基層消化系統(tǒng)疾病課件

1、基層消化系統(tǒng)疾病基本藥物的合理應(yīng)用,基藥培訓(xùn)課件,基本藥物的概念,基本藥物 基本藥物的概念是由世界衛(wèi)生組織（WHO）在1977年提出的。開(kāi)始僅指價(jià)格較為便宜的常用藥。 2009年8月中國(guó)將基藥定義為：是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品,出臺(tái)基藥政策的原因,對(duì)世界上絕大多數(shù)國(guó)家來(lái)說(shuō)，用于公共醫(yī)療衛(wèi)生的資源是有限的，在許多國(guó)家，公共醫(yī)療保障體系不可能為民眾的所有藥物開(kāi)支付賬；而民營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)對(duì)可報(bào)銷(xiāo)藥品的種類(lèi)和金額加以限制，除非參保費(fèi)足夠高。 倘若某些國(guó)家醫(yī)療保障體系不健全或者根本沒(méi)有，民眾吃藥完全靠自費(fèi)，那么對(duì)于收入不高的民眾來(lái)說(shuō)，藥品開(kāi)支自然會(huì)成為

2、很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 低收入民眾基本的健康需求無(wú)法得到保障， 建立基藥制度既能滿足是人道主義的需要，還是社會(huì)穩(wěn)定的需要,基藥的全球狀態(tài),截止1999年，全世界有156個(gè)國(guó)家制定了基本藥物目錄，其中29個(gè)國(guó)家建立這樣的制度已經(jīng)長(zhǎng)達(dá)5年以上。 不過(guò)，在美、英等大多數(shù)西歐發(fā)達(dá)國(guó)家并沒(méi)有基藥制度，因?yàn)檫@些國(guó)家的醫(yī)療保障體系對(duì)藥品的報(bào)銷(xiāo)品種很多，民眾基本能獲得絕大多數(shù)上市藥物。 在全球性醫(yī)藥費(fèi)用不斷高漲的背景下，這些國(guó)家自20世紀(jì)70年代開(kāi)始采取各種措施控制藥費(fèi)，主要的一種是減少可報(bào)銷(xiāo)的藥品種類(lèi)。這些被剔除的藥物，可以被視為“非基本”藥物,基本藥物,基本藥物目錄,Page 7,Page 8,Page 9,P

3、age 10,Page 11,常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病,慢性胃炎 消化性潰瘍 急性胰腺炎 潰瘍性結(jié)腸炎 慢性肝炎,Hp 在光鏡下是一種革蘭氏陰性，S型或弧形彎曲的細(xì)菌。在電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端圓鈍，菌體呈螺旋彎曲形的細(xì)菌長(zhǎng)2.5-4.0m 寬0.5-1.0m,幽門(mén)螺桿菌 Helicobacter pylori,1982年，HP是澳大利亞學(xué)者巴里.馬歇爾和羅賓.沃倫發(fā)現(xiàn)的。2005年獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),幽門(mén)螺桿菌,有關(guān)HP背景花絮,在Hp被發(fā)現(xiàn)之前,廣為世人所接受的“正統(tǒng)”觀點(diǎn)是:應(yīng)激狀態(tài)、飲食習(xí)慣和胃酸的過(guò)多分泌是造成消化性潰瘍病的主要原因,而“無(wú)酸就無(wú)潰瘍(noacid,noulcer)

4、”的觀念更是深入人心。1979年,時(shí)年42歲的珀斯皇家醫(yī)院病理學(xué)家Warren在檢測(cè)胃活檢樣本時(shí)觀察到,約50%的患者的胃竇部都存在一種以前從未報(bào)道過(guò)的彎曲狀細(xì)菌。不僅如此,Warren還觀察到,炎癥總是存在于鄰近這種細(xì)菌的胃黏膜,因而意識(shí)到這種細(xì)菌可能與慢性胃炎等疾病之間存在密不可分的關(guān)聯(lián)。 但是,Warren的發(fā)現(xiàn)一公布,立即遭到了醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑:沒(méi)有細(xì)菌可以在酸性如此強(qiáng)的胃液中存活。 為了獲得更多的證據(jù)證明這種細(xì)菌致病的作用，馬歇爾和一位名叫莫里斯的醫(yī)生還自愿進(jìn)行了人體試驗(yàn)。他們服用經(jīng)培養(yǎng)的細(xì)菌后都患了胃炎。馬歇爾很快就痊愈了，但莫里斯則費(fèi)了好幾年時(shí)間才治好,有關(guān)HP背景花絮,即使是在21

