糖尿病合理用藥與綜合治療

1、糖尿病管理 -合理用藥與綜合治療,北京同仁醫(yī)院 朱良湘,患者徐某，男，62歲。 8年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高（數(shù)字記不清），未得到重視。3年前，因“上感發(fā)熱”在某醫(yī)院就診，查餐后2小時血糖154mmol/L，無三多一少癥狀，僅平時口干乏力，下肢時而麻木疼痛。 查體：體重86Kg，身高173cm，BMI=288，血壓140/80mmHg，皮膚無破潰，心率76次/分，律整，心肺無異常，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，下肢浮腫（），雙足動脈搏動可,介紹病例,生化檢查： 空腹血糖 86 mmol/L 糖化血紅蛋白 75% 尿酸 340umol/L BUN 45 mmol/L CRE 68umol/L AST 1

2、6u/L ALT 17u/L TC 634 mmol/L TG 34 mmol/L HDL 242 mmol/L LDL 268 mmol/L 尿常規(guī)（-） 眼底：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變期 EKG：竇性心律，無ST-T改變,診斷 2-糖尿病 高血壓 血脂異常 糖尿病視網(wǎng)膜病變期 末梢神經(jīng)炎？ 肥胖？ 此病人還應做哪些檢查,檢查項目及目的： 胰島素、C肽釋放試驗 了解胰腺-細胞功能 UAER（尿微量白蛋白） 是否有糖尿病腎病 肌電圖 了解有無神經(jīng)損傷 下肢B超 檢查下肢血流狀況,治療經(jīng)過：先用格列吡嗪5-10mg tid 二甲雙胍250-500mg tid 硝苯地平緩釋片、威氏克、怡開、Vit B

3、1 血糖控制仍不理想，空腹75mmol/L，早餐后105mmol/L，糖化血紅蛋白68% 查體：體重87kg，血壓136/80mmHg，心率78次/分，律齊，心肺（），下肢不腫,糖尿病的治療原則,糖尿病教育 飲食控制(飲食治療) 體育鍛煉(運動治療) 藥物治療 自我監(jiān)測,什么是糖尿??？ 糖尿病的癥狀。 并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性。 個體化的治療目標。 合適的生活方式和飲食方案。 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。 飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關系。 血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。 如何應付患其他疾病、低血糖及外科手術等應激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特

4、別注意的事項。 患者應掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標的標準。 糖尿病的心理教育,糖尿病教育,糖尿病患者的營養(yǎng)原則,標準體重（公斤）=身高（厘米）105 1. 總熱量 （每日每公斤標準體重） 2025千卡 成人長期臥床者 2530千卡 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 3035千卡 中度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重體力勞動者 （建筑工人、搬運工等） 2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%10,飲食治療,3.總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b

5、)脂肪和油： 25%30% c)蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食 4.限制飲酒 5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑 6.食鹽6g/天 7.盡量少吃堅果類食物 8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當降低體重 輕度降低血脂 增強體質(zhì),注意事項 因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖 注意防護，避免損傷（特別是腳,運動治療,方法,1.在心功能良好基礎上，養(yǎng)成良好的生活習慣，如多走、做操、打太極拳、扭秧歌、慢跑、登樓梯等 。 2.每天至少30分鐘的中等強

6、度體力活動，每周不低于150分鐘。 3.如有條件，每周至少2次肌力訓練，主要鍛煉腹部、軀干、臀部及肩部肌肉。 4.忌長時間靜坐少動，如看電視、上網(wǎng)等,運動治療,藥物治療,口服藥 促胰島素分泌劑 磺酰脲類藥物 非磺酰脲類藥物-格列奈類 雙胍類藥物 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類藥物） 胰島素 聯(lián)合用藥,磺脲類降血糖作用機理,主要刺激胰島細胞分泌胰島素 與細胞膜上的SU受體特異結合，使K+通道關閉，膜電位改變，Ca+通道開器啟，胞內(nèi)Ca+升高，促使胰島素分泌。 胰外效應 肝臟胰島素抵抗減輕 外圍（肌肉）胰島素抵抗減輕,促胰島素分泌劑,磺脲類藥物 （1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治

