超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用ppt課件

1、超聲在圍術(shù)期的應(yīng)用,尹欣林 醫(yī)學(xué)博士 2017年7月30日,一、背景 二、設(shè)備及調(diào)試 三、常用外周神經(jīng)阻滯 四、圍術(shù)期評(píng)估 五、其他應(yīng)用,主要內(nèi)容,由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，同時(shí)超聲儀器本身和技術(shù)的發(fā)展，超聲的應(yīng)用越來(lái)越普及，大大地拓展了醫(yī)生的視野，被譽(yù)為醫(yī)生的“第三只眼,一、背景,在手術(shù)室超聲主要用于以下幾個(gè)方面（按使用頻次排列） 1、各類(lèi)神經(jīng)阻滯： 上肢神經(jīng)阻滯（臂叢及各分支） 下肢神經(jīng)阻滯（腰叢及各分支、骶叢及各分支） 胸部神經(jīng)阻滯（PECS1-3） 腹部神經(jīng)阻滯（TAP） 椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、頭皮阻滯等,一、背 景,2、各類(lèi)血管穿刺及置管： 頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、外周靜脈等

2、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，內(nèi)踝動(dòng)脈等,3、輔助臨床判斷： 心臟結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)估； 容量的評(píng)估； 肺部、胸腔的評(píng)估； 腹腔及主要臟器的評(píng)估,4、其他應(yīng)用 協(xié)助外科尋找皮瓣的供養(yǎng)血管，畫(huà)出體表投影； 協(xié)助外科對(duì)新吻合血管的判斷； 協(xié)助外科對(duì)腫瘤的尋找； 協(xié)助外科對(duì)異物的尋找,1、超聲儀（含線陣探頭、超高頻線陣探頭、凸陣探 頭、相控陣、食道超聲探頭） 2、超聲探頭保護(hù)套、神經(jīng)阻滯針、消毒包,二、設(shè)備及調(diào)試,凸陣探頭，用于3cm以上深度的神經(jīng)阻滯,線陣探頭，用于3cm以下深度的神經(jīng)阻滯,凸陣探頭 凸陣探頭主要是接觸面為凸?fàn)畹木€陣排列的探頭 在近場(chǎng)和遠(yuǎn)場(chǎng)有較大的視野 一般應(yīng)用于腹部和產(chǎn)科檢查,接觸面,1

3、、頻率2.5M 2、穿透力強(qiáng) 3、接觸面大 4、適用于深部臟器及大血管 5、需要較大的透聲窗 6、多用于腹部和產(chǎn)科檢查,1、頻率6- 13 MHz 2、穿透力差，分辨率好 3、線性排列 4、需要較為平整的接觸面 5、接觸面：中等 7、掃查范圍：血管、肌肉、神經(jīng) 肺臟、乳腺等,超聲切面,探頭的使用基本技巧,握法：握筆式 方向：縱切、橫切、斜切 常用掃查方法：十字交叉法、側(cè)動(dòng)探頭、扇掃 按解剖位：矢狀切、冠狀切,常規(guī)掃查可用握筆式 超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，手部應(yīng)盡量找個(gè)支點(diǎn) 避免大幅移動(dòng)探頭,超聲常用參數(shù)的調(diào)節(jié),它決定著圖像所顯示的回聲信息總量，是對(duì)接收信息的放大。 它與灰階，動(dòng)態(tài)范圍以及 時(shí)間增益補(bǔ)償

4、TGC密切相關(guān),Gain 52,增益,頻率越高，分辨率越高 頻率越低，穿透力越好,頻率,滿足穿透的同時(shí)盡量提高分辨率,它可以改變圖像的大小。 將感興趣區(qū)域置于屏幕中央是最佳深度的標(biāo)準(zhǔn),深度,傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯、血管穿刺依賴(lài)體表解剖標(biāo)志定位（肥胖、解剖異常患者定位困難）、依賴(lài)異感和手感，成功率較低（尤其是深部神經(jīng)阻滯和血管）， 穿刺過(guò)程中易對(duì)神經(jīng)和血管產(chǎn)生不必要的損傷,三、常用神經(jīng)阻滯,超聲聯(lián)合刺激器定位法 優(yōu)點(diǎn)： 1、直觀(穿刺針進(jìn)針路徑、注射藥物的分布) 2、在神經(jīng)與周?chē)M織分辨較困難的時(shí)候，更進(jìn)一步確定 神經(jīng)的位置，從而提高神經(jīng)阻滯穿刺成功率和安全性， 并降低并發(fā)癥的發(fā)生,三、常用神經(jīng)阻滯

