特殊情況下糖尿病的管理

1、特殊情況下糖尿病的管理,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者 妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對(duì)母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 對(duì)胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險(xiǎn)）和新生兒低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計(jì)劃妊娠 病史和體檢 糖尿病的病程 急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖 慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變 詳細(xì)的糖尿病治療情況 其他伴隨疾病和治療情況 月經(jīng)、生育、節(jié)育史 家庭和工作單位的支持情況,受孕前準(zhǔn)備,開始口服葉酸 停用

2、口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖 停用他汀類藥物 嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準(zhǔn)備,嚴(yán)格控制血糖、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。將血糖控制在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在70-110 mg/dl之間；餐后血糖在90-140 mg/dl之間 檢查有無視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)治療 加強(qiáng)糖尿病教育 戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次 針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育 密切監(jiān)測(cè)血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細(xì)血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。

3、 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療,妊娠期間糖尿病管理,飲食計(jì)劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重 每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療 加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況 如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時(shí)盡量采用陰道分娩 分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素用量，避免低血糖 多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥 分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評(píng)估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可

4、能成為永久性的1型或2型糖尿病 健康教育,糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性 糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r(shí)的腎功能減退或永久性的損害 高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓,糖尿病合并妊娠時(shí)的特殊問題,神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對(duì)低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度 心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險(xiǎn)性。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理,糖尿病人圍手術(shù)期管理,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)

5、癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng) 糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對(duì)糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制,術(shù)前管理,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時(shí)可

6、使用葡萄糖加胰島素治療方案 恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者 手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素 手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液 輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時(shí)，餐前皮下注射胰島素1小時(shí)后可停用輸液,手術(shù)日的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè) 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次 血糖應(yīng)控制在110-180mg/dl 應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體,術(shù)后管理,術(shù)后要盡早對(duì)心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿

7、病的發(fā)病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機(jī)體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰島 細(xì)胞的損傷和破壞而致 我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國人口基數(shù)大，故絕對(duì)數(shù)字并不少,臨床表現(xiàn),起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史 典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀 約2040%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣

8、生活、健康成長(zhǎng) 胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個(gè)體化,治療方案及原則,飲食治療 計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的需要 均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調(diào)清淡 定時(shí)定量，少量多餐 注意進(jìn)正餐和加餐的時(shí)間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)個(gè)體化，循序漸進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防治運(yùn)動(dòng)后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會(huì)、學(xué)校、家庭給予

9、糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù),使他們能與正常兒童一樣健康成長(zhǎng),門診隨訪及預(yù)防,至少每2-3個(gè)月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查 每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考 定期隨訪均應(yīng)測(cè)量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時(shí)血糖和糖化血紅蛋白 每半年至1年應(yīng)檢測(cè)血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢(shì),臨床表現(xiàn),發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正代謝紊亂，減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。對(duì)肥胖兒宜漸減至標(biāo)準(zhǔn)體重,治療方案及原則,運(yùn)動(dòng)治療

10、：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)該個(gè)體化，應(yīng)根據(jù)性別、年齡、體形、體力、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),治療方案及原則,藥物治療： 可先用飲食、運(yùn)動(dòng)治療23個(gè)月 若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育 除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分的臨床試驗(yàn)證據(jù),治療方案及原則,心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病 監(jiān)測(cè)：肥胖兒童應(yīng)每半年至1年到門診隨訪一次，進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡60歲的糖尿病人（西

11、方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者,老年糖尿病的特點(diǎn),絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內(nèi)1996年調(diào)查60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1% 老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時(shí)多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn),老年糖尿病的特點(diǎn),部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等 特殊表現(xiàn)者：個(gè)別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等,老年糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達(dá)1520%，為老年糖尿病人最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥,老年糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點(diǎn),同一般糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點(diǎn) 多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時(shí)，避免首選作用強(qiáng)的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖 用藥時(shí)要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點(diǎn),對(duì)療程長(zhǎng)、對(duì)口服降糖藥療效減