5、年后的今天,Marshall也還清楚地記得當(dāng)年喝下幽門(mén)螺桿菌(Hp)培養(yǎng)液的情形:“我喝得很快,就像喝一杯龍舌蘭酒一樣一飲而盡。” 但是,仍然有一個(gè)問(wèn)題沒(méi)有解決:Hp究竟是如何從胃液中存活下來(lái)的?Warren發(fā)現(xiàn),Hp生長(zhǎng)在表面覆蓋了一厚層黏液的胃黏膜表面上皮上,因此它們只需要經(jīng)受住上皮細(xì)胞同樣的生存環(huán)境就能存活。 此外,Marshall還發(fā)現(xiàn),Hp能分泌大量尿素酶,分解尿素產(chǎn)生氨和二氧化碳,從而在Hp周?chē)纬梢粚颖Ｗo(hù)性的堿性層。也正是該發(fā)現(xiàn)觸發(fā)了Marshell的又一個(gè)靈感,他因此發(fā)明了Hp尿素酶快速診斷試驗(yàn)。不僅如此,Marshall此后還發(fā)明了一種無(wú)創(chuàng)性的Hp診斷方法尿素呼氣試驗(yàn),慢性胃

6、炎chronic gastritis,慢性胃炎的分類(lèi)：新悉尼系統(tǒng),慢 性 胃 炎,非萎縮性,萎縮性,特殊類(lèi)型,多灶萎縮性,自身免疫性,淺表性胃炎 粘膜充血、水腫、滲出、附壁粘液 紅白相間（花斑樣、麻疹樣）以紅為主 可有淺表糜爛出血,實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查,萎縮性胃炎 粘膜薄、白、血管網(wǎng)顯露 皺壁細(xì)、平、消失 紅白相間以白為主 外觀顆粒狀小結(jié)節(jié),實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡檢查,1、一般治療： 避免粗糙、刺激、過(guò)熱等飲食 避免損害胃粘膜的藥物 戒煙、酒 2、 抑酸藥物 3、 粘膜保護(hù)劑 4、 促胃動(dòng)力藥,治 療,5、根除Hp治療,適應(yīng)癥： 有明顯異常(指胃黏膜糜爛、中重度萎縮、中重度腸化、不典型增生) 的慢性胃炎

7、患者 有胃癌家族史者 伴有糜爛性十二指腸炎者 消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者,治 療,消化性潰瘍peptic ulcer,消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍 消化性潰瘍主要指胃潰瘍（gastric ulcer,GU) 和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU) 從病理觀點(diǎn)看，潰瘍的病理缺損超過(guò)粘膜肌層，不同于糜爛,定 義,大約10%的人一生中患過(guò)PU 比率：DUGU = 31 DU好發(fā)于青壯年，GU中老年人多見(jiàn)，約晚十年 DU常見(jiàn)發(fā)病年齡25-55歲 GU常見(jiàn)發(fā)病年齡40-70歲 男女比例：GU 男：女3.6-4.71 DU 男：女4.4-6.81,

8、流行病學(xué)資料,PU的病因和發(fā)病機(jī)理,Soll et al 1990,侵襲因素 胃酸/胃蛋白酶(決定因素) 微生物 幽門(mén)螺桿菌(主要病因) 膽鹽 酒精 藥物 尤其是NSAID 其他危險(xiǎn)因素：吸煙、飲食,病因和發(fā)病機(jī)理,防御/修復(fù)因素 粘液/碳酸氫鹽屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,兩個(gè)最常見(jiàn)的病因 幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性潰瘍 90%的DU，70-80%的GU與Hp有關(guān) 非甾體類(lèi)抗炎藥相關(guān)性潰瘍 剩余的大部分與非甾體類(lèi)抗炎藥有關(guān),病因和發(fā)病機(jī)理,No Hp,no NSAID,no ulcer,Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng),損害局部粘膜的

