COPD病人的麻醉管理ppt課件

1、COPD病人的麻醉管理,講課內(nèi)容,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí) COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前評(píng)估 COPD病例分析及麻醉期間管理,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),糖 類,水,呼吸作用（本質(zhì),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),人類的呼吸現(xiàn)象和呼吸作用,呼吸（現(xiàn)象,氣體運(yùn)輸,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),肺通氣的中樞驅(qū)動(dòng) 大腦皮質(zhì)、低位腦干 肺通氣的原動(dòng)力呼吸運(yùn)動(dòng) 吸氣肌肋間外肌、膈肌； 呼氣肌肋間內(nèi)??； 輔助呼氣肌腹肌 胸廓運(yùn)動(dòng)與肺張縮間的傳遞環(huán)節(jié)胸膜腔及胸內(nèi)壓 肺通氣的直接動(dòng)力肺內(nèi)壓,肺通氣的動(dòng)力,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),呼吸的調(diào)節(jié),呼吸的反射性調(diào)節(jié),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),呼吸膜的厚度（疾病、肺水腫、運(yùn)動(dòng)） 呼吸膜的面積（面積

2、儲(chǔ)備、運(yùn)動(dòng)時(shí)增大；肺不張肺實(shí)變、血流減少） 氣體分壓差 通氣/血流比值,影響肺換氣的因素,氧的運(yùn)輸,氧的運(yùn)輸形式：溶解（1.5%） 氧合血紅蛋白（98.5,氧離曲線：血紅蛋白與氧結(jié)合和解離特性的曲線,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),二氧化碳的運(yùn)輸,二氧化碳的運(yùn)輸形式：物理性溶解（5%） 碳酸氫鹽（88%）、 氨基甲酸血紅蛋白（7,二氧化碳解離曲線：PCO2與血中二氧化碳含量之間的關(guān)系。 二氧化碳解離曲線的位置受血紅蛋白氧合程度的影響（Haldane效應(yīng),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí),講課內(nèi)容,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí) COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前評(píng)估 COPD病例分析及麻醉期間管

3、理,COPD （Chronic Obstructive Pulmonary Disease）慢性阻塞性肺疾病的定義,COPD 是一種常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān) COPD包括慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘,COPD的概述,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Am J Respir Crit Care Med 2015,男性：12.4,女性：

4、5.1,農(nóng)村：7.8,城鎮(zhèn)：8.8,中國(guó)COPD患病率,40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn),Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760,COPD的概述,COPD將成為全球第三大致死病因,缺血性心臟病 腦血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌,WHO Global Burden of Disease study,COPD的概述,Barnes PJ (1999; 2000,COPD發(fā)病機(jī)制：包括氣道炎癥和迷走神經(jīng)通路,迷走神經(jīng)通路,肺泡巨噬細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,細(xì)胞因子(IL-8,CD8+ 淋巴細(xì)胞,有害物質(zhì),氣道炎癥通路,COPD的概

5、述,COPD的病理生理-呼吸系統(tǒng)改變,COPD的概述,COPD的病理生理-全身改變,M. Johnson A. G. N. Agusti, and N. C. Barnes，Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 5:369375,SRD-2009-SS-07-0545,COPD的概述,GOLD2015：COPD診斷標(biāo)準(zhǔn),暴露于危險(xiǎn)因素 煙草 職業(yè) 室內(nèi)外污染 家族史,肺功能測(cè)定,癥狀 呼吸困難 咳嗽 咳痰,GOLD2009.慢性阻塞性肺病全球倡議（GlobalInitiativeforChronicO

6、bstructiveLungDisease，GOLD,COPD的概述,肺活量和用力肺活量,最大吸氣后以最快速度呼氣，第1、2、3秒末呼出氣量占肺活量的百分?jǐn)?shù),COPD的概述,阻塞性通氣障礙：氣道狹窄，呼吸氣流受阻 限制性通氣障礙：胸廓活動(dòng)度受限，如肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液等,COPD的概述,通氣障礙,通氣障礙的分類,肺功能測(cè)試是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件 應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑后FEVl/FVC%70%可確定為不完全可逆性氣流受限,GOLD2009.,COPD的概述,COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘的關(guān)系,C

