正常分娩的護(hù)理查房幻燈片

1、1,正常分娩的護(hù)理查房,2015-09-08,2,護(hù)理查房的目標(biāo),1,了解分娩的定義以及影響分娩,的因素,2,熟悉臨產(chǎn)診斷及產(chǎn)程分期,3,掌握各產(chǎn)程的臨產(chǎn)表現(xiàn),4,掌握各產(chǎn)程的護(hù)理診斷、護(hù)理,措施,3,病史匯報(bào),王秋燕，女,27,歲，住院號(hào),730308,主訴：停經(jīng),39,周，下腹脹痛伴陰道流血,40,分鐘,于,2015-09-05-12,30,步行入院。入院時(shí)胎心音,正常，宮縮不規(guī)則，內(nèi)診檢查宮口未開，頭先露,棘上,3cm,胎膜存，胎動(dòng)正常,4,病史匯報(bào),一般情況,T,36.7,P,84,次,分,R,20,次,分,BP107/70mmhg,產(chǎn)科檢查：宮高,31cm,腹圍,92cm,骨盆外,測(cè)

2、量：（髂前上棘間徑,髂嵴間徑,骶恥外徑,坐,骨結(jié)節(jié)間徑,24-27-19-8.5cm,頭先露，已銜,接,B,超提示：胎位,LOA,胎心音,150,次,分，雙頂經(jīng),92cm,頭圍,33cm,股骨長(zhǎng),7.2cm,羊水,5.5cm,胎盤前壁,2,級(jí)成熟,入院診斷：孕,1,產(chǎn),0,孕,39,周,LOA,待產(chǎn),5,知識(shí)回顧,定義,分娩是指妊娠滿,28,周以后，胎兒及其,附屬物由母體全部,娩出的過程,6,影響分娩的因素,胎兒,產(chǎn)道,產(chǎn)力,精神因素,7,先兆臨,產(chǎn),胎頭下,降,見紅,臨產(chǎn),8,總產(chǎn)程及,產(chǎn)程分期,第一產(chǎn)程,初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦,第二產(chǎn)程,初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘,第三產(chǎn)程,分鐘,不超過分鐘,9,如何指

3、導(dǎo)患者胎動(dòng)計(jì)數(shù),每天早上,7-8,點(diǎn)，中午,12-13,點(diǎn)，晚上,8-9,點(diǎn)，各數(shù)一小時(shí),胎動(dòng)，記錄次數(shù)并告訴值班護(hù)士，每小時(shí)胎動(dòng),3-5,次為正,常，并且要跟前一天做比較，觀察是否差不多，過多或過,少都不好，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員,10,第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn),1,規(guī)律宮縮,2,宮口擴(kuò)張,3,胎先露下降,4,胎膜破裂,5,疼痛,11,臨產(chǎn)診斷,1,規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮,2,進(jìn)行性宮頸管消失,3,宮頸擴(kuò)張,4,胎先露下降,12,第一產(chǎn)程的觀察及護(hù)理，對(duì)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行,提問,第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張的分期,分娩減痛的技巧,宮縮要從哪幾個(gè)方面來觀察，要點(diǎn)是什么,13,第一產(chǎn)程分期,潛伏期,規(guī)律宮縮到宮口開,約

4、需要小時(shí),最大時(shí)限不超過小時(shí),活躍期,宮口開到宮口開全,約需小時(shí),最大時(shí)限不超過小時(shí),加速期：宮口擴(kuò)張,公分,約需,小時(shí),最快加速期：宮口擴(kuò)張,公分,約需小時(shí),減速期：宮口擴(kuò)張公分到開全,約需分鐘,14,拉瑪澤呼吸減痛法,首先，在疼痛來臨時(shí)，囑孕婦盡量放松，眼睛定住一個(gè)點(diǎn),用鼻子深吸一口氣，感覺氣流都到了腹部，然后用嘴巴慢,慢呼氣，向吹蠟燭一樣。一般潛伏期的宮縮持續(xù)時(shí)間都不,會(huì)太長(zhǎng)，這樣呼吸，大概兩個(gè)來回，疼痛也就過去了,拉瑪澤呼吸潛伏期的呼吸方法是：吸,呼,吸,呼,吸,呼,15,觀察宮縮的要點(diǎn),宮縮的強(qiáng)度強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間。要患者或其家屬,注意宮縮的間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間,觀察宮縮的要點(diǎn)是