9、防御/修復(fù)機(jī)制 Hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素 導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜損害和潰瘍形成!,病因幽門(mén)螺桿菌感染,PU與HP高感染率 根除Hp可促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)率 由原來(lái)的年復(fù)發(fā)50%-70%降至5%以下， 使?jié)兊玫綇氐字斡? Hp改變了粘膜侵襲因素與防御因素之 間的平衡,病因幽門(mén)螺桿菌感染,數(shù)目 一般為單發(fā)，多發(fā)少見(jiàn)。 部位 GU-多發(fā)在胃體竇交界處和胃小彎 DU-主要發(fā)生在球部 形狀 圓形或橢圓型 少數(shù)呈不規(guī)則形或線形 大小 直徑 DU2.0cm GU3cm,PU的特性,C14呼氣試驗(yàn) 胃鏡+粘膜活檢,實(shí)驗(yàn)室檢查,18681932金屬直管（硬式）胃鏡,1983電子胃鏡,一、

10、一般治療 生活規(guī)律 心情愉快 避免緊張 勞逸結(jié)合 注意飲食 戒煙忌酒 二、藥物治療 1、根除HP藥物 2、抗酸分泌治療 3、保護(hù)胃粘膜治療,PU的治療,Hp相關(guān)性潰瘍治療的共識(shí)意見(jiàn) Hp相關(guān)性潰瘍應(yīng)根除Hp治療，不論 潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥,PU的治療根除Hp治療,根除Hp治療治療策略 以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療 以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療,PU的治療根除Hp治療,根除 Hp的三聯(lián)療法,PPI 或膠體鉍 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d 蘭索拉唑 60mg/d 羥氨芐青霉素 2000mg/d 雷貝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d 泮托拉唑

11、 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸櫞酸鉍鉀 480mg/d 選擇任何一種 選擇任何兩種 上述劑量分兩次服，連用七天,PU的治療根除Hp治療,完成三聯(lián)治療后，4周復(fù)查Hp，陰性為根除 根除Hp治療結(jié)束后是否繼續(xù)抗?jié)冎委?高效抗Hp方案其根除率90%可不復(fù)查 難治性潰瘍有并發(fā)癥的DU GU治療后仍有頑固消化不良者應(yīng)復(fù)查Hp 根除Hp后潰瘍面積增大、近期出血、癥狀不緩解加用抑酸藥,根除Hp治療的注意事項(xiàng),PU的治療根除Hp治療,最常用的抗酸分泌藥物 1、質(zhì)子泵抑制劑 Proton pump inhibitors (PPI) 2、 H2 受體拮抗劑 H2-receptor antagoni

12、sts (H2RA,PU的治療抗酸分泌治療,奧美拉唑 20mg daily per oral 蘭索拉唑 30mg daily per oral 泮托拉唑 40mg daily per oral 雷貝拉唑 10mg daily per oral 埃索美拉唑 20mg daily per oral,PPI使壁細(xì)胞胃酸分泌的關(guān)鍵酶H+-K+-ATPase 失活，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+ 不能移至胃腔內(nèi)而抑制胃酸分泌,PPI的種類(lèi),PU的治療抗酸分泌治療,H2受體阻斷劑的分類(lèi) 第一代：西米替?。╟imitidine） 第二代：雷尼替?。╮initidine） 第三代：法莫替?。╢amotidine） 第四代

13、：尼扎替?。╪izatidine,PU的治療抗酸分泌治療,H2受體拮抗劑抑酸作用比較 藥物 抑酸作用 等抑酸度劑 常用劑量 維持劑量 相對(duì)強(qiáng)度 量（mg） （mg） （mg） 西咪替丁 1 600-800 800 (400bid) 400 雷尼替丁 4-8 150 300 (150bid) 150 法莫替丁 4-8 20 40(20bid) 20 尼扎替丁 20-50 150 300 ( 150bid) 150,復(fù)方氫氧化鋁 有中和胃酸、保護(hù)潰瘍、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。飯前半小時(shí)嚼碎后服 枸櫞酸鉍鉀 胃粘膜保護(hù)劑 口服：一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包,PU的

