原發(fā)性高血壓診斷

1、原發(fā)性高血壓 （Essential Hypertension,General Considerations,原發(fā)性高血壓是常見的疾病. 原發(fā)性高血壓所引起的心血管病發(fā)病率及死亡率最高. 原發(fā)性高血壓主要引起心、腦、腎的損害. 95%高血壓病因不明稱為原發(fā)性高血壓. 5%高血壓是某種疾病的表現(xiàn)稱為繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension,Definition,Definition and classificationof Hypertension (WHO 1999,高血壓,遺 傳,環(huán) 境,高 鹽 飲 食,肥胖,精神壓力過重,吸 煙,飲 酒,體育鍛煉少,與高血壓有關(guān)的因素,遺傳

2、,父、母患有高血壓其子女高血壓的患病概率明顯增加,influences,1)高 鹽 （鈉）飲 食 食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切 相關(guān). 特別是對鹽敏感的患者 (2) 肥胖 體重指數(shù)（ body mass index BMI) 與血壓有明顯的相關(guān)性,3) 精神壓力,精神壓力在高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。 情感應(yīng)激可以顯著的增高血壓,4) 吸煙,吸煙是心血管疾病的重要危險因素 (5) 飲酒 過量飲酒是高血壓的危險因素 它可以對抗抗高血壓的治療 它是引起腦卒中的危險因素,6) Physical inactivity,增加發(fā)生心血管疾病的危險 不利于控制血壓,其他,年齡 脂代謝紊亂 糖尿病,發(fā)病機制

3、,一、血壓的調(diào)節(jié) 平均動脈壓=心排血量總外周阻力 二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)與高血壓 三、中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓 四、血管內(nèi)皮功能異常與高血壓 五、胰島素抵抗與高血壓,二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)與高血壓,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,小動脈平滑肌收縮, 外周阻力增加 使交感沖動發(fā)放增加 增加醛固酮分泌 鈉水潴留,五、胰島素抵抗與高血壓,高血壓 向心性肥胖 血脂異常 葡萄糖代謝異常 血胰島素濃度增高 X綜合征或胰島素抵抗綜合征,病 理,血管：全身細小動脈病變大中動脈病變（冠狀動脈病變） 心：左心室后負荷增加心肌肥厚 與擴大心力衰竭 腦：腦小動脈硬化。腦血栓、腦出 血、腦

4、水腫 腎：腎細小動脈硬化。腎單位萎縮 腎功能衰竭 視網(wǎng)膜: 小動脈硬化視網(wǎng)膜出血及滲出,臨床表現(xiàn),早期多無癥狀。 有些可有頭暈、頭痛、眼花、耳鳴等癥狀。 隨病程進展，血壓持久升高，有 心、腦、腎 等靶器官受損的表現(xiàn),高血壓的并發(fā)癥,Retinas,Keith-Wagener眼底分級法 級 視網(wǎng)膜動脈變細； 級 視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交 叉壓迫； 級 眼底出血或棉絮狀滲出； 級 出血或滲出伴有視神經(jīng)乳 頭水腫,Definition and classificationof Hypertension (WHO 1999,Classification of Hypertension(1993,Stag

5、e Without target-organ damage Stage There is one of target-organs damage (compensation) left ventricular hypertrophy proteinuria and/or serum creatinine atherosclerosis arterolar narrowing on retina Stage Target-organ damage ( decompensation ) heart failure kidney failure stroke hemorrhages and exud

6、ates, papilledema,臨床類型,一. 臨界高血壓 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般無心、腦、腎等器官損害，偶有左心室肥厚， 部分患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槌志眯曰虼_診高血壓,二.高血壓急癥,一)惡性高血壓 臨床征象： 主要為血壓明顯升高。舒張壓16.kPa（130mmHg） 眼底出血滲出和乳頭水腫（IV級）； 腎功能不全，可有心、腦功能障礙。 如有上述表現(xiàn)，但眼底無乳頭水腫（III級）時，則稱為急進性高血壓,二)高血壓危象,臨床征象 指高血壓患者短期內(nèi)，血壓明顯升高，SBP可高達338kPa（260 mmHg），DBP15.6kPa（120mmHg） 并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視