5、，一定要用手摸宮縮，并且宮縮情況要,與產(chǎn)程進(jìn)展同步,根據(jù)宮縮情況行陰式檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展,16,第一產(chǎn)程的護(hù)理診斷,1,知識(shí)缺乏,不了解分娩相關(guān)知識(shí)有關(guān),2,焦慮、恐懼,與擔(dān)心寶寶宮內(nèi)安危及分娩結(jié)局有關(guān),3,潛在并發(fā)癥：疼痛,與臨產(chǎn)后出現(xiàn)宮縮有關(guān),17,第一產(chǎn)程的護(hù)理,1,心理護(hù)理：建立良好的護(hù)患關(guān)系，尊重待產(chǎn)婦,并富于同情，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)和認(rèn)真聽取待產(chǎn)婦,的敘述和提問，允許丈夫或家人陪伴在待產(chǎn)婦身,邊。提供安靜、無刺激性的環(huán)境。對(duì)要發(fā)生的情,況及檢查治療與待產(chǎn)婦解釋，以此來減輕焦慮,2,觀察子宮收縮：用腹部觸診或胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察,宮縮。一般連續(xù)觀察三陣宮縮，詳細(xì)記錄,18,3,胎心監(jiān)測(cè)：正常胎

6、心音是,120,160,次,分,產(chǎn)程開始后正常情況下每,30,分鐘測(cè),1,次，每,次聽,1,分鐘并注意心率、心律、心音強(qiáng)弱,詳細(xì)記錄。測(cè)胎心音應(yīng)在宮縮間隙時(shí)，胎心,率超過,160,次,分，或低于,110,次,分，或不規(guī),律提示胎兒窘迫，即給待產(chǎn)婦吸氧并報(bào)，左,側(cè)臥位報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理,19,4,破膜護(hù)理,注意破膜時(shí)間，胎膜多在宮口近,開全時(shí)破裂。破膜后應(yīng)立即測(cè)胎心音，觀察羊水,的性質(zhì)、顏色和量，注意破膜時(shí)間并及時(shí)記錄,破膜后保持外陰清潔并墊消毒巾預(yù)防感染。如破,膜后胎頭未入盆或橫位臀位者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,必要時(shí)抬高床尾，預(yù)防臍帶脫垂。如頭先露者見,羊水被胎糞污染呈黃綠色，提示胎兒窘迫，應(yīng)及,時(shí)處理

7、并與醫(yī)生聯(lián)系,20,5,觀察宮口擴(kuò)張及胎先露下降的程度。宮,口,3cm,時(shí)，每,2,4,小時(shí)作一次肛查,3cm,時(shí)每,1,2,小時(shí)作一次肛查，檢查后記,錄并描繪產(chǎn)程圖。肛查可以了解宮頸的軟,硬程度、胎膜是否破，確定胎先露、胎方,位等。有陰道流血或疑有前置胎盤者禁肛,查,6,繪制產(chǎn)程圖,7,護(hù)送產(chǎn)婦入分娩室。初產(chǎn)婦宮口開全,經(jīng)產(chǎn)婦宮口開張到,3,4cm,應(yīng)即送產(chǎn)婦入分,娩室,21,第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn),宮縮增強(qiáng),胎頭下降及娩出,胎頭著冠,胎頭雙頂徑越過,骨盆出口間歇時(shí)胎頭,不再回縮,胎頭拔露,胎頭著冠,22,第二產(chǎn)程的護(hù)理,1,心理護(hù)理,助產(chǎn)士陪伴在旁，給予產(chǎn)婦安慰和支持消除其緊張和恐懼,做好生活護(hù)

8、理如產(chǎn)婦出汗多時(shí)及時(shí)用濕毛巾擦拭，宮縮間,歇時(shí)協(xié)助多飲水,2,監(jiān)測(cè)胎心,持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)胎心音有異常，立即處理，盡快結(jié),束分娩,3,指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓以加速產(chǎn)程。產(chǎn)婦仰臥，兩腿屈曲,足蹬于產(chǎn)床上，雙手拉住產(chǎn)床兩邊的把手，每當(dāng)宮縮時(shí),讓產(chǎn)婦先深吸一口氣，然后隨著宮縮的加強(qiáng)向下用力屏氣,宮縮間歇時(shí)讓產(chǎn)婦全身放松，安靜休息，以恢復(fù)體力，等,待下次宮縮,23,第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮,胎盤娩出,陰道流血,胎盤剝離征象,1,宮底上升到臍平,2,陰道口外露的臍帶,自行延長(zhǎng),3,陰道少量流血,4,用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合,上方子宮下段時(shí)宮底上升而外露,在陰道口的臍帶不再回縮,24,第三