14、治療保護(hù)胃粘膜治療,急性胰腺炎acute pancreatitis,定義: 急性胰腺炎(AP) 是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病 特點(diǎn): 急性腹痛、伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、及血淀粉酶增高,概 述,AP病因很多，存在地區(qū)差異,常見(jiàn)的病因有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食，有些病例為不同病因聯(lián)合致病，不少情況未能找到病因而稱(chēng)之為特發(fā)性胰腺炎（5-10%） 國(guó)內(nèi) 膽道疾病 占50%以上 國(guó)外 酒精性 占60%以上,病因和發(fā)病機(jī)理,分型： 輕癥AP(MAP) 具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好 重癥AP(

15、SAP) 具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變，具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭,診 斷,暴發(fā)性胰腺炎(fulminate pancreatitis) (早期重癥AP) SAP 患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者: 腎功能衰竭( 血清肌酐 176. 8mol/ L ) 呼吸衰竭 PaO2 60 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kPa ) 休克( 收縮壓80 mm Hg,持續(xù)15 min) 凝血功能障礙 凝血酶原時(shí)間 45 s 敗血癥(體溫38. 5 、白細(xì)胞 16. 0 109/ L 、剩余堿4 mmol/ L,持續(xù)48 h ,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)

16、性) 全身炎癥反應(yīng)綜合征(體溫 38. 5 、白細(xì)胞 12. 0 109/ L 剩余堿2. 5 mmol/ L,持續(xù)48 h,血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性,診 斷,一、減少胰外分泌 1.禁食與胃腸減壓 2.抑制胰腺分泌： 生長(zhǎng)抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成, 降低Oddi括約肌壓力的作用 前列腺族：能抑制多種內(nèi)、外源性刺激引起的胰腺分泌, 包括胰液總量。上述作用與增加胰腺血流和細(xì)胞保護(hù)作用有關(guān) 3.抑酸劑： H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑,治 療,二、抑制胰酶活性 適用于壞死性胰腺炎的早期 1 抑肽酶：可抗胰血管舒緩素使緩激肽原不能變成緩激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素 2 加貝脂

17、：有抑制胰蛋白酶，血管舒緩素，凝血酶原彈力蛋白酶的作用,治 療,三、抗菌藥物 水腫型以化學(xué)性炎癥為主，但多與膽道疾病有 關(guān)，多常規(guī)應(yīng)用抗生素。 抗生素應(yīng)選用能透過(guò) 血胰屏障者，尤其是壞死型胰腺炎 氯霉素 環(huán)丙沙星氧氟沙星 氯潔霉素(克林霉素) 頭孢氨噻肟，頭孢唑肟及哌拉西林鈉 頭孢他啶亞胺培南 甲硝唑或替硝唑,治 療,四、中草藥 水腫型用清胰湯加減 組成：柴胡15g，白芍15g，生大黃（后下）15g，黃芩9g，胡黃連9g，木香9g，延胡索9g，芒硝（沖服）9g 壞死型用大成氣湯加減 組成：大黃12克(酒洗) 厚樸15克(去皮) 枳實(shí)12克(炙) 芒消9克,治 療,五、并發(fā)癥的處理 腹膜透析適用

18、于壞死型胰腺炎并腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰者 高血糖加用胰島素治療 ARDS做氣管切開(kāi)，并用呼吸終末正壓人工呼吸機(jī)及速尿 激素僅用于壞死型胰腺炎有并發(fā)癥時(shí)，如休克ARDS，胰腦難以糾正，心臟損害明顯，全身中毒癥狀明顯，或病情突然加重時(shí)。3-5天，地塞米松20-40mgd,治 療,六、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST） 對(duì)老年壞死型胰腺炎(因膽石)不能手術(shù)者，可急診進(jìn)行，起到膽道緊急減壓，引流和祛除膽石梗阻作用 七、營(yíng)養(yǎng)支持治療 有腸內(nèi)、腸外兩種,治 療,外科治療 手術(shù)適應(yīng)證 診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別 壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者(24-48h加重，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎者) 壞

