指端缺損， 術(shù)中必須將患指屈曲， 因

6、此術(shù)后患指可造成屈曲 畸形，需功能鍛煉，逐漸拉長指掌側(cè)皮膚。2 為使矩形推進皮瓣能順利向前滑動， 覆蓋指端缺損、 拇指又不需屈曲，可在基底部V 型切開皮膚，直達(dá)腱鞘表面，但不能損傷指神經(jīng)血管束，形成雙指神經(jīng)血管蒂島狀推進皮瓣。前移后若留下的皮膚缺損植皮覆蓋。3 手指如需要較長的指掌側(cè)推進皮瓣，則必須確保有一側(cè)的指血管神經(jīng)留在皮瓣上，而另一側(cè)的指血管神經(jīng)留在原位，此時指側(cè)方切口可向近指關(guān)節(jié)近側(cè)延長。4 有拇、手指指關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷或拇、手指關(guān)節(jié)屈曲受限者慎用。5 供指有掌側(cè)瘢痕者，或供指指動脈有損傷，供指血運不佳者慎用。雙蒂推進皮瓣【適應(yīng)證】 四肢及腹部皮膚相對較松弛部位的皮膚缺損?！窘勺C】1

7、. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作： 1在創(chuàng)緣長軸一側(cè)作平行于創(chuàng)緣的切口2在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣 3將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動，覆蓋創(chuàng)面，縫合之。 4造成的供區(qū)皮膚缺損用皮片移植覆蓋?！咀⒁馐马棥?雙蒂皮瓣移動性小，不宜覆蓋大的皮膚缺損。2該皮瓣僅適于皮膚較松弛的部位。手掌、手指掌側(cè)皮膚較緊的部位慎用 第二節(jié) 鄰位皮瓣剔骨皮瓣【適應(yīng)證】傷指骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷無保留價值，但皮膚尚完整時?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選

8、擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作： 1 殘指切口方向，依所覆蓋的鄰近創(chuàng)面位置而定。2 切口長從指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、關(guān)節(jié)，根據(jù)傷情處理肌腱，注意 保護指神經(jīng)血管束不受損傷，將殘指形成扁平皮瓣覆蓋創(chuàng)面?！咀⒁馐马棥? 術(shù)前必須確定骨關(guān)節(jié)損傷無保留價值，不能修復(fù)。2 剔骨后皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)有滲血，無滲血部分應(yīng)剪除。3 有時創(chuàng)面較大，剔骨皮瓣不能完全覆蓋，此時宜先覆蓋骨端或裸露的肌腱，其余部分 植皮修復(fù)。魚際皮瓣【適應(yīng)證】1. 手指指端或指側(cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】 麻醉：根據(jù)需要可選擇

9、神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展 手術(shù)操作：1. 患指屈曲，將指端創(chuàng)面血跡印壓在魚際皮膚上。2. 按印染的魚際處血跡，切取帶蒂皮瓣并掀起。3. 供區(qū)用游離植皮覆蓋。4. 用魚際皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。5. 用紗布卷將患側(cè)屈曲手指與手掌間分開。術(shù)后處理：手指屈曲作外固定，防止手指伸直。23周斷蒂，縫合切口【注意事項】1. 術(shù)后固定應(yīng)牢靠，不應(yīng)有張力，以免皮瓣撕脫。2. 宜同時將與患指相鄰的手指一起包扎固定。鄰指筋膜瓣加游離植皮【適應(yīng)證】手指背部皮膚缺損伴肌腱或骨外露?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶 【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身

10、麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn) 180到相鄰手指指背。2. 按設(shè)計皮瓣切開皮膚至真皮下層，蒂部位于遠(yuǎn)離受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)，在真皮下掀起游離 的皮膚，并翻轉(zhuǎn) 180，充分顯露其下的皮下組織。3. 沿鄰指皮片蒂部切開皮下組織，并切開皮下組織瓣的其它兩邊緣，蒂部位于患指相鄰 緣。4. 在伸肌腱腱周組織表面，向患指方向游離，形成矩形皮下組織瓣，并翻轉(zhuǎn) 180覆蓋患 指指背伸肌腱及創(chuàng)面，將皮下組織瓣的邊緣與傷指創(chuàng)面固定數(shù)針。5. 健指背側(cè)帶蒂皮片回植后，原位縫合。6. 患指組織瓣表面用皮片覆蓋，縫合后加壓包扎。術(shù)后處理：相鄰兩指制動 1014天。 3 周后在兩指中間

11、斷蒂，并縫合創(chuàng)緣?！咀⒁馐马棥?1. 健指切取帶蒂中厚皮片時，不宜過深，否則影響組織瓣成活2. 組織瓣設(shè)計應(yīng)略大于傷指創(chuàng)面，以免組織瓣回縮，縫合張力大，影響組織瓣血液供應(yīng)3. 組織瓣蒂部盡可能長些，利于斷蒂后相鄰兩指創(chuàng)面直接縫合。4. 鄰指指背皮膚有瘢痕者慎用。鄰指皮瓣【適應(yīng)證】指掌側(cè)皮膚缺損伴肌腱、骨外露。【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，轉(zhuǎn)移到鄰指背側(cè)，蒂部在傷指相對緣，切開皮瓣其他邊緣。2. 在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，在皮瓣上下側(cè)緣結(jié)

12、扎切斷指背靜脈，將指背靜脈 帶在皮瓣內(nèi)。3. 皮瓣翻轉(zhuǎn) 180后，覆蓋傷指指腹創(chuàng)面，將皮瓣邊緣與傷指創(chuàng)面邊緣縫合4. 供區(qū)創(chuàng)面皮片移植覆蓋，縫合后加壓包扎5. 相鄰兩指間置紗布隔開，兩指并攏包扎制動 術(shù)后處理：同前【注意事項】2:11. 由于手指皮膚血供較好，故皮瓣的長寬比可放寬到2. 蒂部可留的略長些，便于斷蒂后縫合。3. 相鄰手指皮膚有損傷者慎用。第三節(jié) 遠(yuǎn)位皮瓣管狀皮瓣【適應(yīng)證】 各種原因所致上指皮膚缺損【禁忌證】1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者。2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶 【操作方法及程序】 麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：單蒂管狀皮瓣：1 根據(jù)受區(qū)創(chuàng)