9、產(chǎn)程的護(hù)理,1,協(xié)助胎盤娩出：正確處理胎盤娩出可以減少產(chǎn),后出血的發(fā)生率,2,檢查胎盤胎膜：檢查胎膜是否完整，及時(shí)發(fā)現(xiàn),副胎盤,3,檢查軟產(chǎn)道：胎盤娩出后，檢查軟產(chǎn)道及宮頸,有無裂傷，若有立即縫合,4,預(yù)防產(chǎn)后出血：肌內(nèi)注射縮官素,20U,5,產(chǎn)后觀察：在產(chǎn)房觀察,2,小時(shí)，子宮收縮好,生命體征正常,2,小時(shí)后送至母嬰同室,6,早接觸早吸吮：在產(chǎn)后,30,分鐘內(nèi)進(jìn)行母嬰裸,體皮膚接觸早吸吮,25,新生兒護(hù)理,清除呼吸道分泌物,清除口鼻腔內(nèi)粘液及羊水,新生兒評(píng)分,Apgar,評(píng)分,臍帶處理,新生兒標(biāo)記：系上手腕帶,26,小結(jié),產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒以及產(chǎn)婦,的精神、心理狀態(tài)是決定是,否能順利分娩的四大

10、因素,四者互為因果，其中任何一,個(gè)或一個(gè)以上因素發(fā)生異常,或這些因素之間不能相互適,應(yīng)，都將使分娩過程受阻,形成異常分娩，給母兒造成,嚴(yán)重危害,27,護(hù)理診斷,1,疼痛：與會(huì)陰傷口有關(guān),2,活動(dòng)無耐力：與分娩后身體虛弱無力有關(guān),3,睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境噪雜、哺乳、照料嬰兒有關(guān),4,知識(shí)缺乏：與初為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)以及產(chǎn)后保健知,識(shí)有關(guān),5,有感染的危險(xiǎn)：與分娩中會(huì)側(cè)切、陰道流血有關(guān),6,母乳喂養(yǎng)無效,28,疼痛,相關(guān)因素：會(huì)陰側(cè)切口,預(yù)期目標(biāo),1,病人主訴疼痛減輕或消失,2,病人呈現(xiàn)舒適感,評(píng)估,1,評(píng)估病人側(cè)切傷口疼痛的程度，包括語言和非,語言的表達(dá),2,評(píng)估病人采取減輕疼痛措施的效果,3

11、,評(píng)估疼痛對(duì)病人日?；顒?dòng)的影響，如：翻身,坐起、盡早下床活動(dòng)，照顧嬰兒,29,活動(dòng)無耐力,相關(guān)因素：分娩后身體虛弱無力,預(yù)期目標(biāo)：病人主訴日常生活后無不適感，如疲,勞、頭暈、心慌,評(píng)估,1,評(píng)估病人活動(dòng)后生命體征并記錄,2,評(píng)估病人活動(dòng)的主訴：疲勞、頭暈、心慌、呼,吸困難,3,評(píng)估導(dǎo)致疲勞增加的因素：照料嬰兒等,4,評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況及營(yíng)養(yǎng)攝入情況：食欲、飲,食結(jié)構(gòu)、入量,30,睡眠形態(tài)紊亂,相關(guān)因素,1,環(huán)境噪雜,2,哺乳，照料嬰兒,預(yù)期目標(biāo)：病人每日間斷累計(jì)睡眠,8-9,小時(shí)，無困倦或疲,勞主訴,評(píng)估,1,評(píng)估病人睡眠形態(tài)并確定有關(guān)影響睡眠因素,如環(huán)境、哺乳、照料嬰兒等,2,評(píng)估環(huán)境中不良因

12、素，如環(huán)境嘈雜，嬰兒哭鬧,3,評(píng)估乳汁分泌情況，如有無奶脹,4,評(píng)估嬰兒入量及異常情況，如發(fā)熱，腹疼,31,知識(shí)缺乏,相關(guān)因素,1,為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)體驗(yàn),2,母親對(duì)產(chǎn)后保健知識(shí)不了解,預(yù)期目標(biāo),1,病人能復(fù)述有關(guān)產(chǎn)后飲食，衛(wèi)生，休息等,知識(shí)的了解,2,病人能有效進(jìn)行母乳喂養(yǎng),評(píng)估,1,病人對(duì)產(chǎn)后飲食、衛(wèi)生，休息鍛煉等知識(shí)的了,解,2,評(píng)估病人母乳喂養(yǎng)情況,32,有感染的危險(xiǎn),危險(xiǎn)因素,1,開放的傷口,2,傷口與肛門相近,3,惡露污染,預(yù)期目標(biāo)：病人不發(fā)生感染，其指征為：傷口無,紅腫、滲出，體溫正常，白細(xì)胞正常,評(píng)估,1,評(píng)估病人側(cè)切傷口的情況，注意有無紅,腫，滲出物，有無疼痛增加,2,每,