19、死型胰腺炎并發(fā)胰周膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎，腸麻痹壞死時(shí) 膽源性胰腺炎需外科手術(shù)，解除梗阻,治 療,輕癥：一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥 重癥：病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率約 30-60，存活者多遺留不同程度的胰腺功能不全，少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?影響預(yù)后的因素：高齡、低BP、低蛋白血癥、 低氧血癥、低血鈣及各種全身并發(fā)癥者,預(yù) 后,一、積極治療膽道疾病 二、戒酒，避免飽餐及暴飲暴食,預(yù) 防,潰瘍性結(jié)腸炎 ULCERATIVE COLITIS,定義：是原因不明的慢性直腸和結(jié)腸的非特異性炎癥性病變 病變主要局限于粘膜層與粘膜下層，多累及直腸、乙狀結(jié)腸 臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便、腹痛,概 述

20、,早期：粘膜彌漫性充血、水腫及灶性出血，呈細(xì)顆粒狀，以后黏膜表面廣泛的淺小潰瘍，并可逐漸融合成不規(guī)則的大片潰瘍，其表面有膿血和滲出,正常結(jié)腸,潰結(jié),病 理,晚期 1 炎性息肉：在腸道炎癥呈反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程中，大量新生肉芽組織增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭橋：在潰瘍形成的過(guò)程中，潰瘍邊緣部分殘留黏膜掀起的，呈大小、形態(tài)不一的黏膜贅，甚至呈橋狀搭到管腔另一側(cè)的邊緣,病 理,正常 潰結(jié),治療目的：控制急性發(fā)作，維持緩解， 減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療 1 休息：因人因病情而異，活動(dòng)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息，減少精神和體力負(fù)擔(dān)，隨病情好轉(zhuǎn)增加活動(dòng)量，但應(yīng)避免重體力勞動(dòng),治 療,二 腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)

21、養(yǎng)） 可迅速減輕重癥的腹瀉、改善全身狀況和恢復(fù)機(jī)體正氮平衡。國(guó)外用腸外營(yíng)養(yǎng)加激素使重癥緩解率達(dá)55%，中型達(dá)87% 適應(yīng)癥 1 嚴(yán)重脫水，極度消瘦伴營(yíng)養(yǎng)不良者 2 嚴(yán)重腹瀉，用通常治療不能奏效者 3 營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前準(zhǔn)備者 缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴,治 療,三 藥物治療 1 柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水楊酸制劑，由5-氨基水楊酸（5-ASA）及磺胺吡啶組成 作用機(jī)制： 通過(guò)抑制環(huán)氧合酶來(lái)抑制前列腺素合成，從而抑制炎癥 通過(guò)抑制脂質(zhì)氧化酶途徑來(lái)減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物，后者有促進(jìn)炎癥的作用 清除氧自由基而減輕對(duì)組織的損傷 抑制外周血和腸淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白,治 療,用法 1g qid po. 3-4周 維

22、持量 0.5g qid 1-2年 副作用（發(fā)生率30-40%） 劑量相關(guān)性：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等，餐后服可減輕消化道副作用 過(guò)敏：皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，定期復(fù)查血象,治 療,5-ASA特殊制劑 適用于對(duì)SASP不耐受者 優(yōu)點(diǎn)：副作用??；缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴 5-ASA特殊制劑 可在遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸發(fā)揮藥效，如美沙拉嗪 灌腸劑 適用于病變局限在直腸者，用法 1.0 qd 睡前,治 療,2 糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥： SASP治療效果差、重型活動(dòng)型、 爆發(fā)型 強(qiáng)的松 30-40mg/d，重者60mg/d，po 氫化考的松 200-300mg/d 地塞米松 1