13、面需要在前胸部或腹部設(shè)計單蒂管狀皮瓣。2 皮瓣的寬度取決于患指周徑，并略大于患指周徑 1cm 為宜。皮瓣的長寬比不要超過1.5 : 1 。3 切開皮瓣蒂部以外的皮瓣邊緣的皮膚，在深筋膜淺層掀起皮瓣。4 適當(dāng)修剪皮瓣邊緣的皮下脂肪，若是隨意型單蒂管狀皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管 網(wǎng)皮瓣，然后將扁平皮瓣卷成管狀，并縫合皮瓣兩相對緣。5 供區(qū)創(chuàng)面一般稍加游離，或作附加切口后往往可以直接閉合。6 形成的單蒂管狀皮瓣套入撕脫的手指，將管狀皮瓣的游離緣與指根部縫合。術(shù)后處理：可靠固定 3周。2 周拆線， 3 周斷蒂，斷蒂前應(yīng)作皮管夾蒂試驗。雙蒂管狀皮瓣：1 在供區(qū)適當(dāng)部位，按受區(qū)皮膚缺損大小設(shè)計皮瓣，皮瓣長

14、寬比為2.5:13:12 切開皮瓣皮膚，深達(dá)深筋膜淺層。3 在深筋膜淺層從切口一側(cè)向另一側(cè)游離，形成雙蒂皮瓣。4 皮瓣兩側(cè)緣的皮下脂肪稍許修剪后，間斷縫合皮瓣相對緣，卷成管狀。5 供區(qū)一般可直接拉攏縫合。6 皮管制作過程中，皮瓣兩蒂部所形成的菱形創(chuàng)面，用水平褥式縫合法閉合。7 用紗布將皮管與其下的供區(qū)皮膚隔開，在皮管的兩側(cè)沿皮管縱軸放兩個略粗于皮管 的紗布卷，再用敷料包扎，以免皮管受壓。術(shù)后處理：術(shù)后 2 周拆線，開始訓(xùn)練擬首先轉(zhuǎn)移的皮管一側(cè)蒂部， 3 周斷蒂，將其轉(zhuǎn)移至 受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)。 5 周后開始訓(xùn)練皮管的另一側(cè)蒂部， 6 周后斷另一側(cè)蒂轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面 的另一側(cè)。注意事項】1 若供區(qū)皮膚

15、較厚，除在設(shè)計皮瓣時應(yīng)較正常情況下設(shè)計的皮瓣略大外，在卷管之前 應(yīng)適當(dāng)修剪皮下脂肪，修剪尺度以可以將皮瓣卷成管狀，縫合時無張力，又不影響 皮管血供為度。2 為防止皮管蒂部兩側(cè)緣直接縫合，絞窄蒂部血供致皮管壞死，可采用各種方法以確 保供區(qū)及皮管無張力縫合。3 無論單蒂管狀皮瓣還是雙蒂管狀皮瓣，在斷蒂之前均應(yīng)作皮管訓(xùn)練。4 若需過長的雙蒂管狀皮瓣時，為了保證皮管血供可設(shè)計多蒂皮管。5 掀起皮瓣時，應(yīng)注意在同一層次。從一側(cè)向另一側(cè)游離，以免因皮瓣厚薄不一，影 響血供。6 隨意的單蒂管狀瓣， 皮瓣長寬比不超過 1.5:1 ，但在有軸型血管的區(qū)域， 皮瓣的長寬 比可以增大至 3:1 甚至更大。袋狀皮瓣

16、【適應(yīng)證】手部脫套傷，【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1 傷手徹底清創(chuàng)后，根據(jù)手部皮膚撕脫或缺損情況，在腹部適當(dāng)部位設(shè)計一個或多個 切口，在皮下潛行游離形成口袋狀，并將傷手插入袋內(nèi)。2 若僅手背及手掌皮膚缺損，手指皮膚正常，可設(shè)計較皮膚缺損略寬的雙蒂皮瓣，僅 將手背、手掌部置于雙蒂皮瓣之下，埋入袋中，手指從袋下方穿出，而拇指在袋下 方切口的橈側(cè)另作小切口，露在袋外。3 若僅有一指或幾個手指皮膚撕脫，可將患指插入袋中。若手指遠(yuǎn)側(cè)尚有正常皮膚， 可在袋下方另用一個或幾個小切口，分別將

17、有正常皮膚的手指遠(yuǎn)端穿出袋外。4 傷手埋藏 6 周后，可行斷蒂手術(shù)。沿手邊緣切開皮瓣，將背側(cè)皮瓣留在手背，取出患手后，手掌側(cè)植皮。也可在皮瓣上作“工”字切口，取出患手，全手植皮。用取皮刀取皮片，覆蓋手背及手掌創(chuàng)面，手指分別用狹長的皮片纏繞包裹傷指。【注意事項】：1 袋狀皮瓣后， 傷面相對封閉，因此傷手清創(chuàng)必須徹底， 止血要可靠，以防術(shù)后感染一旦袋狀皮瓣內(nèi)感染，傷手很難繼續(xù)保留。2 全手撕脫傷，由于常伴指神經(jīng)血管束損傷， 手指遠(yuǎn)端血供較差，清創(chuàng)時應(yīng)截去中節(jié) 指骨中段以遠(yuǎn)部分，僅保留近端一節(jié)半。3 一般術(shù)后 6 周將傷手從袋狀皮瓣取出，過早取出由于肉芽組織未能完全覆蓋創(chuàng)面，植皮不易成活。過晚取出時

18、，關(guān)節(jié)容易僵硬，影響術(shù)后手功能恢復(fù)。4 若傷手取出，保留背側(cè)皮瓣留在手背、指背時，應(yīng)爭取一次分指。而在掌側(cè)肉芽組織表面用皮片覆蓋。5 植皮愈合后應(yīng)盡早積極進行手指屈伸功能鍛煉，并防止手指諸關(guān)節(jié)僵硬。6 要說明功能、外形以及供區(qū)情況。 （必須與病人家屬及單位說明袋狀皮瓣手術(shù)次數(shù)多、外形差、供區(qū)功能有影響）腹部皮瓣適應(yīng)證】前臂及手部皮膚缺損禁忌證】 1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2 局部有感染灶，術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽恚焊鶕?jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作：1 根據(jù)傷肢皮膚缺損的大小位置，在腹部適當(dāng)位置設(shè)計皮瓣。2 沿皮瓣設(shè)計切開皮瓣皮膚，在深筋膜淺層游離，