7、力模糊等,三)高血壓腦病,是指血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙征象。 臨床征象 有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變 較輕者僅有煩躁、意識模糊 嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲病樣發(fā)作、昏迷,診斷和鑒別診斷,檢查的目的： 證實患者血壓高，并查明血壓水平 排除繼發(fā)性高血壓 明確有無靶器官損害及其嚴(yán)重性 明確有無影響預(yù)后及治療的心血管危險因素,一、病史 二、體格檢查 三、常規(guī)實驗室檢查 四、其他檢查 五、動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM） 六、 危險因素,一、病史,家族史病程癥狀 生活方式 治療情況 二、體格檢查 血壓身高體重心血管肺部腹部神經(jīng)系統(tǒng) 眼底,三、常規(guī)實驗室檢查,全血細胞計數(shù)尿常規(guī) 血生化：鉀肌酐

8、血糖血脂 胸片心電圖 四、其他檢查 超聲心動圖 ABPM,ABPM (Ambulatory Blood Pressure Measurement,Why do we use it? white-coat( Isolated office) hypertension BP curve Assess response to antihypertensive medication,What criteria of ABPM is ,Normal ABPM below 135/85mmHg in day below 120/75mmHg in night,影響預(yù)后的因素,1. 心血管疾病的危險因素 A

9、. 用于危險性分層的危險因素 收縮壓和舒張壓的水平(1-3級) 男性55歲 女性65歲 吸煙 總膽固醇6.5mmol/L(250mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史,B.影響預(yù)后的其他危險因素,HDL膽固醇降低;LDL膽固醇升高 糖尿病伴微量白蛋白尿 葡萄糖耐量異常 肥胖 久坐不動的生活方式 纖維蛋白增高 高危社會經(jīng)濟人群 高危種族人群;高危地區(qū),2.靶器官損害,左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖及X線) 蛋白尿和/或輕度血漿肌酐濃度升高(1.2-2.0mg/dl) 超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈) 視網(wǎng)膜動脈狹窄,3.相關(guān)臨床情況,腦血管疾病 缺血性中風(fēng) 腦出血 TIA

10、心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭( 血漿肌酐濃度2.0mg/dl,血管疾病 夾層動脈瘤 癥狀性動脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,定量預(yù)后的危險分層,治療,治療的目的：降低血壓，使血壓下降到或接近正常范圍；防止或減少心腦血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率,改良生活方式 戒煙 減輕體重 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 改變飲食結(jié)構(gòu) 增加體力活動 心理因素和環(huán)境壓力,一、 非藥物治療,二、降壓藥物治療,一）降壓藥物的種類 1. 利尿劑 氫氯噻嗪 12.5mg BID 2.受體阻滯劑 美托洛爾(倍他樂克) 12.5mg BID,3. 鈣通道阻滯劑 (CCB

11、) 硝苯地平(心痛定) 10mg TID 非洛地平(波依定) 5mg QD 氨氯地平(絡(luò)活喜) 5mg QD 4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 卡托普利 12.5mg BID 5. 1受體阻滯劑 哌唑嗪 6. 血管緊張素受體阻滯劑 蘆沙坦 50 mg QD,二）降壓藥物治療原則,1）小劑量開始 （2）24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，最好使用一 天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓 作用的藥物。 （3）聯(lián)合治療,三)降壓藥物的選擇,左心室肥厚 首選ACEI，其次為CCB和阻滯劑 胰島素抵抗 ACEI和阻滯劑 冠心病 阻滯劑、CCB和ACEI 腎功能異常 ACEI,三、降壓目標(biāo),目標(biāo),將血壓降低至“正?！?或“理想”水平,危險性越高，將血壓控制至目標(biāo)值就越重要， 對已發(fā)現(xiàn)的其他危險因素進行治療也越重要,宜降至130/85mmHg的理想或正常血壓圍,老年患者,至少降到140/90mmHg的正常高值血壓范圍內(nèi),中青年或糖尿病患者,有效的聯(lián)合用藥組合,利尿劑和-阻滯