截肢病人護(hù)理查房課件精選文檔

1、1,截肢患者術(shù)后的護(hù)理查房,關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科,巴音茶汗,2018.01.12,2,病情介紹,姓名：張立生,住院號(hào),0704710,年齡,51,歲,性別：男,診斷,右下肢毀損傷、失血性休克,3,病情介紹,患者，張立生、男性,51,歲,2,小時(shí)前因車(chē)禍,傷及右側(cè)下肢，當(dāng)時(shí)即感疼痛，出血明顯，期,間無(wú)意識(shí)喪失，右下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失，遂急送,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議轉(zhuǎn)往我院，入我院急診科后,急診完善相關(guān)檢查，以“失血性休克、右下肢,毀損傷”收治我科，病程中患者神志模糊，精,神差,4,病情介紹,查體,T:36.5,P,100,次,分,R:22,次,分,BP:70/40mmHg,SPO2:88,患者右下肢近端,至踝關(guān)節(jié)

2、皮膚脫套，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見(jiàn),大量泥沙等，可見(jiàn)縫匠肌斷裂，股內(nèi)側(cè)肌,外漏，活動(dòng)性差，膝關(guān)節(jié)以下脛腓骨粉碎,性骨外露，未觸及足背動(dòng)脈。皮膚感覺(jué)喪,失,5,病情介紹,既往史,平素健康狀況一般，無(wú)肝炎、無(wú),結(jié)核、無(wú)傷寒、無(wú)高血壓病史，否認(rèn)糖尿,病,HIV,陽(yáng)性，體健,無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú),食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，無(wú)外傷手術(shù)史,輔助檢查,暫無(wú),6,診斷,失血性休克,依據(jù),患者有明顯車(chē)禍傷致,右下肢大量出血，傷后意識(shí)下降，血壓較,低,右下肢毀損傷,右下肢離斷毀損傷，膝,蓋以下脛腓骨粉碎性骨折,7,8,9,人體骨骼,10,血管分布圖,11,肌肉分布圖,12,神經(jīng)分布圖,13,概述,截肢術(shù),是指通過(guò)外科手術(shù)的方

3、法,切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極,大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。因此,在行此手術(shù)前必須認(rèn)真考慮患者的全身和,局部情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征,得本人或家屬的同意,14,15,分類(lèi),小截肢：有限的切除部分組織,大截肢：高位截肢：到大腿根部,地位截肢：膝下,10cm,16,病因,1,周邊血管疾?。禾悄虿≈孪轮┥也∽?血管閉塞,性脈管炎,肢體缺血壞死,17,病因,2,意外傷害：車(chē)禍、機(jī)械損傷、燒傷、凍傷,電擊傷等,肢體血運(yùn)或組織受到不可修復(fù)的破壞,18,病因,3,嚴(yán)重感染：藥物、切開(kāi)引流不能控制，甚,至危及生命,19,病因,4,惡性腫瘤：以骨腫瘤居多，骨肉瘤、軟骨,肉瘤、纖維肉瘤,2

4、0,病因,5,先天性肢體發(fā)育不良：先天性缺失，多指,趾長(zhǎng)短腳,21,適應(yīng)證,一）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肢體嚴(yán)重碾壓傷或火器,傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓,傷并發(fā)腎衰等,二）嚴(yán)重的感染危及病人生命時(shí)（如嚴(yán),重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等,三）惡性腫瘤,預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥,狀,四）肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾病,五）已成為累贅、長(zhǎng)期不愈嚴(yán)重影響功能,者（如多指畸形、慢性骨髓炎等,22,目的,1,挽救,生命,2,為,創(chuàng)造,一個(gè)功能肢體提供一個(gè)理想無(wú)痛,而有動(dòng)力的殘端,23,術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理,急診手術(shù)準(zhǔn)備,1,迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液擴(kuò)容,2,加壓、包扎、止血,3,急查各項(xiàng)血液檢查,4,禁食水，藥物皮試,

5、5,心理護(hù)理,24,術(shù)后,06-06,復(fù)查血生化回報(bào),總蛋白,50.4,參考值,60-82,偏低,白蛋白,30.0,參考值,35-55,偏低,25,患者生命體征平穩(wěn)，于,2015-06-05 10:00,停心電監(jiān)護(hù)、吸氧、指脈氧監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿,管，于,2015-06-06 09:00,停創(chuàng)腔引流管,根據(jù)上述病情，我提出以下幾個(gè)護(hù)理診斷,26,護(hù)理診斷,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量,疼痛,睡眠形態(tài)紊亂,軀體移動(dòng)障礙,焦慮,知識(shí)缺乏,有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),身體意象紊亂,潛在并發(fā)癥：感染,27,護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與惡心，進(jìn)食量少有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，表