19、并根據(jù)受區(qū)皮膚缺損區(qū)皮膚厚薄的需 要，修剪皮下脂肪，仔細(xì)止血，但蒂部皮下脂肪不宜過多修剪，以免影響皮瓣血供。3 腹部供區(qū)造成的皮膚缺損，往往可以直接拉攏縫合。供區(qū)皮膚缺損面積過大時，先縮 小創(chuàng)面，余下部分再用皮片覆蓋。4 將皮瓣覆蓋前臂或手部皮膚缺損區(qū)?！咀⒁馐马棥? 前臂大面積皮膚缺損時，可在上腹部或下腹部設(shè)計橫跨腹壁左右側(cè)的大的橫形腹部皮瓣。2.手掌手背兩側(cè)皮膚缺損，可在腹壁設(shè)計兩個蒂位于相反方向的“S “形瓦合皮瓣，分別覆蓋手背和手掌側(cè)皮膚缺損。 3 周后斷蒂，將兩皮瓣相對緣直接縫合3 皮膚缺損超過前臂周徑 1/2 ，可設(shè)計雙蒂腹部皮瓣。 將前臂皮膚缺損區(qū)套入雙蒂皮瓣之下，兩周后分別在皮

20、瓣的近端和遠(yuǎn)端蒂部做延遲， 3 周后斷蒂。4 若覆蓋手部燒傷瘢痕切除后留下的皮膚缺損時，可利用原燒傷瘢痕形成單蒂瘢痕瓣， 將其翻轉(zhuǎn)后覆蓋腹部供區(qū)創(chuàng)面。5 若在腹部一側(cè)形成單蒂皮瓣時，皮瓣的遠(yuǎn)端不宜越過腹白線。6 高齡或肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙者慎用腹部皮瓣。胸臂皮瓣（胸部皮瓣）【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或手指脫套傷?！窘勺C】1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：根據(jù)需要而定手術(shù)操作： 1 患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈肘，將患手放在對側(cè)胸壁鎖骨下方，根據(jù)患手皮膚缺損情況，在適當(dāng)部位設(shè)計皮瓣。2 切開皮瓣周圍皮膚，在深筋膜淺層剝離掀起皮

21、瓣，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要修剪皮下脂肪， 仔細(xì)止血。3 供區(qū)一般可直接拉攏縫合，若面積過大時，在直接拉攏縮小創(chuàng)面后，余下部分皮片移 植覆蓋。4 掀起的皮瓣直接或卷成管狀后覆蓋手部或手指創(chuàng)面，并縫合皮膚。術(shù)后處理：患肢貼胸位固定。一般術(shù)后 3 周斷蒂?！咀⒁馐马棥?. 胸壁皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，在腋窩部及患肢與胸壁接觸的部位，用紗布或棉墊隔開，避免汗水浸 漬皮膚。2. 固定要牢靠，以防患肢下墜，拉傷或撕脫皮瓣。3. 患肢肘關(guān)節(jié)屈曲障礙、健側(cè)鎖骨下瘢痕、女患者一般不考慮。臂交叉皮瓣【適應(yīng)證】手指皮膚缺損伴肌腱或骨外露。【禁忌證】2 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶 【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身

22、麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1 皮瓣設(shè)計時，宜首先試將傷肢與健肢交叉，在體位舒適，又能牢固固定皮瓣的位置上 設(shè)計皮瓣。一般選擇在上臂部較好，這樣健肘關(guān)節(jié)可有一定的活動度。2 指背皮膚缺損，傷手位置可以呈握臂狀，拇指置上臂內(nèi)側(cè)，手指置上臂外側(cè)，健肘屈 肘 90 時，患手的尺側(cè)可緊貼前臂近端內(nèi)側(cè)，在這個位置，在上臂外側(cè)患側(cè)手指所覆 蓋的部位下，設(shè)計單蒂皮瓣。3 掌側(cè)皮膚缺損，傷手指背緊貼上臂內(nèi)側(cè)，掌指關(guān)節(jié)屈曲 90 度，手指呈水平方向伸直， 健肘屈曲 90時，患手尺側(cè)緊貼健側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè)，在上臂內(nèi)側(cè)患側(cè)指背所覆蓋的部 位下，設(shè)計單蒂皮瓣。4 將手指分開，在上臂部設(shè)計幾個相鄰的臂交叉皮瓣，或設(shè)計長寬適

23、度、蒂分別位于上 臂近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的雙蒂皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面封閉后，將患側(cè)手指插入皮瓣深面， 3 周后斷蒂， 6 周后再逐一作分指手術(shù)。5 臂交叉皮瓣切開皮膚后，在深筋膜淺層游離，供區(qū)缺損一般均可直接拉攏縫合，若創(chuàng) 面大，不能直接縫合，縮小創(chuàng)面后，可植皮覆蓋。術(shù)后處理：術(shù)后固定要可靠，可將患肢牢固地固定在胸壁上，健肘不固定，以便健側(cè)前臂和手自由活動。也可將兩前臂用石膏固定在一起?！咀⒁馐马棥? 皮瓣術(shù)后固定時，應(yīng)在正常皮膚相互接觸的部位，用紗布或棉墊隔開。2 平臥時，雙側(cè)上臂下宜用枕頭墊高，防止雙臂因重力關(guān)系向下牽拉皮瓣。3 臂交叉皮瓣盡量設(shè)計在上臂區(qū)，避免在前臂部設(shè)計皮瓣，以免影響美容。4 設(shè)計臂雙蒂

24、皮瓣時，皮瓣應(yīng)有足夠的長度，相鄰手指應(yīng)略微分開，有利于術(shù)后分指時， 創(chuàng)緣能直接閉合。5 多指皮膚缺損，若設(shè)計多個相鄰的臂交叉皮瓣時，應(yīng)注意皮瓣蒂部的位置，避免影響 相鄰皮瓣的血供。6 患肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲障礙者，該手術(shù)應(yīng)慎用。7 此皮瓣對單指皮膚缺損較適合，多指皮膚缺損時要慎用。第五節(jié) 軸型皮瓣第一趾蹼皮瓣【適應(yīng)證】1 手部皮膚缺損或攣縮 .【禁忌證】2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作:1. 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為足背動脈搏動消失點，以及趾蹼分叉處。皮瓣軸心線為足背動脈 搏動消失點與第一趾蹼中點的連線。皮瓣在深