7、OPD的概述,COPD臨床表現(xiàn),COPD的概述,COPD嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),COPD的概述,MMRC 呼吸困難評(píng)分,中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,COPD的概述,講課內(nèi)容,呼吸系統(tǒng)相關(guān)知識(shí) COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前評(píng)估 COPD病例分析及麻醉期間管理,COPD病例摘要,71歲、男患 主訴：腹部隱痛，伴里急后重感四天 現(xiàn)病史：入院前一個(gè)月出現(xiàn)腹部隱痛不適，進(jìn)食后可加重。四天前開(kāi)始出現(xiàn)大便里急后重感，每日達(dá)10余次，大便為少量不成形大便。

8、遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門15cm處結(jié)節(jié)樣隆起，表面糜爛壞死，占據(jù)整個(gè)腸腔?；颊邽檫M(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,既往史：患者有慢性支氣管炎，肺氣腫10余年，外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙。平時(shí)予支氣管擴(kuò)張藥以及白三烯拮抗劑等治療，目前穩(wěn)定，無(wú)呼吸困難等表現(xiàn)； 有“前列腺增生”，排尿稍有不暢； 高血壓病史，予硝苯地平緩釋片1片qd，控制良好； 否認(rèn)心臟病，糖尿病史； 吸煙30年，每天1包，戒煙20余年,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,體格檢查情況：T37，P 75次分，R 16 bpm，BP 138/85 mm Hg，SpO2 97（F

9、iO2 21） 本科檢查：神清，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體配合；桶狀胸，雙肺聽(tīng)診未及明顯干濕啰音；腹平軟，無(wú)壓痛。肝脾肋下未及，包塊未及，腸鳴音正常；肛指檢查未及腫塊，指套未見(jiàn)染血。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白123g/L；肝功能正常，總蛋白56 g/L，白蛋白35 g/L；腎功能正常，肌酐65mol/L；電解質(zhì)檢查顯示，鈉141 mmol/L，鉀4.0 mmol/L，鈣2.03 mmol/L,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,腹部增強(qiáng)CT示直腸乙狀結(jié)腸MT侵犯周圍脂肪間隙，伴灶周腫大淋巴結(jié)，腸系膜種植可能；肝及右腎小囊腫，前列腺增大。 胸部X片示左上肺少許慢性炎癥可能； 胸部增

10、強(qiáng)CT示肺氣腫，左肺上葉少許慢性炎癥及小炎性結(jié)節(jié),COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要 ：肺功能檢查,肺功能診斷：重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙； 一氧化碳彌散量重度降低；患者配合程度差,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,呼吸科會(huì)診意見(jiàn) 1.患者極重度阻塞性通氣功能障礙，預(yù)計(jì)行腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，需向家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中可能出現(xiàn)氣胸；術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭、拔管困難等； 2.建議完善胸部CT、血?dú)夥治鰞x、我院復(fù)查肺功能； 3.建議加用噻托溴銨粉吸入劑，每天1次，每次1吸。若必須手術(shù)，圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸氣道

11、管理，包括術(shù)前咳痰訓(xùn)練，術(shù)后翻身拍背，預(yù)防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化； 4.我科隨訪,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘要,麻醉科術(shù)前會(huì)診 1.病史總結(jié)：直腸癌，擬行Dixon術(shù)；長(zhǎng)期吸煙，目前已戒煙；COPD病史，重度阻塞性通氣功能障礙；高血壓病史，控制好；心功能良好 2.心肺聯(lián)合試驗(yàn)（簡(jiǎn)化登樓實(shí)驗(yàn)）：SpO2監(jiān)測(cè)，登樓6分鐘，攀登臺(tái)階計(jì)數(shù)；患者在6分鐘內(nèi)登樓46臺(tái)階，SpO2從93降至90，若降至88則是有問(wèn)題的，患者運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)和術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)類似。心率從78bpm升至105 bpm，主訴胸悶和氣急，但無(wú)心絞痛發(fā)作，也無(wú)心律失常情況,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病例摘

