狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南解讀-2016版ppt課件

1、狂犬病預(yù)防控制 技術(shù)指南解讀 （2016版,Part.01,狂犬病簡(jiǎn)介,狂犬病簡(jiǎn)介,狂犬?。≧abies）是由狂犬病病毒（Rabies virus）感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^(guò)破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。臨床上可分為狂躁型和麻痹型表現(xiàn)。 暴露后處置是暴露后預(yù)防狂犬病的唯一有效手段,狂犬病簡(jiǎn)介,帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源 主要通過(guò)咬傷傳播，人群普遍易感 幾乎100死亡 只要嚴(yán)格遵守咬傷后處理原則狂犬病是可預(yù)防 每年仍然有大量患者死于暴露后的不恰當(dāng)?shù)闹委?狂犬病簡(jiǎn)介-感染動(dòng)物,狂犬病易感動(dòng)物主要包括犬科、貓科及翼手目（蝙

2、蝠）動(dòng)物。 狂犬病在自然界的儲(chǔ)存宿主動(dòng)物包括食肉目動(dòng)物和翼手目動(dòng)物，均可感染狂犬病病毒成為傳染源，進(jìn)而感染豬、牛、羊和馬等家畜。 禽類、魚(yú)類、昆蟲(chóng)、蜥、龜和蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。 嚙齒類（尤其小型嚙齒類，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉(cāng)鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）極少感染狂犬病，也未發(fā)現(xiàn)此類動(dòng)物導(dǎo)致人間狂犬病的證據(jù),狂犬病簡(jiǎn)介-病毒情況,對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅 肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15分鐘。 對(duì)日光、紫外線和熱敏

3、感，病毒懸液經(jīng)56 3060分鐘或100 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅 對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力,狂犬病-致病機(jī)理,通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體： 在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過(guò)肌肉周?chē)窠?jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周?chē)∪饧?xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,病毒的侵入；病毒停留在 傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)緩 慢繁殖12周或更長(zhǎng),病毒由外周神經(jīng)進(jìn)入中樞神經(jīng)； 逆向軸突運(yùn)輸速度較快，每天 5100mm速度轉(zhuǎn)運(yùn)，到達(dá)中樞 就不可逆轉(zhuǎn),病毒從中樞神經(jīng) 向各器官擴(kuò)散,Part.02,犬傷處置介紹,暴露后處置,暴露的分級(jí),暴露分級(jí)情

4、況,1.出血即為三級(jí)暴露。 2.二級(jí)暴露不能判定時(shí)： 首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用）。 3.暴露于蝙蝠為三級(jí)暴露,暴露分級(jí)情況,a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。 b.禽類、魚(yú)類、昆蟲(chóng)、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病 c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬于III 級(jí)暴露。（WHO 推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于III級(jí)暴露,2021/1/30,14,暴露后處理的目標(biāo)100%不得病,處理一：最大限度降低污染

5、于傷口內(nèi)病毒的含量 盡早進(jìn)行傷口局部處理； 需要時(shí)，盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清） 處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力 盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種,犬傷處置（降病毒,物理性：傷口沖洗用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少15 分鐘。 最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥皂液或其他清洗劑殘留。 化學(xué)性：消毒處理具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨） 免疫性：局部被動(dòng)免疫制劑 外科處置,傷口的外科處置,在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑至少兩小時(shí)后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷

6、者基礎(chǔ)健康狀況等諸多因素。 不推薦對(duì)所有的III 級(jí)咬傷病例預(yù)防性使用抗生素，對(duì)存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷口感染的病例可預(yù)防性或治療性使用抗生素,犬傷處置（降病毒,傷口處理具有極大意義，無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理 患者拒絕必須簽字,狂犬疫苗接種程序,暴露前預(yù)防: 基礎(chǔ)免疫,適用人群:高概率接觸到病毒的人,所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險(xiǎn)環(huán)境下的個(gè)體均推薦進(jìn)行暴露前預(yù)防性狂犬病疫苗接種 新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進(jìn)行暴露前免疫,免疫程序,第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑,暴露前