25、筋膜深層解剖。2. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的實際需要，在第一趾蹼設(shè)計皮瓣，皮瓣兩側(cè)可分別向:母趾腓側(cè), 第二足趾脛側(cè)延長。3. 在足背作“ S”切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓及進入第一趾蹼皮瓣的趾背靜脈，結(jié) 扎切斷其它分支。4. 繼而在足背部顯露足背動脈，在第一、二跖骨間顯露足底穿支及第一跖背動脈的起始 部，切斷結(jié)扎足底穿支，并向遠(yuǎn)端繼續(xù)游離第一跖背動脈。5. 在第一跖背動脈分出 衛(wèi)趾及第二足趾的趾背動脈分叉處，切斷結(jié)扎向跖側(cè)的交通支。6. 切開皮瓣四周，從伸趾肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并確保第一跖背動脈、趾背動靜脈與 皮瓣相連。7. 根據(jù)受區(qū)血管蒂需要長度、在適當(dāng)位置切斷大隱靜脈及足背動脈，結(jié)扎血管的

26、近側(cè)斷端。8. 皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)與受區(qū)相應(yīng)血管吻合，供區(qū)植皮覆蓋 【注意事項】：1. 在游離第一跖背動脈時務(wù)必小心，避免損傷。2. 若第一跖背動脈缺如或過細(xì)，可在跖側(cè)作切口，游離第一跖底動脈為血管蒂。趾腹皮瓣【適應(yīng)證】手指指腹皮膚缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作：1. 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的需要，在匹趾腓側(cè)面設(shè)計皮瓣。2. 在跖側(cè)第一、二跖骨間隙切開皮膚、皮下組織，在趾蹼處分離出到母趾的趾底動脈、靜脈及趾底固有神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離第一跖底動、靜脈。3 切開皮瓣

27、四周，將皮瓣掀起，并確保皮瓣近端與趾底神經(jīng)血管束相連。4 在適當(dāng)部位切斷第一跖底動、靜脈、趾底神經(jīng)，移植到受區(qū)，供區(qū)皮膚缺損小可直 接閉合，直接縫合有張力時可植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥客啊Ｗ惚称ぐ辍具m應(yīng)證】1 修復(fù)上肢皮膚缺損。2 帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)足、踝、小腿部皮膚缺損?！窘勺C】1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位手術(shù)操作： 1 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小，以足背動脈為軸心線設(shè)計皮瓣2 在小腿前下方及足踝部作縱行切口，找到脛前動、靜脈及腓深神經(jīng)，繼而向下游離出 足背動、靜脈。3 切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，找

28、出大隱靜脈，在其深面游離皮瓣，4 到達(dá)皮瓣的關(guān)鍵區(qū)時（即足背動脈在第一跖骨間隙消失處 2cm 的范圍），仔細(xì)顯露足 底深支，并結(jié)扎切斷。5 在小隱靜脈深面，趾伸肌腱表面游離皮瓣，腓淺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)保留在皮瓣內(nèi)。6 待受區(qū)準(zhǔn)備好后，即可斷蒂與受區(qū)血管吻合。若作島狀皮瓣，可在皮瓣內(nèi)外側(cè)緣分別切斷結(jié)扎大、小隱靜脈，僅以足背動脈及伴行靜脈為蒂。7 足背供區(qū)皮膚一般不能直接縫合，需取皮片移植?！咀⒁馐马棥浚? 為保證植皮成活，切取足背皮瓣時應(yīng)注意保護腱周膜。2 患足抬高，以減輕足部水腫。3 雖然該皮瓣具有皮瓣薄、質(zhì)地好、血管口徑粗、解剖較恒定、血管蒂長等優(yōu)點，但由 于術(shù)后足背供區(qū)植皮成活率低，植皮區(qū)易磨損破潰

29、。有時因肌腱外露，創(chuàng)面經(jīng)久不愈 或發(fā)生慢性潰瘍。或由于慢性炎癥刺激引起疤痕增生造成足背疤痕攣縮等缺點，因此 應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥。并向患者及家屬說明供區(qū)可能產(chǎn)生的后果。4 術(shù)前應(yīng)對淺靜脈進行檢查，若大隱靜脈不好，在游離足背血管時，切勿損傷足背動脈 的伴行靜脈，此時足背皮瓣以足背動靜脈為蒂。肩胛皮瓣適應(yīng)證】： 1各種原因所致人體皮膚缺損?！窘勺C】1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)操作：1 按受區(qū)需要設(shè)計以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或設(shè)計以旋肩胛血管橫支供血 的岡下部皮瓣，也可設(shè)計包括升支

30、、橫支、降支供血的肩胛區(qū)皮瓣。2 以降支供血的肩胛旁皮瓣為例。病人取側(cè)臥位，以肩峰與肩胛骨下角的連線為軸心線 向兩側(cè)設(shè)計皮瓣。3 先切開皮瓣的遠(yuǎn)端，直達(dá)深筋膜下，將皮瓣從遠(yuǎn)端向近端逆行解剖、游離，直至三邊 孔。在大圓肌上緣處可見由三邊孔穿出的旋肩胛血管。4 繼而將皮瓣近側(cè)端切開，并將皮瓣向下游離至三邊孔旋肩胛血管處。此時皮瓣僅與旋 肩胛血管相連。5 沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺向深向腋部繼續(xù)游離，沿途結(jié)扎旋肩胛血管發(fā)出的肌支到或骨膜支，直達(dá)與胸背動脈的吻合處。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng)，即可在此斷蒂6 若擬切取以橫支供血的岡下部皮瓣，則以肩胛岡下 2cm 的平行線為軸心線向兩側(cè)設(shè)計 皮瓣，同樣由遠(yuǎn)向近端朝三邊

