心電圖的基本識別ppt課件

1、心電圖的 基本識別 2017/9/30,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識,1、除極 心肌細胞在靜止狀態(tài)時，細胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負電荷。 當受到電刺激時，細胞內(nèi)部變?yōu)檎姾桑⒀刂欢ǖ姆较驍U展。 細胞內(nèi)部由負電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極,當心肌細胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動時，在心電圖上就記錄下一個正向（向上的）波。 除極進展波就是：正電荷的移動波,2、極化狀態(tài) 除極完畢時，心肌細胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外為負電荷，此時稱為極化狀態(tài),3、復極過程 復極就是回到原來的狀態(tài),二、臨床心電圖,心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖,一）心電圖各波段的組成,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段 5、

2、T波 6、QT間期,竇房結(jié)發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮（P波）。 當心房除極的興奮通過房室結(jié)時，有一個停留間歇，約1/10s， 心電圖上表現(xiàn)為平坦的一條基線（PR段）。 房室結(jié)激動后將電沖動下傳到左右束支。 左右束支迅速傳到兩個心室，使之同時除極收縮（QRS波）！ 心室復極是產(chǎn)生T波,二）心電圖導聯(lián),標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián),1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF,每個肢體導聯(lián)從不同角度記錄心電變化，電活動不變，而導聯(lián)的電極時刻在變，所以每個角度記錄的圖形并不一樣,肢體導聯(lián),I ： 左臂（+） 右臂（） II ： 左腿（+） 右臂（） III ： 左腿（

3、+） 左臂（） II導聯(lián)是手術(shù)中較常用的導聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血,aVL（left）左臂（+） aVR（right）右臂（+） aVF（foot）左腿（+） aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,與其六軸關(guān)系 肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸,V1 （心房） 、V2（房室結(jié)） 右胸導聯(lián) V3、V4 對著室間隔 V5（左心室）、V6 左胸導聯(lián) 一般來說，前胸皮膚導聯(lián)均為正極，患者的背面是負極,胸前導聯(lián)的電極總是正極，向電極運動的除極波在心電圖上描記為一個正（向上）的波。 胸導聯(lián)后方一般認為是負極,2胸前導聯(lián),胸前導聯(lián)與電極的位置,心電圖描記，從V1到V6表現(xiàn)為逐漸性

4、改變 QRS綜合波在導聯(lián)V1主要是負的，在V6主要是正的,我們的目標,一、理解以下心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心電軸 4 心臟肥大 阻滯* 5 心肌梗塞 二、如何看心電圖,第二節(jié) 心電圖圖形描繪,心電圖波形、波段的命名及測量,一、速率,1、竇房結(jié)位于右心房的后壁； 2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心搏速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。 竇房結(jié)是正常心臟起搏點 3、如果正常的起搏機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結(jié)成為起搏點，在心電圖上又叫“異位起搏點”（興奮灶,心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任起搏活動 但在緊急或病理情況下，一個異

5、位心房起搏點能突然以150250次/min的極快速率激動,房室結(jié)（60次/min）、心室（30-40次/min）、也存在異位起博點，在血液（氧）供應(yīng)不好或者緊急情況下，異位起博點能以150250次/min極快速率激動！ 異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾病,心率快速估算法,一個RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,竇性心律 1、竇性心律一定是由竇房結(jié)（起搏點）發(fā)出來的！ 2、竇性心律一定有P波，P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。 3、正常心率60-100次/分，心率高于100次/分稱竇性心動過速，心率低于60次/分時稱竇性

6、心動過緩,二、節(jié)律,心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的，正常節(jié)律就是各種同類波距離相等,當心臟有疾患時，或者在非緊急的情況下，異位起搏點偶爾發(fā)出一個電沖動，心電圖上就記錄了一個心律失常,心律失常,因為冠狀動脈或者心肌疾患等原因，正常的心律會被打亂，而出現(xiàn)心律失常。 分類： a房性早搏 1、期前收縮（早搏） b室性早搏 c 結(jié)性早搏 2、逸搏與竇性停搏 3、快速節(jié)律 a 陣發(fā)性心動過速（房性、室性） b 心房纖顫 心房撲動 c 心室纖顫 心室撲動 4、無規(guī)律節(jié)律 竇性心律失常、游走心律,1.1房性早搏 特點： 1、提前出現(xiàn)一個變異的P波，與正常P波不同。 2、QRS波不變形，P-R0.12s,1.2室性早

7、搏 （P.V.C） 特點： 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群， 2、QRS前面無相應(yīng)的P波,1.3（房室）結(jié)性早搏 1、該興奮灶在竇房結(jié)形成下一個周期之前發(fā)放 2、QRS波出現(xiàn)較早，并且正常，前面沒有P波,二、陣發(fā)性心動過速 來源：由異位起博點連續(xù)快速發(fā)出電沖動而形成 1、陣發(fā)性房性心動過速 2、陣發(fā)性結(jié)性心動過速 3、陣發(fā)性室性心動過速,2.1、陣發(fā)性房性心動過速： 特點：1、P-QRS-T波正常順序2、P波形態(tài)與竇性P（同一個導聯(lián)中的其它P波）波不同，心率常在150-200次/分之間,2.2、陣發(fā)性結(jié)性心動過速： 特點：1:心率通常在150-250次/min。2:P波可以埋藏于QR