7、預(yù)防: 使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后無(wú)任何禁忌 但暴露前使用需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有一定禁忌，禁忌如下： 對(duì)疫苗過(guò)敏者 患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動(dòng)期 妊娠 免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進(jìn)行抗體檢測(cè)。 對(duì)一種品牌疫苗過(guò)敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種,十日觀察法,新版指南只是給大家一個(gè)了解，并沒(méi)有要求必須執(zhí)行，況且我國(guó)目前沒(méi)有執(zhí)行的條件（誰(shuí)觀察？哪里觀察？哪里檢測(cè)？失敗后的法律風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)承擔(dān)？況且我國(guó)情況復(fù)雜，動(dòng)物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低） 積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮 我國(guó)是狂犬病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，狂犬病易感動(dòng)物帶毒率較高，十日觀察法適用性較低，目前僅用于確定

8、終止,Part.03,疫苗及被動(dòng)制劑接種規(guī)范,狂犬疫苗接種途徑、部位和劑量,肌內(nèi)注射。 2 歲及以上兒童和成人于上臂三角肌注射；2 歲以下兒童于大腿前外側(cè)肌注射。 禁止在臀部肌肉注射。每劑0.5ml 或1.0ml（具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),上臂三角肌注射,上臂外側(cè)， 肩峰下2-3橫指處,上臂三角肌的定位常用九區(qū)劃分法,大腿前外側(cè)接種姿勢(shì),小月齡嬰兒采用平臥位,接種禁忌情況,暴露后接種 暴露后接種狂犬病疫苗使用無(wú)任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問(wèn)受種者個(gè)體基本情況（如有無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。 即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。 如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過(guò)敏

9、史，應(yīng)更換無(wú)該成分的疫苗品種,疫苗品牌更換,盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種 原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射,接種延遲情況,狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。 前三針至關(guān)重要！ 如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免疫程序的時(shí)間間隔相應(yīng)順延,狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化,中和抗體水平等于或高于0.5IU/ml 時(shí)，接種者才具備了有效的保護(hù)能力 在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用,被動(dòng)免疫制劑

10、的原理：處理一降病毒,被動(dòng)免疫制劑指狂犬病抗血清、狂犬免疫球蛋白，目前大多數(shù)采用的都是狂犬免疫球蛋白 。 原理：通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而 降低發(fā)病率 延長(zhǎng)潛伏期 國(guó)內(nèi)很多暴露后免疫失敗病例，是因未聯(lián)合使用被動(dòng)免疫制劑或使用方法不當(dāng)造成的,被動(dòng)免疫制劑作用圖示,被動(dòng)免疫制劑適用人群,級(jí)暴露者 嚴(yán)重的免疫功能低下者的級(jí)暴露 長(zhǎng)期大量免疫抑制劑 傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者 所有被動(dòng)免疫制劑只在首次暴露后應(yīng)用，完成過(guò)暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求,應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)（同一天

11、）進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施） 犬病人免疫球蛋白按照每公斤體重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg）。 如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射,被動(dòng)免疫制劑的注射方法和要求,盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周?chē)?避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋,被動(dòng)免疫制劑的注射注意事項(xiàng),不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位 禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用,再次暴露后的處置,傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。 被動(dòng)免疫制劑 按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接種者，以后均無(wú)需使用被動(dòng)免疫制劑 以前沒(méi)有完成全程接種的

12、接種者，或用的不可靠的疫苗，按首次暴露后處理 接種期間再次暴露，已注射被動(dòng)免疫制劑無(wú)需增加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射,再次暴露后的處置-疫苗接種,權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)：藥品說(shuō)明書(shū),疫苗接種不良反應(yīng),AEFI定義 異常反應(yīng)處置 犬傷門(mén)診重點(diǎn)工作,AEFI定義,在預(yù)防接種過(guò)程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。稱為疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（簡(jiǎn)稱AEFI,AEFI解析圖,42,一般反應(yīng)局部反應(yīng),臨床表現(xiàn) 接種局部紅腫，伴疼痛,處置原則 直徑15mm 一般不需任何處理 直徑1530mm 用干凈毛巾熱敷,43,一般反應(yīng)全身反應(yīng)處置,臨床表現(xiàn) 輕度發(fā)熱 頭痛、頭暈