31、孔處掀起皮瓣。7 若擬切取肩胛區(qū)皮瓣，在皮瓣寬度的設(shè)計上，應(yīng)將皮瓣所需要寬度的2/3 設(shè)計在靠近肩胛骨脊柱緣側(cè)， 1/3 設(shè)計在靠近肩胛骨腋窩處。8 供區(qū)視切取皮瓣的寬度，決定是否需要植皮覆蓋。【注意事項】1. 以旋肩胛血管為蒂的島狀皮瓣可用于治療腋部及臂部疤痕攣縮。2. 肩胛皮瓣可與腋部皮瓣或與背闊肌肌皮瓣聯(lián)合形成以肩胛下血管為蒂的大的聯(lián)合皮瓣或 肌皮瓣，修復(fù)巨大面積皮膚缺損。3. 肩胛皮瓣與肩胛骨瓣聯(lián)合移植形成肩胛骨皮瓣，修復(fù)四肢骨及皮膚缺損。4. 不論皮瓣的游離是從遠(yuǎn)端開始，還是從近端開始，都要在一側(cè)游離至三邊孔處看到旋肩 胛血管皮支時，才能切開并游離皮瓣的另一端，并游離至三邊孔，使近遠(yuǎn)

32、兩端皮瓣會師到 旋肩胛血管。5. 由淺向深，并向腋部游離旋肩胛血管主干時，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎旋肩胛血管的周圍分支。6. 若游離肩胛骨皮瓣時， 當(dāng)皮瓣兩端會師至三邊孔旋肩胛血管后， 向深游離，應(yīng)注意保留 旋 肩胛血管深支發(fā)出的骨膜支，并保護周圍組織與肩胛骨相連。同時保留肩胛骨擬切取線以 外的岡下肌、大小圓肌與骨板的聯(lián)系。示指背側(cè)島狀皮瓣：適應(yīng)證】 1 拇指掌、背側(cè)皮膚缺損者。2 虎口攣縮者。【禁忌證】1 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2 手術(shù)局部有感染灶，術(shù)后可能感染者。3 第一掌骨背動脈損傷者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽恚焊鶕?jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點在

33、第一、二掌骨的夾角處。軸心線為第二掌骨橈側(cè)。解剖面在伸指 肌腱表面，第一背側(cè)骨間肌肌膜下。皮瓣切取范圍遠(yuǎn)端不應(yīng)越過食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，近 端可達(dá)第二掌骨的近側(cè)，側(cè)方不超過手指側(cè)中線。2 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損需要，設(shè)計皮瓣。3. 在皮瓣的近端，第二掌骨橈側(cè)，作“ S形切口，或鋸齒狀切口，切開皮膚至真皮下， 并向兩側(cè)游離，形成約1CM寬的筋膜蒂，蒂的長度根據(jù)受區(qū)所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游離皮瓣并移位至受區(qū)4 供區(qū)皮膚直接縫合或植皮覆蓋 【注意事項】1第一掌骨背動脈常有變異，術(shù)中應(yīng)保留一定寬度的筋膜蒂，但有時也會出現(xiàn)皮瓣血液循 環(huán)障礙。2皮下隧道要寬敞，必要時切開皮膚，避免血管蒂受壓。3

34、虎口缺損較大者，可做示指背側(cè)局部轉(zhuǎn)移皮瓣。手指島狀皮瓣【適應(yīng)證】1 手部皮膚缺損 .【禁忌證】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】：麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點在指蹼掌側(cè)近端約1.5cm。皮瓣軸心線為各指屈指肌腱的側(cè)方。解剖 面在指伸肌腱腱周膜表面、屈肌腱鞘的表面，皮瓣切取范圍：遠(yuǎn)側(cè)在甲根近側(cè)，近端到 指根橫紋，兩側(cè)不超過手指背、掌側(cè)正中線。2 依受區(qū)需要，設(shè)計逆行或順行指側(cè)方島狀皮瓣。3 在指蹼掌側(cè)作鋸齒狀切口，切開皮膚，掌筋膜，顯露指屈肌腱，并在相鄰兩指的指屈 肌腱之間找到指總動脈和指

35、總神經(jīng)。4 沿患指固有動脈和指神經(jīng)由近端向遠(yuǎn)端解剖至皮瓣的近側(cè)緣。5 切開皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神經(jīng)血管束的深面游離皮瓣。6 若行順行轉(zhuǎn)移，可在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣切斷指神經(jīng)血管束，皮瓣可順行轉(zhuǎn)移。7 若形成逆行皮瓣，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣，沿皮瓣軸心線在指側(cè)方繼續(xù)切開皮膚，顯露皮瓣以 遠(yuǎn)指神經(jīng)血管束。逆行轉(zhuǎn)移時，血管蒂的旋轉(zhuǎn)點不宜超過手指中節(jié)的中遠(yuǎn) 1/3 交界處 以確保遠(yuǎn)側(cè)指動脈吻合支不被破壞。8 供區(qū)皮膚缺損直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥? 手指側(cè)方島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移至相鄰手指相對側(cè)時，不需切斷受區(qū)手指一側(cè)的指固有動 脈，仍以健指固有動脈和神經(jīng)為蒂轉(zhuǎn)移皮瓣。2 拇指或食指皮膚缺損時，若用手指島狀

36、皮瓣覆蓋供指，宜選中指尺側(cè)半及環(huán)指橈側(cè)半 皮膚。3 拇指脫套傷時，可用中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移，皮瓣以指總神經(jīng)血管束為 蒂，經(jīng)掌心部皮下隧道，將皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指，包裹拇指。4 游離指神經(jīng)血管束時，宜帶少許周圍組織，以防血管痙攣并確保皮瓣的靜脈回流。5 若受區(qū)皮膚覆蓋對感覺恢復(fù)要求不高，手指島狀皮瓣也可不帶指神經(jīng)，術(shù)中在顯微放 大鏡下仔細(xì)解剖，可將指神經(jīng)從指神經(jīng)血管束中分離出來，留在供指上。6 有指動脈近端損傷應(yīng)避免作順行皮瓣，遠(yuǎn)端損傷應(yīng)避免作逆行皮瓣。7 有手指近節(jié)皮膚瘢痕，或掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲障礙，或手指屈指肌腱粘連者慎用 本皮瓣。手背島狀皮瓣【適應(yīng)證】手部皮膚缺損或攣縮【禁忌證】