6、現(xiàn)為體重?zé)o明顯下降,護(hù)理措施,提供良好的進(jìn)食氛圍,飲食適合患者口味，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的飲食，患者先進(jìn)流,質(zhì)飲食，術(shù)后第三天開(kāi)始鼓勵(lì)患者進(jìn)普食。多食魚(yú)、肉、蛋、蔬,菜水果等高蛋白、高維生素等增加抵抗力和組織修復(fù)能力的食物,少食多餐，鼓勵(lì)進(jìn)食,選擇合適時(shí)間進(jìn)餐,向患者講解飲食對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用,定期監(jiān)測(cè)體重變化,靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予促消化藥物,評(píng)價(jià),患者營(yíng)養(yǎng)需求基本得到滿(mǎn)足，體重稍有減輕,28,護(hù)理診斷,疼痛：與手術(shù)及疾病相關(guān),護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到減輕或控制,護(hù)理措施：評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度,適當(dāng)向病人解釋,放松療法,聽(tīng)音樂(lè)、讀報(bào)紙,轉(zhuǎn)移注意力,維持合適體位，殘端下墊軟枕,對(duì)于疼痛嚴(yán)重時(shí)

7、使用藥物止痛,29,評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕,于,2015-06-01 21:00,左下肢疼痛，疼痛評(píng),分為,6,分，予布桂嗪,0.1g,肌注后疼痛評(píng)分為,3,分,2015-06-02 22:30,左下肢疼痛評(píng)分為,5,分，于布桂嗪,0.1g,肌注后疼痛評(píng)分為,2,分,于,2015-06-0416:00,左大腿殘端疼痛，疼痛,評(píng)分為,5,分，予地佐辛,5mg+0.9%NS100ml,靜,滴后，疼痛評(píng)分為,2,分,2015-06-04 22:00,疼痛評(píng)分為,4,分，予地佐辛組液體靜滴后疼,痛評(píng)分為,3,分,2015-06-05 08:00,疼痛評(píng)分,為,4,分，予地佐辛組液體靜滴后疼痛評(píng)分為,2,分

8、,2015-06-0516:00,疼痛評(píng)分為,5,分,予地佐辛組液體靜滴后疼痛評(píng)分為,3,分,30,評(píng)價(jià),2015-06-11 09:00,至,2015-06-22,09:00,予塞來(lái)昔布膠囊,200mg,口服,Q12H,入院時(shí)疼痛評(píng)分為,5,分，出院時(shí)疼痛評(píng)分為,2,分，疼痛較減輕,31,護(hù)理診斷：睡眠形態(tài)紊亂：與疾病引起的疼痛有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者失眠問(wèn)題徹底改善或者睡眠質(zhì)量改善,護(hù)理措施,1,增加身體的舒適：及時(shí)評(píng)估并減輕身體的不,適，包括疼痛、惡心嘔吐與體位等，協(xié)助患者得到有效的,休息,2,促進(jìn)心理的放松：指導(dǎo)患者以積極的心態(tài)正確面對(duì)疾病,真誠(chéng)地理解、同情、關(guān)心、支持和幫助患者,3,保證

9、環(huán)境的和諧：保持環(huán)境的安全、安靜、整潔和舒適,為患者提供舒適的病床、合理的空間、適宜的光線、必要,的遮擋，并保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸燃翱諝獾那逍铝鲃?dòng)，醫(yī),療及護(hù)理活動(dòng)應(yīng)相對(duì)集中，并盡量集中在白天進(jìn)行，盡量,避免占用患者的休息時(shí)間,4,保證足夠地睡眠：全面評(píng)估影響患者睡眠的因素及患者,個(gè)人的睡眠習(xí)慣，綜合制定促進(jìn)睡眠的措施，保證患者睡,眠的時(shí)間和質(zhì)量，以達(dá)到有效地休息,評(píng)價(jià)：患者截肢術(shù)后因疼痛減輕睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),32,護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙：與手術(shù)有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)左大腿殘端的生活,護(hù)理措施,1,多與患者交流、溝通，使患者以積,極的心態(tài)面對(duì)疾病,2,講解疾病知識(shí)，講解并指,導(dǎo)患者做功能鍛煉

10、，盡早適應(yīng)殘端的生活,3,講解義肢的使用，使患者保,持積極的心態(tài),評(píng)價(jià)：患者出院前基本可以保持右單腿站立，并,能很好地翻身、移動(dòng)肢體,33,護(hù)理診斷：焦慮,與知識(shí)缺乏有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感消失或減輕,護(hù)理措施,1,多于患者溝通，鼓勵(lì)同病室,的患者之間的交流,2,耐心傾聽(tīng)患者心聲，幫助解決生活上的,需要,3,向患者講解疾病的有關(guān)知識(shí)，舉一些治,療效果明顯患者的例子，幫助樹(shù)立信心,4,談?wù)撘恍┗颊叩膼?ài)好或感興趣的事情,評(píng)價(jià)：患者焦慮感減輕,34,護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏,缺乏疾病及預(yù)后的知,識(shí),護(hù)理目標(biāo)：患者掌握疾病知識(shí)及預(yù)后的相,關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,1,加強(qiáng)護(hù)患溝通，詳細(xì)講解神,經(jīng)纖維瘤的知識(shí)及預(yù)后

