保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)

1、保留神經(jīng)的直腸癌根治術(shù),進(jìn)展期直腸癌近年來生存率有所改善,Extended Lymphadenectomy Total Mesorectal Excision (TME,TME及廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)的問題,泌尿系統(tǒng)功能障礙 性功能障礙 肛門括約肌失調(diào),Tsuchiya(1983,Pelvic Autonomic Nerve Preservation (PANP) Autonomic Nerve-sparing Surgery (NSS,直腸的淋巴引流和神經(jīng)支配,直腸中下段瘤 直腸上動脈 腸系膜下動脈 腹主動脈旁 側(cè)方淋巴引流 直腸側(cè)韌帶（直腸中血管） 髂總和髂內(nèi) 腹主動脈旁淋巴結(jié),PANP與根治性

2、廣泛淋巴結(jié)清除術(shù),低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)受侵犯高于高位直腸癌 直腸上血管 腹主動脈旁 低位直腸癌 的淋巴結(jié) 直腸中動脈及髂內(nèi) 髂總血管分布,植物神經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng) 分布內(nèi)臟，心血管系和腺體 分為感覺和運(yùn)動神經(jīng) 內(nèi)臟運(yùn)動纖維 植物神經(jīng) 植物神經(jīng) 交感部 - 中樞位于胸腰 副交感 - 中樞位于腰骶部,下腹神經(jīng)特征,粗大 位置固定，腹主動脈分叉處 呈網(wǎng)狀聯(lián)系 分叉后左右下腹神經(jīng)還有較大分支 射精功能,骨盆內(nèi)臟神經(jīng)特征,細(xì)小，發(fā)自骶前孔24 在側(cè)韌帶處應(yīng)注意細(xì)小叢狀纖維 與直腸中動脈交叉的細(xì)小纖維應(yīng)保護(hù) 側(cè)韌帶附近盡量貼近直腸側(cè)壁 骨盆內(nèi)臟神經(jīng)司陰莖勃起,男性生殖功能,勃起（Erection) - 骨

3、盆內(nèi)臟神經(jīng) 射精（Ejaculation) - 下腹神經(jīng),NVB血管分支和神經(jīng)纖維相伴行形成神經(jīng)血管束（ NVB,極細(xì)纖維 與供應(yīng)前列腺，精囊，膀胱頸部及尿道血管伴行 共同鑲嵌于致密的纖維脂肪結(jié)締組織中,生殖功能障礙,勃起 射精,PANP對泌尿功能的影響,尿失禁 尿潴留 尿頻 殘余尿 - 可測量,PANP的分型（Moriya,1995,型：全部保留自主神經(jīng)（TPAN) 型：全部保留骨盆神經(jīng)。 切斷交感神經(jīng)（CPPN) 型：部分保留骨盆神經(jīng)（PPPN,PANP的分型 (Sugihara,1996,型：全部保留自主神經(jīng) 型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè) 骨盆神經(jīng)叢 型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè) 骨盆神

4、經(jīng)叢 IV型：完全切斷骨盆神經(jīng),PANP的適應(yīng)證,Age 60yrs, male I型：腫瘤僅侵犯粘膜及肌層，無淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移 II型：腹膜返折以上的腫瘤，穿出腸壁， 疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,PANP的適應(yīng)證,III型：腹膜返折以下腫瘤，疑有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移（限于單側(cè)） IV型：腹膜返折以下環(huán)行生長腫瘤穿透 腸壁，疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,PANP的術(shù)前準(zhǔn)備,Endorectal Ultrasonography (EUS) CT BUS,I II 型較易完成 III型僅保留單側(cè) 預(yù)保留神經(jīng)的一側(cè)盡量在完整切除病灶前題下貼近直腸 側(cè)韌帶以下應(yīng)注意,PANP術(shù)后泌尿生殖功能的判斷,術(shù)前及手術(shù)半年后進(jìn)行（術(shù)后6 - 12個

5、月） 問卷形式 面談 缺乏有效的生理指標(biāo),泌尿功能障礙,） 功能正常，無泌尿功能障礙 (+) 輕度功能障礙，尿頻，殘余尿50ml (+）嚴(yán)重功能障礙，因失禁和尿潴留而置 尿管,Patient Follow - up,Assays tumor marker (CEA,CA19-9) Liver ultrasonography every 3 months Abdominal-pelvic CT scans Chest roentgenography every 6-12 months,PANP的療效評價,Mortya 306例PANP復(fù)發(fā)21%，多為Dukes C期病人 Dukes A、B期病人

6、復(fù)發(fā)率低，與廣泛淋巴結(jié)清掃手術(shù)相比，復(fù)發(fā)率并不高,傳統(tǒng)根治手術(shù),泌尿功能低下 30 - 70% 陽痿 18 - 34% 無射精 19 - 59,PANP保留泌尿及生殖功能,Moriya（1995） 17例雙下腹神經(jīng)保留，僅1例陽痿PANP I型11例中僅1例射精障礙多數(shù)患者的泌尿及生殖功能得到保護(hù),Saito 術(shù)前放療+PANP,5年生存80.9%，局部復(fù)發(fā)6.7% *Hajo 廣泛淋巴結(jié)廓清術(shù) 5年生存 Dukes B 88% Dukes C 61% 局部復(fù)發(fā) 6,PANP與根治性廣泛淋巴結(jié)清除術(shù),Yamakoshi (1997) 28例直腸癌，先行PANP，再將盆腹全部自主神經(jīng)及附近淋巴結(jié)切除（知情同意） 腸系膜下叢 LN(+) 70.4% 腹主動脈叢 LN(+) 66.7% 上下腹神經(jīng)叢 LN(+) 50.0% 右側(cè)下腹神經(jīng) LN(+) 35.7,PANP并發(fā)癥,吻合口瘺 0 - 17.4% 傷口裂開 6.3% 麻痹性腸