37、1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法和程序】：麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為各指蹼游離緣近側(cè)約1.5cm,此點為掌背動脈吻合支注入指掌側(cè)總動脈的位置。 皮瓣的軸心線為經(jīng)指蹼中點與相應(yīng)掌骨的平行線。 皮瓣解剖面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間。掌背動、靜脈蒂應(yīng)在骨間背側(cè)肌肌膜的深面分離，切取范圍近端 達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)端至指蹼邊緣，兩側(cè)界距軸心線旁開各約 22.5cm。2 沿皮瓣設(shè)計線，首先切開皮瓣一側(cè)及趾蹼處皮膚、皮下組織及深筋膜。在深筋膜與伸 肌腱腱周組織之間銳性分離， 于兩伸肌腱之間向深處顯露骨間背側(cè)

38、肌淺面的掌背動、 靜 脈蒂。3 繼之切開皮瓣對側(cè)緣皮膚，并向血管蒂方向游離，由兩側(cè)向深處，于骨間背側(cè)肌肌膜 下分離血管蒂。4 繼續(xù)向近端游離至掌背血管的起點。遠(yuǎn)端在趾蹼處仔細(xì)游離通向掌側(cè)的交通支。交通 支周圍要有約5cm寬的深筋膜及皮下組織。5 逆行轉(zhuǎn)移時，切斷結(jié)扎掌背血管的近側(cè)端，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)。6 皮瓣順行轉(zhuǎn)移時，在趾蹼處切斷掌背血管的遠(yuǎn)側(cè)端，皮瓣即可順行轉(zhuǎn)移，覆蓋手背或 虎口皮膚缺損?！咀⒁馐马棥浚? 皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時，應(yīng)先用血管夾阻斷掌背血管近端，血運正常后，方可切斷結(jié)扎掌背 血管近端。若血運不好，估計有損傷指蹼處交通支可能時，應(yīng)放棄手術(shù)。2 該皮瓣也可制成帶有伸指肌腱、掌背神

39、經(jīng)或部分掌骨的復(fù)合瓣，用于修復(fù)一側(cè)指神經(jīng)， 部分伸指肌腱與皮膚或骨缺損。所帶的復(fù)合組織均需注意保護好血管蒂與深筋膜的聯(lián) 系，防止?fàn)I養(yǎng)支的斷裂。3 若重建皮瓣感覺時，可向皮瓣近端多游離掌背神經(jīng)，皮瓣轉(zhuǎn)移后將其近端與受區(qū)指背神經(jīng)或斷裂的指掌側(cè)固有神經(jīng)近端縫合。4.手背瘢痕或掌背血管有損傷者，手背有伸肌腱粘連者慎用本皮瓣。前臂橈動脈筋膜瓣【適應(yīng)證】1. 手部皮膚缺損伴骨與肌腱外露。2. 先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形的整形修復(fù)?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 筋膜瓣設(shè)

40、計：關(guān)鍵點為腕上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）筋膜瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動處之間的連線。即為橈動脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范圍可達(dá)前臂橈側(cè)半面。2. 根據(jù)受區(qū)缺損要求，在軸心線兩側(cè)設(shè)計筋膜瓣。3. 在充氣止血帶控制下，沿血管蒂軸心線全長切開皮膚并直達(dá)真皮下層，在真皮下層向 兩側(cè)剝離并掀起皮膚至筋膜瓣邊緣。皮膚剝離范圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計大小。4. 先從一側(cè)筋膜瓣邊緣切開深筋膜，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離，至肱橈肌與 橈側(cè)腕屈肌間隙處，可以看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進入前臂筋膜瓣。一般在肱橈 肌肌腹段內(nèi)有23支，只要完整地

41、保護好其中一個分支（口徑約在0.51.0mm）,即可供應(yīng)足夠大小面積的筋膜瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時，要特別細(xì)致，不要損傷細(xì)小 的分支，在血管周圍要保留約 1cm 寬的深筋膜及其相連的肌間隔，保護血管主干沿肌 間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。筋膜瓣一側(cè)解剖游離完成后，再切開另一側(cè)進行游離。并 在血管主干的下面會師使血管游離。5. 在筋膜瓣的近端切斷結(jié)扎頭靜脈。筋膜瓣兩側(cè)解剖分離完成后，僅剩下筋膜瓣遠(yuǎn)、近 端與血管神經(jīng)蒂相連。6. 逆行島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移時，切斷筋膜瓣近端血管蒂，及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將筋膜瓣向遠(yuǎn) 端逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂最遠(yuǎn)可游離至掌深弓，形成以 掌深弓為血管蒂的前臂逆

42、行橈動脈筋膜瓣。7. 橈動脈筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后。在筋膜瓣表面植皮?！咀⒁馐马棥浚?. 術(shù)前必須做Allen試驗，或超聲多普勒儀檢測，以確定前臂橈動脈、尺動脈、掌動脈弓的完整無損和無解剖變異。術(shù)中切斷筋膜瓣近端橈動脈前，需用血管夾阻斷橈動脈近端血流，2. 橈動脈主要皮支位于前臂遠(yuǎn)1/3段，筋膜瓣設(shè)計應(yīng)盡量包括這一部分。 若要修復(fù)手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面，應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀筋膜瓣。3. 切取筋膜瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖， 在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙分離血管時，應(yīng)緊貼 肌肉，在肌外膜下銳性分離，注意勿損傷進入筋膜瓣的橈動脈皮支，尤其在前臂中、上部， 因為此處橈動脈向筋膜瓣的分支甚少，

43、若有損傷可能影響筋膜瓣成活。4. 筋膜瓣轉(zhuǎn)移時，血管蒂的長度應(yīng)該比從筋膜瓣旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端的距離長出約 1.5cm2.0cm,以保證筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移時，血管蒂無張力。5 橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中、 下 1/3 處穿到皮下， 走向手背。該神經(jīng)距橈動脈有約 2-3cm， 在前臂橈動脈皮瓣游離過程中勿損傷，否則造成虎口背側(cè)感覺消失。6 有前臂橈動脈損傷或栓塞，或前臂尺動脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。有前臂橈 側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。前臂背側(cè)島狀皮瓣【適應(yīng)證】1. 逆行島狀皮瓣適于修復(fù)手部皮膚缺損。2順行島狀皮瓣適于修復(fù)肘部皮膚缺損。3 若攜帶尺側(cè)腕伸肌腱形成肌腱皮瓣可修復(fù)手背伸指肌腱伴皮膚缺損。4近端若