7、療藥物。 （2）磺脲類藥物種類/常用劑量/范圍：最大劑量 格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齊特(達美康) 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Qd 6mg/d 均為餐前30分鐘口服,非磺酰脲類促胰島素分泌劑 瑞格列奈（ Novonorm諾和龍) 、那格列奈 (唐力,苯甲酸衍生物類降糖藥，非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點不同 促進胰島素第一時相

8、的分泌 作用快，持續(xù)時間短，低血糖發(fā)生少 經(jīng)腎排泄8%，92%經(jīng)糞便 單獨或與雙胍類，-葡萄糖苷酶抑制聯(lián)合,二甲雙胍降血糖作用機理（Metformin格華止 、鹽酸二甲雙胍 、美迪康 、迪化糖錠,抑制肝內(nèi)糖異生，減少肝葡萄糖輸出 增強機體對胰島素的敏感性 加強外周組織（肌肉）對葡萄糖的攝取 減少腸道葡萄糖吸收 不刺激胰島素分泌 增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI） 單獨應用不引起低血糖,二甲雙胍對血管的保護作用,抗動脈粥樣硬化作用 纖溶活性增強 對血小板凝集劑的敏感性降低 增加動脈血流量，減輕動物試驗性心肌梗死 可能有輕微降血壓作用 減輕胰島素抵抗對心血管不良影響,二 甲 雙 胍 適

9、應 證,2型糖尿病 肥胖、血胰島素偏高者尤為相宜 磺脲類繼發(fā)性效差的2型糖尿病改用或加用 二甲雙胍可與磺脲類/-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類/胰島素聯(lián)合用藥，提高降糖作用 1型糖尿病，用胰島素治療血糖甚不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，可有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量,二 甲 雙 胍 用 藥 方 法,開始時用小劑量，每次250mg 日服23次，餐中服用 告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應，經(jīng)一段時間有可能減輕、消失 按需逐漸調(diào)整劑量，每日以2000mg為度 老年人減量,雙 胍 類 總 結,二甲雙胍是一個非常強的降糖藥，并能減少患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。 二甲雙胍非常安全，耐受性也非常好。 二甲雙胍主要作用于

10、肝臟，其分子靶位是AMP激酶。 用藥的主要反指征是腎功能減退（Cr14） 但還是非常安全的。 二甲雙胍還可以用于糖尿病預防,葡萄糖苷酶（-glucosidase）抑制劑 阿卡波糖（Acarbose）拜唐蘋/卡博平/伏格列波糖（倍欣,作用機理 抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復合糖分解為單糖（主要為葡萄糖）后，方能吸收 延緩腸道碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 減輕餐后高血糖對細胞的刺激作用,阿 卡 波 糖 適 應 證,用于2型糖尿病治療 可單獨應用 也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應用，提高療效，改善上二類藥物的效果（UKPDS）證明 對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩(wěn)定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控

11、制，但二者共用應減量，并注意低血糖的發(fā)生,噻唑烷二酮類藥物,促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性而降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。 種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd） 吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（30mg Qd,注 意 事 項,1.自身胰島功能很差時,單用降糖作用不明顯(不增加胰島素生成）。 2. 與雙胍類、磺脲類藥物或胰島素合用可進一步改善血糖控制 。 3.可導致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能級以上禁用。 4.使用中定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉氨酶增高2倍以上者禁用,用藥方法聯(lián)合用藥,當單獨使用某一藥物不能達

12、到目標時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用。 各類口服藥還可與胰島素合用。 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效。 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用,2型糖尿病聯(lián)合治療法的目的,改善糖代謝 改善細胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗狀態(tài) 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率,促胰島素分泌劑 (磺脲類及格列奈類,糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,2型糖尿病中2種藥物聯(lián)合應用的可能選擇,患者血糖的自我監(jiān)測,必要性,1.提高治療安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標和方式 自我監(jiān)測包括： - 血糖（空腹和餐后血糖)，并記錄。 - 低血糖發(fā)生時間，癥狀。 - 體重、血壓,本案例病人近一年來到社區(qū)衛(wèi)生服務中心治療，接受了糖尿病教育，改變了對糖尿病的無知，積極參加糖尿病知識競賽，堅持合理飲食，適當運動。 總熱量計算：173105=68（kg） 68kg28千卡/kg/日=1904千卡 190455%4 =261.8(g) 190425%4 =119(g) 190420%9 =42.3(g) 運動：每日餐后半小時后適當運動20-30分鐘,合理