23、0mg/d 靜脈點(diǎn)滴或保留灌腸 琥珀酸鈉氫考 50-100mg 保留灌腸，qd 1-3個(gè)月,治 療,3 免疫抑制劑 : 加用這類(lèi)藥物后可逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量甚至停用 硫唑嘌呤或巰嘌呤試用于 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳者 糖皮質(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例 用量：50-75mg/d 1-2年 副作用：胃腸道反應(yīng)，急性胰腺炎，肝內(nèi)淤膽，粒細(xì)胞減少，貧血，血小板減少等,治 療,環(huán)孢素： 用于嚴(yán)重潰結(jié)激素治療無(wú)效者4mg/Kg/d，靜滴 顯效慢，3-6個(gè)月，維持1-2年 副作用：骨髓抑制 4 抗生素 急性發(fā)作期并感染者 常用廣譜抗生素或甲硝唑,治 療,四、手術(shù)治療 1 急診手術(shù)指征 大出血 腸穿孔 中毒性

24、結(jié)腸擴(kuò)張 2 擇期手術(shù)指征 癌變 慢性活動(dòng)病例，內(nèi)科治療無(wú)效 術(shù)式 全結(jié)腸切除加回腸造瘺術(shù) 近年采用回腸肛門(mén)小袋吻合術(shù),治 療,影響預(yù)后的因素 病情嚴(yán)重程度 病程的長(zhǎng)短 發(fā)病年齡 有無(wú)并發(fā)癥 低鉀、低蛋白血癥預(yù)后不良,預(yù) 后,第一次發(fā)病屬輕型，80%復(fù)發(fā)仍為輕型，預(yù)后好 第一次發(fā)作是重型，5年內(nèi)死亡率高 發(fā)作前病史短的比病史長(zhǎng)的病情重，死亡率高 60歲發(fā)病者，危險(xiǎn)性大 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、大量便血、腸穿孔者死亡率高,預(yù) 后,慢性肝炎 Chronic hepatitis,病毒性肝炎 酒精 膽汁淤積 循環(huán)障礙,自身免疫 工業(yè)毒物和藥物 代謝障礙 營(yíng)養(yǎng)障礙,病 因,目前發(fā)現(xiàn)的主要肝炎病毒： 甲（HAV）

25、、乙（HBV）、丙（HCV）、 ?。℉DV）、戊（HEV）等 乙、丙肝或乙+丁肝可進(jìn)展為肝硬化 甲、戊肝不發(fā)展為肝硬化 庚：不確定,病因病毒性肝炎,圖2. HBV攜帶者發(fā)展進(jìn)程,HBV感染的轉(zhuǎn)歸,慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo),最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,消化系統(tǒng)疾病在臨床上十分常見(jiàn)，相應(yīng)的治療用藥也較多，值得關(guān)注的是在對(duì)這些消化科疾病

26、進(jìn)行治療的過(guò)程中，存在一些不合理用藥現(xiàn)象。本文將從臨床藥理學(xué)的角度，對(duì)一些實(shí)例進(jìn)行分析，包括抑酸劑與其他藥物合用、抗生素與消化科其他藥物合用、西沙必利與抗抑郁藥合用等幾種情況,抑酸劑+黏膜保護(hù)劑,病例1 患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。 用藥：法莫替丁，20mg，bid+硫糖鋁混懸液，10 ml，tid。 病例2 患者，男，67歲，因上腹不適、反酸噯氣1月余就診。胃鏡檢查提示胃潰瘍。 用藥：奧美拉唑，20 mg，bid+膠體果膠鉍，150 mg，tid,分析,目前臨床上常使用的抑酸劑有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI），其作用均為提高胃內(nèi)p值

27、，改善胃內(nèi)的酸環(huán)境，臨床上多用于胃食管反流?。℅ERD）、消化性潰瘍等酸相關(guān)性消化疾病的治療。 在這類(lèi)疾病的治療過(guò)程中，黏膜保護(hù)劑也是常用藥物。其中，鉍劑（如膠體果膠鉍）以鉍鹽的形式沉積于胃黏膜，保護(hù)潰瘍面并發(fā)揮抗幽門(mén)螺桿菌的作用，但這需要在胃酸的作用下，才能起效。另一種黏膜保護(hù)劑硫糖鋁，可通過(guò)形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子發(fā)揮黏膜保護(hù)作用，同樣需要在酸性環(huán)境中才能離子化，從而發(fā)揮藥效。 當(dāng)患者同時(shí)口服前述的兩類(lèi)藥物時(shí)，黏膜保護(hù)劑鉍劑和硫糖鋁會(huì)因?yàn)槭ニ嵝原h(huán)境而不能發(fā)揮有效作用，而抑酸劑也會(huì)因黏膜保護(hù)劑而影響其藥效。如果確須合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或服用后1 小時(shí),抑酸劑+促動(dòng)力藥,病例