44、攜帶部分尺骨或尺骨膜可治療手背皮膚伴掌骨缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶操作方法及程序】 麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點，即皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的軸點，亦是皮瓣逆行供血的血管發(fā)出點，是骨 間后動脈末端與骨間前動脈背側(cè)支吻合的水平部位。 此點在尺骨莖突上方大約 2.5cm 水 平。皮瓣軸心線為肱骨外上髁至尺骨頭橈側(cè)緣的連線。骨間后動脈在前臂背側(cè)體表的標(biāo) 志線位于軸心線的下 2/3 部。解剖面在近端為前臂深筋膜與肌膜之間，在遠(yuǎn)端為深筋膜 下與肌腱之間。皮瓣的切取范圍，近端可達(dá)肘平線，遠(yuǎn)端抵尺骨莖突上方約

45、5cm水平，兩側(cè)緣可達(dá)橈、尺骨緣。2 根據(jù)受區(qū)情況在軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。逆行皮瓣設(shè)計在前臂上、中1/3 部，順行皮瓣設(shè)計在前臂中、下 1/3 部。3 首先沿皮瓣軸心線在前臂遠(yuǎn)端切開蒂部皮膚直達(dá)前臂筋膜。將切口兩側(cè)皮膚稍許潛行 游離后，在尺側(cè)腕伸肌腱與小指伸肌腱之間，分離骨間后動靜脈血管蒂，血管蒂兩側(cè)保 留 1.5cm 寬的深筋膜及少許肌間隔。4 辨清血管走行后，按設(shè)計首先切開皮瓣兩側(cè)緣，在前臂筋膜和肌外膜之間銳性分離皮 瓣，掀起皮瓣兩側(cè)緣，在深淺伸肌群之間沿蒂部向近側(cè)分離出骨間后血管束的上段及皮 支和附帶的肌間隔，注意保護近端的大皮支。5在分離骨間后動脈主干時，應(yīng)仔細(xì)保護好骨間后神經(jīng)及其分支。

46、6皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時，在旋后肌下緣與拇長展肌之間，先用血管夾阻斷骨間后血管的近端部分，觀察皮瓣血運，確認(rèn)皮瓣血供良好后，切斷近端血管蒂，將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)，經(jīng)皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移，覆蓋手部創(chuàng)面。如順行轉(zhuǎn)移則切斷遠(yuǎn)端血管蒂，皮瓣順行旋轉(zhuǎn)，覆蓋 肘部創(chuàng)面。7皮瓣游離移植，按順行皮瓣設(shè)計切取皮瓣后，切斷皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，將骨間后血管向近 側(cè)解剖，盡量使其達(dá)到它在骨間膜上緣穿出處，必要時切開骨間膜，使骨間后血管游離 至骨間總動脈處，以使血管蒂有足夠長度。切斷近端血管蒂，移植到受區(qū)行血管吻合。8供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或皮片移植修復(fù)。術(shù)后處理：逆行轉(zhuǎn)移時，腕背伸位石膏托固定 2 周，以緩解對血管蒂的張力。【注意事項】：1

47、. 因前臂骨間后血管很細(xì)，驅(qū)血下解剖尋找困難，故最好將肢體略加抬高后，前臂不驅(qū)血 直接在上臂上止血帶，這樣解剖時，可見血管充血變粗，易于解剖尋找。2. 前臂骨間后神經(jīng)與骨間后動脈伴行，該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支的延續(xù)，是支配背側(cè)伸肌的運 動神經(jīng)，因此，分離血管蒂時務(wù)必小心，仔細(xì)分離，且勿損傷神經(jīng)主干及分支。3. 設(shè)計逆行皮瓣時，血管蒂遠(yuǎn)端游離時，不能超過尺骨莖突上方 2.5cm水平。因為逆行皮 瓣的血供是依靠骨間前動脈在此處與骨間后動脈的吻合支供血。4 有前臂背側(cè)皮膚瘢痕者，或前臂近端背側(cè)創(chuàng)傷后水腫、深部組織纖維化者，或前臂雙骨折可能損傷前臂骨間背血管者應(yīng)慎用本皮瓣。5 該皮瓣最大缺點是對美容破壞較大

48、。因此若對美容有較高要求的病人，不適宜選擇該 皮瓣前臂尺側(cè)皮瓣（尺動脈腕上支）【適應(yīng)證】1. 帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手部皮膚缺損。2. 游離移植用與尺動脈腕上皮支相連的1-2cm長的尺動脈主干及一根尺靜脈為血管蒂 形成的游離皮瓣可修復(fù)遠(yuǎn)處皮膚缺損，缺損的一段尺動脈，斷端稍許游離后，?？芍苯有?復(fù)。因此法血管蒂相對較短，故一般不作游離皮瓣的首選方法?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1.皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為豌豆骨近端約4cm處，該點是尺動脈腕上皮支進入皮瓣的關(guān)鍵點及逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點

49、。皮瓣軸心線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線。軸心線的前 臂遠(yuǎn)側(cè) 1/2 為尺動脈的行徑線。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范圍遠(yuǎn)端可抵豌豆骨 平面，近端可達(dá)肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)側(cè)緣，兩側(cè)緣分別達(dá)前臂掌、背側(cè)的正中線。2.根據(jù)受區(qū)缺損的大小，在軸心線的兩側(cè)設(shè)計皮瓣3先在腕上沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做約 5cm長切口，切開皮膚，暴露尺側(cè)腕屈肌，在腕上4cm左右處將該肌下部肌纖維切斷，仔細(xì)沿尺動脈尋找向尺側(cè)方向發(fā)出的腕上皮支。4 證實腕上皮支的存在后，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠(yuǎn)端游離。切斷皮瓣與尺動脈間其他分支，僅保留腕上皮支與尺動、靜脈相連。5 在皮瓣的近端和遠(yuǎn)端解剖出貴要靜脈，在皮瓣近端解剖出前臂