8、S波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合,倒置,與T波融合,2.3、陣發(fā)性室性心動過速 特點： 1：QRS波寬大畸形，呈一系列連續(xù)室性早搏 2：心室律稍不齊，速率為150200次/分,3.1心房顫動：特點：1、P波消失，代之以“f”波2、RR絕對不規(guī)則,心房顫動,3.2心房撲動：特點：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣2、撲動波較規(guī)則，速率在250-350 次/分，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動,3.3心室撲動與顫動： 1：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200300次/分，心臟失去排血功能。 2：

9、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象,心室撲動與顫動,三、心電軸,心電軸 ：心肌細胞在除極時候的平均電勢方向的強度！電軸就是電興奮的合力方向,心肌的除極是由竇房結(jié)開始，通過房室結(jié)、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右上向左下除極！ 竇房結(jié) 房室結(jié)（V2） 心室,注意三個導聯(lián)： I導聯(lián)、AVF導聯(lián)、V2導聯(lián) 復習： 1、I導聯(lián) （左手正極、右手負極）代表左右方向的電軸。 2、 AVF導聯(lián)（人體上半部為負極、下半部為正極），代表上下方的電軸。 3、V2導聯(lián) （V2導聯(lián)對著房室結(jié)），所以竇房結(jié)向V2發(fā)出電沖動時，為正向波，向后背發(fā)出電沖動時為負向波。

10、 代表前后方向的電軸,正常心電軸與其偏移,電軸的意義,患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)； 總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。 P波：代表兩側(cè)心房的收縮 QRS波：代表兩個心室同時的激動 V1在心房、V2對著房室結(jié) V5、V6對著心室,V1導聯(lián)位于右側(cè)胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波變?yōu)槲覀兲峁┝诵姆糠蚀蟮淖詈弥刚?如果心房肥大，則呈現(xiàn)雙向P波（正極和負極） 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大,如果V1導聯(lián)中P波呈雙向，我

11、們便可知道一定右一側(cè)的心房肥大,4.1、右房肥大,特點： 1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。 2、 P波尖而高聳，在II、III、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最突出； 3、此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病,右房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)： 1、V1導聯(lián)雙向P波的終末部分比較大而寬 2、該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波,左房肥大,出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！ 特點：P波增寬0.11s，呈雙向型，以在V1導聯(lián)上最為顯著。 P波的初始部分比較大而寬 右房肥大 P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,4.3、雙房

12、肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病,雙側(cè)心房擴大,4.4 右室肥大,V1導聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導聯(lián)中QRS波一般以負波為主。 右心室肥厚時，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動，所以，V1導聯(lián)中QRS波會出現(xiàn)較大的正向波,右室肥大的表現(xiàn) 1、V1導聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。 2、V1導聯(lián)的大R波在V2V4逐漸變?。ㄓ倚刂磷笮貙?lián)逐漸變?。?3、電軸右偏,右心室肥大,4.5 左室肥大,1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除極的方向是由竇房結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。 左心室肥厚時可產(chǎn)生在高度、深度都增大

13、的QRS綜合波，在胸導聯(lián)中最明顯,V5導聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時，增大的除極波必然朝著V5導聯(lián)移動，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導聯(lián)必然會出現(xiàn)深深的S波！ 具體數(shù)字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm時，就存在左心室肥厚,左心室肥大,閱讀心電圖，要想知道是否存在某側(cè)心腔肥厚。 首先，要檢查V1中P波是否是雙向； 第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波,五、傳導阻滯,心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯,就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導

14、完全中斷）。 阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,一）竇房傳導阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動,竇房傳導阻滯,二）房室傳導阻滯,1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。 2、P-QRS-T順序正常,2、II度房室傳導阻滯 （需要兩個或多個心房激動才能興奮心室,1:2個P波引起一個房室結(jié)反應(yīng)時，就是2:1的房室阻滯 2:3個P波引起一個房室結(jié)反應(yīng)時，就是3:1的房室阻滯,2、II度房室傳導阻滯 （需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏型；莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表

15、現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象,II度房室傳導阻滯（莫氏I型,莫氏II型（Morbiz II） 表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。 莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導進行性加重,II度房室傳導阻滯（莫氏II型,3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。 心房興奮完全未能激動房室結(jié)（沒有心室反應(yīng)）時，未受激動的心室或房室結(jié)出現(xiàn)一個異位起搏點。（心房率和心室率）。 若QRS形態(tài)正常（房室結(jié)起搏，60次/分） QRS綜合波是寬的或畸形的（心室起搏，30-40次

16、/分） 一個固定心房率（ P波）和一個獨立的，較慢的QRS。這種情況稱之為房室分離,III度房室傳導阻滯,三）束支傳導阻滯 束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側(cè)心室的激動延遲,一般情況下，左右心室同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”，代表兩側(cè)心室不是同時除極，通常有兩個R波（R和R） 正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯,1、右束支傳導阻滯（RBBB）：（1）QRS波群時限0.12s（3小格）； （2）在對應(yīng)的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導聯(lián)。 最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR型的M波,完全性右束支傳導阻滯,2、左束支傳導阻滯（LBBB,1）QRS時限0.12s （3小格,2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯,完全性左束支傳導阻滯,六、局部缺血,局部缺血（血液供應(yīng)減少）以出現(xiàn)倒置的T波為特征，也可能出現(xiàn)從平坦或輕微降低到深度倒置的改變,6.1、損傷,損傷是梗塞的急性階段，ST段抬高便意味著“損傷”，ST段的抬高為我們提供了梗塞處在急性期的證據(jù),6.2 梗塞,病理性Q波是占一小方格寬度（0.0