28、 患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示：反流性食管炎。 用藥：奧美拉唑，20 mg， bid+多潘立酮，10 mg， tid,分析,目前研究提示，多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合治療GERD可增加療效。但是促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。同時(shí)抑酸劑會(huì)降低促動(dòng)力藥的生物利用度。如必須合用，兩藥應(yīng)至少間隔1小時(shí)，或者抑酸藥劑量增加1/4。 甲氧氯普胺、莫沙必利等促動(dòng)力藥也會(huì)有類(lèi)似作用，不宜同時(shí)與抑酸劑服用,抑酸劑+鐵劑,病例 患者，男，35歲，上腹痛1個(gè)月，因近3日排黑便就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97 g/L，胃鏡檢查示：十二指腸球部潰瘍。 用藥：奧

29、美拉唑，20 mg，bid+琥珀酸亞鐵，0.2 g，tid,分析,消化性潰瘍和（或）并發(fā)出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上除須應(yīng)用強(qiáng)效抑酸劑（如PPI）外，常同時(shí)應(yīng)用藥物補(bǔ)鐵以糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子形式主要在十二指腸及空腸近端被吸收，胃酸可增加鐵劑溶解度，有助于鐵吸收。而抑酸劑能減少胃酸分泌，兩者合用會(huì)降低治療效果。對(duì)于這類(lèi)患者，在病情允許的情況下，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI,抗生素+微生態(tài)制劑,病例 患者，男，61歲，因腹瀉2日就診。診斷為腹瀉待查。 用藥：地衣芽孢桿菌活菌顆粒（0.5 g，tid）+雙歧三聯(lián)活菌膠囊（420 mg， tid）+左氧氟沙星片（0.5 g， qd,分析,微生態(tài)

30、制劑是臨床主要治療藥物之一。常用的活菌制劑有兩類(lèi)：一類(lèi)制劑包括地衣芽孢桿菌活菌顆粒、酪酸菌、蠟樣芽孢桿菌活菌制劑等，可以大量消耗腸道內(nèi)氧，造成厭氧環(huán)境，促使厭氧菌生長(zhǎng)，以利恢復(fù)菌群的平衡；另一類(lèi)包括雙歧桿菌活菌制劑、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌制劑等，直接補(bǔ)充腸道正常菌。 當(dāng)危重病患者接受廣譜抗生素治療導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)時(shí)，可應(yīng)用微生態(tài)制劑。但是，同時(shí)使用抗生素和微生態(tài)制劑存在2個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：是否會(huì)影響活菌制劑的功效？活菌制劑中是否會(huì)有耐藥因子傳遞給機(jī)體中其他細(xì)菌，造成耐藥因子擴(kuò)散？目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，原則上任何1種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時(shí)服用，如必須同時(shí)應(yīng)用，可錯(cuò)開(kāi)給藥時(shí)間，或首先應(yīng)

31、用抗生素控制感染后，再選用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào),抗生素+柳氮磺吡啶,病例 患者，男，74歲，反復(fù)腹瀉、便秘30余年。結(jié)腸鏡檢查提示，結(jié)腸黏膜水腫，充血，廣泛潰瘍形成腸管運(yùn)動(dòng)及分泌物增加。診斷為炎性腸病，考慮UC。 用藥：柳氮磺吡啶（2 g，tid）+頭孢地尼（0.1 g， tid,分析,炎性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，柳氮磺吡啶（SASP）是治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物之一?？诜沁拎ず?，小部分藥物在胃腸道內(nèi)被吸收，其余未被吸收的大部分在回腸末端和結(jié)腸由腸道細(xì)菌分解成磺胺吡啶和-氨基水楊酸。該藥作用機(jī)制主要為，通過(guò)-氨基水楊酸抑制前列腺素的合成而發(fā)揮治療作用。 若同時(shí)應(yīng)用抗生素，將會(huì)使

