免疫低下宿主肺部感染的治療

1、免疫受損宿主肺部感染的治療,ICH肺部浸潤影的處理原則,免疫功能輕度低下的病人，常規(guī)處理，可等到培養(yǎng)及藥敏結(jié)果治療 中重度低下的病人，一旦懷疑感染存在，必須馬上開始經(jīng)驗(yàn)性治療，在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來后再進(jìn)行針對性治療 中重度低下的病人，若體溫超過38.5，且除外其他原因，則應(yīng)先考慮感染之可能性，需立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 盡可能糾正同時存在的免疫缺陷,We would not recommend starting empiric therapy without making any diagnostic effort (such as BAL,ICH肺部感染經(jīng)驗(yàn)性藥物治療,綜合考慮患者免疫功能低下的：

2、 時間 特定因素 各單位病原菌流行情況 抗生素應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效、低毒、感染部位有效濃度高的殺菌劑 宜足量、靜脈給藥,時間：器官移植術(shù)后,感染與時間的關(guān)系 分為： 術(shù)后1月內(nèi) 術(shù)后26月 術(shù)后6月以上,90與功能正?；颊咝g(shù)后感染相同 院內(nèi)感染或手術(shù)切口或吻合部位 根據(jù)移植手術(shù)選擇抗菌藥物，許多移植 中心在移植后5天常規(guī)使用廣譜抗菌藥 物進(jìn)行預(yù)防,病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、 分枝桿菌、李斯特菌和寄生蟲感染等,患者情況良好：社區(qū)流行的感染 病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等 機(jī)會感染：卡氏肺囊蟲、隱球菌腦膜炎、 曲霉、諾卡菌、李斯特菌等,時間：器官移植術(shù)后,經(jīng)驗(yàn)性治療選用強(qiáng)有效、廣譜

3、的殺菌劑： 如疑G+球菌早期選用萬古，考慮G-桿菌尤其是銅綠假單胞菌選用頭孢他啶或吡肟 或亞胺培南氨基苷類 對確診的病人進(jìn)行治療,經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則,時間：骨髓移植后,30天以內(nèi)-真菌感染-具有針對曲霉的抗真菌藥物 3O100天-病毒特別是CMV 100天后 -病毒、包膜菌,抗真菌治療非常重要，CMV有病毒復(fù)制依據(jù)時立即給予治療，監(jiān)測重要,時間：病程,短：感染 長：應(yīng)考慮是否有非感染因素,特定因素：免疫受損類型,體液免疫缺陷 （Ig降低，補(bǔ)體缺乏和脾切除） 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌 細(xì)胞免疫損害 特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲)機(jī)會感染較為常見,特定因素：長程激素治療,真菌：針對曲霉

4、陽性球菌：針對MRSA 銅綠假單胞菌 混合感染 卡氏肺孢子菌肺炎,Chest. 2003;123:488-498,特定因素：PCP及混合感染的對象,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者 器官移植 長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素,特定因素：粒細(xì)胞減少或缺乏,參考指南 重要提示：抗菌無效者應(yīng)及時給予抗真菌治療，免疫重建非常重要,影像學(xué),選藥的重要參考 價值,病原學(xué),細(xì)菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌,金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌是最重要的考慮,病原學(xué),真菌感染是ICH重要的機(jī)會感染,造血和固體器官移植受者 侵襲性曲霉菌50 念珠菌40 其他10,第43屆國際抗微生物制劑和化學(xué)療法年會(ICAAC)2003

5、9,選用針對具有曲霉的藥物非常重要,宜聯(lián)用兩種在體外有協(xié)同作用的殺菌劑 廣譜半合成青霉素(或頭孢菌素)+氨基糖甙：G-桿菌 磺胺+甲氧芐氨嘧啶(SMZco)：卡氏肺孢子菌 5-氟胞嘧啶+兩性霉素B：深部真菌感染 采用兩種以上藥物聯(lián)合治療一般無必要，因療效不能明顯增高，而不良反應(yīng)反見增多 病情急，原因不明呢,抗菌治療藥物的選用,氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的-內(nèi)酰胺類； 單用廣譜抗生素如頭孢他定、頭孢噻肟、碳青酶烯類等； 針對MRSA+氨基糖甙類+抗綠膿桿菌的-內(nèi)酰胺類抗生素,常用的抗生素組合,經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則,對疑有支原體、衣原體所致間質(zhì)性肺炎者 疑有卡氏肺囊蟲病患者應(yīng)加大復(fù)方新諾明用量 對廣譜抗

6、生素治療無效的感染，應(yīng)考慮霉菌感染可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二性霉素B進(jìn)行治療,經(jīng)驗(yàn)性用藥基本原則,抗菌治療藥物的選用,ICHCAP的治療,抗病毒藥物,一般不推薦起始經(jīng)驗(yàn)性用藥時使用抗病毒藥物 ,在有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明有病毒感染時應(yīng)用 更昔洛韋CMV,預(yù)防用藥(有指征時,SMZTMP 抗真菌藥物（Noxafil泊沙康唑,非HIV免疫受損宿主PCP預(yù)防的Meta-analysis,1245病人（50% 患兒，均為骨髓移植或?qū)嶓w器官移植或 血液病者） 兒童毒副作用輕于成人 預(yù)防性的用藥有助于降低PCP相關(guān)的病死率,Mayo Clin Proc. 2007 Sep;82(9):1052-9,Therapeuti

7、c response,有效 臨床 白細(xì)胞 CRP 其他 關(guān)于影像學(xué),感染部位抗生素濃度不夠 感染部位未切開引流、有壞死組織等 診斷有誤，如非感染性發(fā)熱 產(chǎn)生對抗菌藥物耐藥 出現(xiàn)二重感染等等,注意尋找療效不好的原因,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案：對免疫功能極度低下者，治療方案調(diào)整不能完全根據(jù)體外藥敏結(jié)果，只能根據(jù)檢出的病原菌調(diào)整治療 如痰培養(yǎng)陰性而治療后有效，可繼續(xù)用原治療方案 如病情無好轉(zhuǎn)或反見惡化，應(yīng)作進(jìn)一步的病原檢查、選用以往未曾使用的抗微生物藥物,調(diào)整治療方案原則,ICHCAP的治療,免疫重建,盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物 GCFF或GMCSF 白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征，而非白細(xì)胞減少者其應(yīng)用價值尚難評價,ICHCAP的治療,免疫重建,先天性Ig減少和重癥患者補(bǔ)充IgG或與抗生素聯(lián)用具有一定價值 改善細(xì)胞免