13、4,小時(shí)測(cè)體溫一次,3,監(jiān)測(cè)白細(xì)胞,33,母乳喂養(yǎng)無效,相關(guān)因素,1,缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)和信心,2,嬰兒含接姿勢(shì)不正確,3,早產(chǎn)兒，母親營(yíng)養(yǎng)、水分?jǐn)z入不足，母親或嬰兒生病,預(yù)期目標(biāo),母親、嬰兒對(duì)哺乳過程滿意，表現(xiàn)為：不奶,脹，乳頭疼痛,皸裂，嬰兒安靜不哭鬧，大小便正常，體重,下降不超過出生體重,10,一周后回升至出生時(shí)體重,評(píng)估,評(píng)估母親對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)的了解程度,評(píng)估母親乳汁分泌及乳頭條件,評(píng)估母親營(yíng)養(yǎng)及家人的支持等,34,疼痛的護(hù)理措施,1,提供減輕疼痛的措施：坐側(cè)切椅，健側(cè)臥，會(huì)陰沖洗,2,遵醫(yī)囑給予會(huì)陰理療，如紅外線烤燈照,30,分鐘,3,遵醫(yī)囑給以止痛針,4,為病人減輕恐懼，在活動(dòng)前給予

14、止痛劑,5,增加飲食中粗纖維的含量，保持大便通暢，必要,時(shí)遵醫(yī)囑給予大便軟化劑,6,提供轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、數(shù)數(shù)、看圖,畫,7,詢問病人有無傷口疼痛加重，肛門墜脹感，觀察,有無傷口血腫,35,活動(dòng)無耐力的護(hù)理措施,1,提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，飲食應(yīng)色香味俱全，高蛋白、高熱量、高,維生素飲食，多進(jìn)湯類，如：雞湯、魚湯、豬蹄湯等，并鼓勵(lì)少量多,餐,2,在開始活動(dòng)之前給以適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，如沐浴、如廁、照料嬰兒,逐漸地進(jìn)行活動(dòng),1,6-8,小時(shí)床上翻身，并自行哺乳,2,試下床活動(dòng)，將床頭抬高，在開始站立時(shí)給予支持,3,第一次下床活動(dòng)，時(shí)間不超過,15,分鐘，并及時(shí)休息,4,第二天開始每天下床活動(dòng)三次，

15、活動(dòng)時(shí)間每天增加,15,分,鐘,5,勵(lì)穿舒適且適宜走路的鞋子,6,導(dǎo)病人照顧嬰兒，學(xué)會(huì)哺乳，換尿褲等，以免焦慮加重疲,勞,36,睡眠形態(tài)紊亂護(hù)理措施,1,提供安靜舒適的睡眠環(huán)境：病房按時(shí)熄燈，開地?zé)?囑病人勿大聲喧嘩,2,夜間治療和護(hù)理操作應(yīng)有計(jì)劃集中，減少不必要,的治療程序,3,照料嬰兒，睡前喂飽并更換尿布，并讓嬰兒睡小,床,4,夜間可間隔,4,小時(shí)哺乳一次,5,嬰兒吸吮后仍不能排盡乳房，可人工擠奶，排除,奶脹,6,與嬰兒同步休息，增加白天睡眠時(shí)間,7,指導(dǎo)病人觀察嬰兒有無異常，如發(fā)熱，腹疼等,找出哭鬧的原因,37,知識(shí)缺乏護(hù)理措施,1,講解產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食,以補(bǔ)充身體在

16、分娩過程中的消耗，多飲湯類利于,乳汁分泌，多食粗纖維蔬菜以防便秘,2,講解因褥汗多應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，以防感冒,每日溫開水清洗會(huì)陰，大便后應(yīng)注意清洗以免感,染,3,保證休息，睡眠每天,8-9,小時(shí)，學(xué)會(huì)與嬰,兒同步休息,4,產(chǎn)后,6-8,小時(shí)后可下床活動(dòng)，產(chǎn)后第一天,即可做產(chǎn)后體操,5,母乳喂養(yǎng)知識(shí)見“母乳喂養(yǎng)無效,38,有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施,1,囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加機(jī),體抵抗力,2,囑病人墊消毒衛(wèi)生巾并勤換內(nèi)衣褲,3,遵醫(yī)囑給予碘伏原液消毒會(huì)陰，每天兩次,4,會(huì)陰有紅腫、滲出，可遵醫(yī)囑行會(huì)陰側(cè)切口紅外,線烤燈,30,分鐘，每天兩次,5,遵醫(yī)囑給以抗生素,6,保持大便通暢以免排便時(shí)腹壓過大造成傷口裂開,