50、內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，暫均予以 保護。6 皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時，切斷皮瓣近端及遠(yuǎn)端的貴要靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，此時皮瓣僅靠 腕上皮支動、靜脈供血和回流。7 皮瓣游離移植時，將皮瓣近、遠(yuǎn)端的貴要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮瓣神經(jīng)切斷結(jié)扎，為增加 游離移植的成功率，可在尺動脈主干上切取與腕上皮支動脈相連的一段 2cm左右長的血 管，一端結(jié)扎，另一端與受區(qū)動脈吻合?；蚺c受區(qū)動脈嵌入吻合。靜脈可取與腕上皮支 靜脈相連的較長一段尺靜脈。皮瓣面積較大時，最好將皮瓣內(nèi)的貴要靜脈與受區(qū)另一根 靜脈吻合以增加靜脈回流。8 若希望皮瓣恢復(fù)感覺，可將皮瓣內(nèi)的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)一根皮神經(jīng)吻合。9前臂供區(qū)可直接縫合或植皮修復(fù)。術(shù)后處理：皮瓣逆行

51、轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌時，若皮瓣張力較大時，可將腕屈曲 15 度，石膏固定 10 天?！咀⒁馐马棥浚? 前臂尺動脈皮瓣的軸心線是尺動脈走行線，而前臂尺動脈腕上皮支皮瓣的軸心線是肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨的連線，因而供區(qū)更偏尺側(cè)，在設(shè)計尺動脈腕上皮支皮瓣時要注意 這一特點。2如皮瓣行游離移植，可吻合腕上皮支動靜脈，但皮支動脈外徑僅1.33 0.13mm雖能吻合成功，但有一定風(fēng)險，如將與腕上皮支相連的尺動靜脈主干切取一段，吻合尺動 靜有利于皮瓣成活。缺損的一段尺動脈，斷端稍許游離后，?？芍苯有迯?fù)。3 在腕橫紋近端，沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做切口，先解剖出尺動脈腕上皮支，觀察其方向、 分支等情況，滿意后可從近端向遠(yuǎn)端切取皮

52、瓣直達(dá)腕上皮支。4 尺動脈腕上皮支皮瓣包含前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，逆行轉(zhuǎn)位后與受區(qū)皮神經(jīng)縫接，可使皮瓣 恢復(fù)良好感覺。5 皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時，切勿使皮支血管蒂受壓，尤其是供區(qū)植皮，荷包加壓時，務(wù)必保證 血管蒂處不受壓，否則將導(dǎo)致手術(shù)失敗。6 皮瓣較長、面積較大逆行轉(zhuǎn)移時，可保留皮瓣遠(yuǎn)端的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系或?qū)⒔?貴要靜脈與受區(qū)一根靜脈吻合，以增加靜脈回流。7 有前臂尺側(cè)瘢痕者或尺動脈遠(yuǎn)側(cè)損傷者慎用本皮瓣。前臂橈側(cè)皮瓣（橈動脈）【適應(yīng)證】1. 手部皮膚缺損、伴骨與肌腱外露。故 可與2. 先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形以及全身其他部位的整形修復(fù)3. 因皮瓣的橈動脈及頭靜脈在皮瓣的兩端均有足夠的血管口徑可

53、以供作游離皮瓣，其他皮瓣串聯(lián)修復(fù)大面積皮膚缺損，或做橋式交叉皮瓣修復(fù)患肢皮膚缺損4. 應(yīng)用帶橈骨條的前臂橈動脈皮瓣可再造拇指或其他手指。5. 含前臂外側(cè)皮神經(jīng)可形成感覺皮瓣，用于修復(fù)重建需感覺的皮膚缺損?！窘勺C】1. 全身性疾病不能耐受手術(shù)者2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉體位：仰臥位，患肢外展手術(shù)操作：1. 皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為腕上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）。皮瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動處之間的連線。 即為橈動脈在 前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍可達(dá)前臂橈側(cè)半面。雖然前臂

54、皮 膚均可形成皮瓣，但為了保證手部靜脈回流，至少要保留貴要靜脈及其覆蓋的皮膚。2 .根據(jù)受區(qū)缺損要求，在皮瓣的軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。3 .在充氣止血帶控制下，沿皮瓣標(biāo)記線，先從一側(cè)切開皮膚直達(dá)深筋膜下，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離， 至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處， 可以看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進入前臂皮瓣。 一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有 23支，只要完整地保護好其中一個分支（口徑在0.51.0mmj）,即可供應(yīng)足夠大小面積的皮瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時,要特別細(xì)致，不要損傷細(xì)小的分支，在血管周圍要保留1cm左右寬的深筋膜及其相連的 肌間隔,保護血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細(xì)小皮支。皮瓣一側(cè)解剖游離完

55、成后,再切 開另一側(cè)進行游離。并在血管主干的下面會師使血管游離。4 于皮瓣遠(yuǎn)、近端皮下保護好頭靜脈，并做適當(dāng)解剖。5 橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中、 下 1/3 處穿到皮下， 走向手背。 該神經(jīng)距橈動脈有約 2-3cm，在前臂橈動脈皮瓣游離過程中勿損傷，否則造成虎口背側(cè)感覺消失。6 游離皮瓣上部時，注意分辨清楚血管的肌支并予以結(jié)扎，切勿損傷皮支。如遇較大的肌皮支，可適當(dāng)分離，切斷少部分肌肉，以解剖出肌皮支，使之保留于皮瓣內(nèi)。7 若需重建皮瓣感覺時，可將前臂外側(cè)皮神經(jīng)留在皮瓣內(nèi)。8 皮瓣兩側(cè)解剖分離完成后，僅剩下皮瓣遠(yuǎn)、近端與血管神經(jīng)蒂相連。9 逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時，切斷皮瓣近端血管蒂，及前臂外側(cè)皮神經(jīng)，將皮瓣向遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠(yuǎn)端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)端血管蒂可盡量向遠(yuǎn)端游離，最遠(yuǎn)可形成以掌深 弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀皮瓣。10 游離移植時，切斷結(jié)扎皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂，充分游離近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的長度。若受區(qū)有血管缺損，可將皮瓣置放到受區(qū)后，分別將皮瓣橈動脈的近、遠(yuǎn)端與 受區(qū)