13、、乏力、 關(guān)節(jié)痛、肌肉疼、嘔吐、腹瀉等,處置原則 發(fā)熱38.5 加強(qiáng)觀察，適當(dāng)休息，多飲水 發(fā)熱38.5 醫(yī)院就診并遵醫(yī)囑服用退熱藥物。 全身反應(yīng)一般不需要處理在接種后72小時(shí)內(nèi)癥狀消失，癥狀加重等情況的需要及時(shí)到醫(yī)院診治,異常反應(yīng)過(guò)敏性休克,臨床經(jīng)過(guò) 接種后數(shù)min30min (個(gè)別12h) 全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫 胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難 喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣 四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷 救治不當(dāng)，可致死亡,嚴(yán)格要求接種者現(xiàn)場(chǎng)觀察30分鐘，減少急救時(shí)間。 按照過(guò)敏性休克處置流程處置,我區(qū)接種狂犬疫苗異常反應(yīng)情況統(tǒng)計(jì),截止到2019.3月，上報(bào)的涉及到

14、狂犬疫苗異常反應(yīng)報(bào)告僅有兩例。 2015年1例，為血管性水腫。 2016年1例 ，為高熱癥狀。 總體來(lái)說(shuō)，狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重異常反應(yīng)的幾率很低,出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)后疫苗接種安排,對(duì)于犬傷暴露人群，應(yīng)按照犬傷處置方案進(jìn)行全程接種。 換其他廠家按照接種時(shí)間安排繼續(xù)接種。原則上，四針?lè)ㄒ呙缬盟尼樂(lè)ㄌ鎿Q，五針?lè)ㄒ呙缬梦遽樂(lè)ㄌ鎿Q,AEFI處置原則,1.規(guī)范及時(shí)處置相關(guān)反應(yīng)，并做好隨訪及信息登記工作。 2.及時(shí)報(bào)告疾控中心，根據(jù)反應(yīng)情況填報(bào)疑似異常反應(yīng)報(bào)告卡或疑似異常反應(yīng)調(diào)查表 3.疑似異常反應(yīng)的診斷只能由異常反應(yīng)診斷專家組診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)診斷,小結(jié),1.一般反應(yīng)和異常反應(yīng)為常見(jiàn)AEFI。 2.處置原則為先

15、救治后報(bào)告，按規(guī)范填寫(xiě)報(bào)告卡/個(gè)案表上報(bào)疾控中心。 3.出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)后換廠家或者批號(hào)繼續(xù)接種狂犬疫苗。 4.規(guī)范犬傷門(mén)診運(yùn)行，做好犬傷登記及接種記錄登記，應(yīng)急藥品儲(chǔ)備。 5.出現(xiàn)疑似異常反應(yīng)，要做好耐心解釋和安撫，避免矛盾,Part.04,犬傷門(mén)診工作規(guī)范,醫(yī)院犬傷門(mén)診工作規(guī)范,設(shè)置要求 具備相關(guān)制度和人員、設(shè)備。 應(yīng)配置有傷口處置沖洗設(shè)備，提供規(guī)范全面的傷口處置服務(wù)。 接種狂犬疫苗可安排在接種室，應(yīng)配備專用接種臺(tái)，其配置應(yīng)符合接種單元要求。 負(fù)責(zé)登記并接種的醫(yī)護(hù)人員需取得預(yù)防接種上崗資質(zhì)。 應(yīng)配置醫(yī)用級(jí)冷藏冰箱1臺(tái)和冷藏箱包1個(gè),53,制品在冰箱內(nèi)的擺放： 疫苗與箱壁、疫苗與疫苗之間應(yīng)留有12cm的空隙 冰箱上部要留有30cm以上的空間，后部留有10cm以上的空間 按品名和有效期分類擺放 外：效期短；內(nèi)：效期長(zhǎng) 儲(chǔ)存溫度 28（需放置溫度計(jì)于冷藏室中部）并每日記錄溫度記錄,狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白儲(chǔ)存要求,犬傷門(mén)診重點(diǎn)工作,1.加強(qiáng)登記規(guī)范性：狂犬病暴露情況登記、疫