5、,超聲聯(lián)合刺激器用于神經(jīng)阻滯是可視化麻醉的重要組成部分，是標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的麻醉方法，也是國(guó)際通用的方法,三、常用神經(jīng)阻滯,1、肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 2、腋路臂叢神經(jīng)阻滯,臂叢,臂叢解剖： 由頸神經(jīng)根 5-8組成,臂叢,適應(yīng)癥： 肩關(guān)節(jié)、鎖骨、上臂、前臂、手的手術(shù) 超聲探頭：線陣探頭 探頭位置：橫向放置在頸部，橫跨前、中斜角肌，約鎖骨上3cm 處。 目標(biāo)： 局麻藥在前，中斜角肌之間，藥物在臂叢的上、中、下 干周?chē)鷶U(kuò)散。 局麻藥：1525ml,一般0.5%羅哌卡因20ml即可,臂叢（肌間溝法,肌間溝超聲解剖 ASM：前斜角肌 SCM：胸鎖乳突肌 VA：椎動(dòng)脈,臂叢（肌間溝法,進(jìn)針點(diǎn)及路徑,ASM

6、：前斜角肌 MSM：中斜角肌,適應(yīng)癥： 前臂和手的手術(shù) 超聲探頭： 6MHz13MHz高頻線形超聲探頭 探頭位置： 平行于手臂短軸，近胸大肌遠(yuǎn)端 目標(biāo)： 局麻藥在腋動(dòng)脈周?chē)鷶U(kuò)散 局麻藥： 2025ml,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,腋部 橫軸 位圖,腋窩入路臂叢神經(jīng)阻滯,進(jìn)針點(diǎn),M： 正中神經(jīng) Mc： 肌皮神經(jīng) R： 橈神經(jīng) U： 尺神經(jīng) AA： 腋動(dòng)脈,超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下的下肢神經(jīng)阻滯,腰叢 骶叢 股神經(jīng) 隱神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng) 坐骨神經(jīng)（臀區(qū)、臀下、轉(zhuǎn)子下、腘窩、前路,腰叢,腰叢由L1-L4前支和T12、L5前支的一部分組成 上部三支神經(jīng)：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)； 下部三支神經(jīng)：

7、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)；支配大 腿前外內(nèi)側(cè)和外生殖器。 腰叢位于腰大肌后1/3處，L3-4腰椎橫突的前方,腰叢超聲特點(diǎn),實(shí)際上腰叢在超聲下很難成像，主要依靠骨性解剖標(biāo)志（如橫突、關(guān)節(jié)突、棘突等）。也常常因?yàn)槲恢幂^深，追蹤穿刺針的軌跡有一定難度，因此仍需聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器，才能最大程度避免損傷重要器官（如腎臟、血管等,腰叢的超聲解剖,股神經(jīng)解剖,超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯,FI = 髂筋膜 FL = 闊筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 恥骨肌,20世紀(jì)90年代已經(jīng)有一些前瞻性研究，大多數(shù)把重點(diǎn)放在用FAST檢查評(píng)估腹部鈍性傷的病人有無(wú)腹腔游離液。報(bào)告的敏感性和特異性分別為

8、69%-90%和95%-100%。休克患者的評(píng)估（包括）。 Kimura A, Otsuka T. Emergency center ultrasonography in the evaluation of hemoperitoneum: a prospective study. J Trauma 1991:31:20-23,四、圍術(shù)期評(píng)估,四、圍術(shù)期評(píng)估,評(píng)估區(qū)域,1、肺部評(píng)估,四、圍術(shù)期評(píng)估,正常肺蝙蝠征A線超下提示海岸沙灘征,肺火箭征，即“B線”。所謂的B線是指垂直于胸膜線的一種“彗星尾”偽像,心臟評(píng)估,第一步心包評(píng)估,第二步是評(píng)估心臟左心室的收縮性，通過(guò)胸骨旁左室長(zhǎng)軸等切面評(píng)價(jià)左心室壁的運(yùn)動(dòng)，射血分?jǐn)?shù)等,容量評(píng)估,患者呼吸時(shí)，在吸氣相下腔靜脈出現(xiàn)正常的塌陷現(xiàn)象。若直徑小于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷大于50%時(shí)相當(dāng)于正常中心靜脈壓3mmHg（范圍0-5 mmHg），而直徑大于2.1cm的下腔靜脈用力吸氣時(shí)塌陷小于50%時(shí)相當(dāng)于中心靜脈壓大于15mmHg（范圍10-20mmHg）。當(dāng)下腔靜脈直徑和塌陷不符合這些情況時(shí)，可以取中間值8 mmHg（范圍5-10 mmHg,容量充足,血管評(píng)估,有超聲后，經(jīng)常可以發(fā)