12、要,麻醉科會(huì)診意見(jiàn)： 1. ASA級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中危，麻醉和手術(shù)無(wú)禁忌 2. 拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨； 3. 舒利迭帶入手術(shù)室； 4. 選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜，手術(shù)應(yīng)安排在第一臺(tái)； 5. 建議請(qǐng)ICU會(huì)診； 6. 術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，使用激勵(lì)型肺量； 7. 圍手術(shù)期積極預(yù)防肺部感染； 8. 圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,1.確保COPD的療效達(dá)到：糾正低氧血癥、感染控制、緩解支氣管痙攣、分泌物減少 2.重度肺功能不全（6周可降低分泌物和術(shù)后并發(fā)癥 摩根臨床麻醉學(xué).主譯馬云,羅愛(ài)倫.2009,COPD病例分析及麻醉前評(píng)估,COPD病人麻醉前評(píng)估小結(jié),講課內(nèi)容,呼吸系

13、統(tǒng)相關(guān)知識(shí) COPD的概述 COPD病例分析及麻醉前評(píng)估 COPD病例分析及麻醉期間管理,選擇何種麻醉方式,應(yīng)綜合病情緩急、醫(yī)院麻醉設(shè)備、手術(shù)部位、患者意愿、麻醉醫(yī)生水平考慮： 區(qū)域麻醉優(yōu)于全麻，但高位硬膜外麻醉可能會(huì)減少肺容量及咳嗽反射 全麻可充分管理呼吸，提高安全性，但對(duì)呼吸系統(tǒng)干擾大 區(qū)域麻醉復(fù)合全麻可取長(zhǎng)補(bǔ)短,COPD病例分析及麻醉期間管理,如何誘導(dǎo)和維持,鎮(zhèn)靜藥 咪唑安定、丙泊酚和依托咪酯并沒(méi)有明確的支氣管擴(kuò)張和氣道反應(yīng)的作用，可安全用于COPD患者的麻醉誘導(dǎo) 七氟醚、氯胺酮由于是一種支氣管平滑肌松弛劑，適用于COPD患者麻醉誘導(dǎo)和維持,COPD病例分析及麻醉期間管理,如何誘導(dǎo)和維持

14、,鎮(zhèn)痛藥 芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，幾乎都不引起組胺釋放，引起軀干肌的僵直，肌松藥可克服 肌松藥 去極化肌松藥：氯化琥珀膽堿可用于COPD患者快速氣管插由于引起心律失常，謹(jǐn)慎用于老年人 非去極化肌松藥：杜什庫(kù)銨和阿曲庫(kù)銨都有組胺釋放作用，應(yīng)避免應(yīng)用。泮庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨和羅庫(kù)溴銨無(wú)組胺釋放作用,COPD病例分析及麻醉期間管理,呼吸機(jī)設(shè)置的傳統(tǒng)概念,TV: 10-12 ml/kg RR: 10-14/min FiO2: 50% 為達(dá)到 SaO295% ETCO230-40 mmHg 高 TV: 避免低氧血癥 避免肺容積的減少 (肺不張) 避免自主呼吸的恢復(fù),ANESTHESIOLOG

15、Y 2014; 121:219-31,為達(dá)到這些所謂的“正常”，卻損傷了肺,COPD病例分析及麻醉期間管理,全麻保護(hù)性肺通氣最新的建議,小 TV 6-8 ml/kg (理想體重)、 R810次/min，潮氣量和氣道壓之間難取舍時(shí)，犧牲潮氣量 FiO250%(只要是可以接受的 SaO2) PEEP 5-10 mgH2O ETCO2: 45-50 mmHg (允許性高碳酸血癥) 間斷性肺復(fù)張,Anesthesiology 2014; 121:400-8,COPD病例分析及麻醉期間管理,COPD病例分析及麻醉期間管理,全麻保護(hù)性通氣具體策略,全麻保護(hù)性通氣具體策略,并存支氣管痙攣且時(shí)間較長(zhǎng)（2hours）應(yīng)濕化氣體 有肺氣腫及肺動(dòng)脈高壓者避免使用笑氣 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯g(shù)前患者PCO2偏高，術(shù)中PCO2正常，可導(dǎo)致堿中毒 肺動(dòng)脈高壓者，CVP主要反映右心功能而不是血容量 肺大泡患者易出現(xiàn)張力性氣