11、知識(shí),2,講解截肢術(shù)后的功能鍛煉知識(shí)及義肢使,用知識(shí),3,予管道護(hù)理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo),4,堅(jiān)持隨訪,評(píng)價(jià)：患者基本掌握疾病知識(shí)及相關(guān)知識(shí),35,護(hù)理診斷：有皮膚粘膜受損的危險(xiǎn)：與臥,床有關(guān),護(hù)理目的：保持患者皮膚完整,護(hù)理措施,1,勤翻身，勤檢查并按摩受壓,皮膚,2,及時(shí)更換床單，保持床鋪整潔,3,增加飲食營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚彈性,評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)皮膚受損情況發(fā)生,36,護(hù)理診斷：身體意向紊亂：與肢體殘缺有,關(guān),護(hù)理目的：患者心態(tài)積極樂(lè)觀，身體修飾,佳,護(hù)理措施,1,提供心理支持：交流、患者,現(xiàn)身療法、解釋疾病的相關(guān)信息等,2,適當(dāng)修飾,3,建立良好的家庭互助關(guān)系：家人的支持,4,促進(jìn)病

12、人社會(huì)交往,評(píng)價(jià)：患者心態(tài)積極，但家屬心態(tài)較消極,37,潛在并發(fā)癥：感染：傷口感染、尿路感染,目標(biāo)：術(shù)后未發(fā)生傷口及尿道感染，或者,感染能得到有效控制,護(hù)理措施,1,術(shù)后注意觀察患肢滲血情況,保持引流通暢，避免引流管折疊、扭曲,堵塞，注意引流液的色、質(zhì)、量，并詳細(xì),記錄。檢查切口愈合情況，注意觀察殘端,有無(wú)血腫，皮膚色澤及溫度的變化,2,術(shù)后保持導(dǎo)尿管的通暢，避免折疊，扭,曲、堵塞，注意尿液的顏色，會(huì)陰護(hù)理,bid,囑其多飲水，沖洗尿道，盡早拔除導(dǎo)尿管,38,評(píng)價(jià)：患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染及尿路感,染,39,40,殘肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,方法：伸膝后保持膝關(guān),節(jié)伸直，抬高至離床面,10-15,厘米處，

13、保持,30,秒，緩慢放下，每天,3,次，每次,20,個(gè),直腿抬高運(yùn)動(dòng),髖外展運(yùn)動(dòng),方法：取健側(cè),臥位，患肢向上盡力展開(kāi)，持續(xù)用力,30,秒,緩慢回收,每天,3,次，每次,5,個(gè),殘肢,關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,方法：取俯臥位，患肢上抬,持續(xù)用力,30,秒，緩慢放下，每天,3,次，每,次,3,個(gè),軀干肌訓(xùn)練,俯臥大腿后伸運(yùn)動(dòng),方法：取仰臥位，健膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢墊,41,出院指導(dǎo),指導(dǎo)患者繼續(xù)加強(qiáng)殘肢功能鍛煉，注,意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，每天用中性肥皂清洗殘端,勿浸泡或在殘端涂擦冷霜或油，以免軟化,殘端皮膚。也不可擦酒精、貼膠布。注意,觀察殘端皮膚有無(wú)發(fā)紅、撕裂、壓痛、皮,膚糜爛等情況。患者殘肢于,1,3,月后可縮,至原

14、來(lái)肢體大小，即可安裝義肢,42,康復(fù)訓(xùn)練,殘端傷口無(wú)出血和滲液，傷口無(wú)發(fā)熱，無(wú)劇烈,疼痛，無(wú)局部紅腫時(shí)即可進(jìn)行功能鍛煉。為保持關(guān)節(jié)強(qiáng)硬,度，對(duì)殘端進(jìn)行按摩、拍打，每次,40,下,3,次,d,取站立,位，身體保持平衡，用殘端踩在柔軟物品上，適當(dāng)將身體,重心移向患側(cè)，逐漸由軟到硬，使患肢早日負(fù)重，增強(qiáng)殘,端承受壓力、重力能力，為安裝義肢做準(zhǔn)備。每天俯臥兩,次以上，在腹部及大腿下放一軟枕，囑患者用力下壓軟枕,增強(qiáng)伸肌肌力，在兩腿間放一枕，殘肢用力向內(nèi)擠，增強(qiáng),內(nèi)收肌肌力，防止外展攣縮。開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練要耐心指導(dǎo)患,者，消除患者因仍感患肢幻覺(jué)感而拒絕做康復(fù)訓(xùn)練，堅(jiān)持,感覺(jué)患肢仍在的基礎(chǔ)上與健側(cè)同時(shí)進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)等張收,縮，術(shù)后,4,周患肢幻覺(jué)消失,4