32、腸道細(xì)菌量減少，影響柳氮磺吡啶的分解，降低療效。因此，柳氮磺吡啶不宜與抗生素同服。近年來(lái)，臨床上應(yīng)用的美沙拉秦等-氨基水楊酸制劑，無(wú)需細(xì)菌分解即可直接發(fā)揮作用，因而不受同時(shí)使用抗生素的影響,抗生素+思密達(dá),病例 患者，女，53歲，因腹痛腹脹，嘔吐腹瀉1日就診。診斷為急性胃腸炎。 用藥：思密達(dá)（3 g，tid）+左氧氟沙星（0.5 g，qd,分 析,思密達(dá)的主要成分為雙八面蒙脫石散，具有層紋狀結(jié)構(gòu)及外均勻性電荷分布，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有較強(qiáng)的選擇性固定及抑制作用。同時(shí)，對(duì)消化道黏膜有很強(qiáng)的覆蓋能力，并通過(guò)與黏膜蛋白相結(jié)合、修復(fù)，提高黏膜屏障，同時(shí)還可以恢復(fù)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能，降低結(jié)腸

33、敏感性，從而保護(hù)損傷的腸黏膜，通過(guò)減少黏膜溶解和破壞而發(fā)揮療效。同時(shí)，思密達(dá)在腸道可以形成保護(hù)膜，影響抗生素的療效。若思密達(dá)與抗生素必須同時(shí)應(yīng)用，一般兩者服藥時(shí)間應(yīng)相隔小時(shí)以上。 與前述不同，還有研究顯示，單一思密達(dá)或諾氟沙星對(duì)侵襲性細(xì)菌性腹瀉的治愈率分別為83.78%和87.93%，但思密達(dá)聯(lián)合諾氟沙星治療后，患者的臨床癥狀（體溫、便次、腹痛等）平均恢復(fù)時(shí)間縮短，治愈率可提高至98.18%。通過(guò)血藥濃度測(cè)定表明，思密達(dá)不影響諾氟沙星的吸收，可同時(shí)服用,相互作用：西沙必利+抗抑郁藥,病例 患者，女，48歲，腹瀉和便秘多年，交替反復(fù)發(fā)生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹脹、腹疼和燒心感。診斷為腸易

34、激綜合征。 用藥：阿米替林（20 mg，qn）+西沙必利（10 mg，tid）+乳果糖口服溶液（15 ml，prn）+乳酸菌素片（1.2 g，tid,分 析,IBS患者多有胃腸道動(dòng)力學(xué)和精神方面的異常，同時(shí)接受促胃腸動(dòng)力藥和抗抑郁治療較為常見(jiàn)。 西沙必利是一種全胃腸動(dòng)力藥，能選擇性作用于胃腸壁5羥色胺4 （5-HT4）受體，刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿進(jìn)而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。 抗抑郁藥丙米嗪、阿米替林、多塞平等多為三環(huán)結(jié)構(gòu)化合物，該類(lèi)藥物主要通過(guò)阻斷去甲腎上腺素和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。近年來(lái)，臨床上應(yīng)用較多的帕羅西汀和氟西汀，是選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。這兩類(lèi)抗抑郁藥均會(huì)影響西沙必利的藥物作用。 此外，西沙必利與抗抑郁藥同屬于單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細(xì)胞色素氧化酶P450同工酶，故兩類(lèi)藥物合用會(huì)增強(qiáng)藥物對(duì)肝臟的毒性,促動(dòng)力藥用于胃黏膜脫垂癥,病例 患者，男，45歲，腹部劇痛，伴惡心嘔吐入院，胃鏡示胃黏膜脫垂，X線鋇餐檢查可見(jiàn)到龕影，診斷為胃黏膜脫垂癥。 用藥：法莫