病歷書寫、臨床思維及臨床診斷課件

1、病歷書寫,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,概 述,定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄,概 述,病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)； 4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容,概 述,病歷書寫的種類： 住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 門診病歷（包括急診病歷,病歷書寫的基本

2、要求,內(nèi)容要真實(shí)： 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 填寫內(nèi)容要全面、及時(shí)： 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯(cuò)字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡,完整病歷的格式（一）（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫,一般資料 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫 住址 入院時(shí)間 記錄日期 病史敘述者 可靠程度,完整病歷的格式（二,主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)查詢 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史、生育史 家族史,完整病歷的格式（三,體格檢查 ?？魄闆r 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰

3、性結(jié)果） 摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名,主 訴（一,定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。 內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 訴（二,要求： 1主訴要簡明扼要，不20字 2有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時(shí)間為1h急性 持續(xù)時(shí)間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞,主 訴 （三,特殊情況： （1）病情不連續(xù)性：2

4、0年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） （2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院 （3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年,現(xiàn) 病 史（一,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過,現(xiàn) 病 史（二,1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素,現(xiàn) 病 史（三,1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎 （2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （3）持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次

5、發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇 （4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解,現(xiàn) 病 史（四,4、病情發(fā)展與演變 （1）好轉(zhuǎn)：通過治療后 （2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）如潰瘍病、活動(dòng)期有 癥狀 ，愈合期無癥狀 （3）逐漸加重 （4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長， 要考慮心梗的可能,現(xiàn) 病 史（五,5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。 （1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等） （2）腹瀉伴里急后重可能為菌痢 （3）急性上腹

6、痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述,現(xiàn) 病 史（六,6、診療經(jīng)過： （1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？ （2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。 7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述,既 往 史,1既往健康情況: 體健、多病、虛弱 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、

7、痢疾等。 3預(yù)防接種史 4外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎 7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等,系統(tǒng)查詢,頭顱五官 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿生殖系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 造血系統(tǒng) 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 精神狀態(tài),個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)

8、）；計(jì)劃生育,家 族 史,1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因,體 格 檢 查,生命體征：T P R BP 一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情 皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等 淋巴結(jié): 頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體,體 格 檢 查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。 胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診 心：視、觸、叩、聽診 血管：脈搏、周圍

9、血管征。 腹部：視、觸、叩、聽診。 脊柱四肢： 肛門、外生殖器： 神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 ?？魄闆r,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查,摘 要,將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。 其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情,摘要的內(nèi)容,患者的一般資料：姓名、性別、年齡 主訴 主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史 體格檢查：主要的陽性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果） 初步診斷,臨床思維與診斷步驟,診 斷 步 驟,1.調(diào)查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查 要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性 完整性,診 斷

10、步 驟,2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點(diǎn) 治療經(jīng)過 結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn) 初步診斷,診 斷 步 驟,3.驗(yàn)證或修正診斷 進(jìn)一步檢查 最后確診（注意檢查的針對(duì)性） 診斷性治療,臨床思維方法,定義： 對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 科學(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程,臨床思維步驟,從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？ 從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？

11、 從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。 考慮幾個(gè)可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。 提出12個(gè)特殊的假說。 檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施,臨床診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則 簡化思維程序原則 “一元化”原則 用發(fā)病率和疾病譜的觀點(diǎn)選擇診斷的原則 首先考慮可治性疾病的原則 首先考慮器質(zhì)性疾病的原則,臨床誤診原因,病史資料不完整、準(zhǔn)確 觀察不細(xì)致 檢驗(yàn)結(jié)果有誤差 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 癥狀、體征不明顯 偽病,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,一、臨床診斷的種類： 直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別,臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式,二、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷 （分型與分期）： 風(fēng)濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 病理生理診斷（功