冠脈病變再灌注性心律失常處理

1、冠脈病變再灌注性心律失常處理,興義市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 2014.07.02,Company Logo,什么叫再灌注心律失常,冠狀動脈內(nèi)血栓形成后自溶或藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）等使閉塞的冠狀動脈再通及冠狀動脈痙攣的緩解等恢復(fù)心肌再灌注所致的心率失常（RA,Company Logo,發(fā)生再灌注心律失常（RA）機制,1、毒性氧自由基對心肌的作用：氧自由基在正常情況下有一小部分氧經(jīng)單價途徑還原為水，其中間產(chǎn)物有超氧自由基、過氧化氫和羥自由基，它們對組織細胞具有毒性作用。大量氧自由基可引起細胞膜功能改變，心肌電活動不穩(wěn)定性增加，導致心肌細胞自律性增強、折返易于形成，從而發(fā)生再灌注心

2、律失常。 2、細胞內(nèi)鈣超載：缺血心肌迅速再灌注，Na+泵功能降低，使Na+向細胞外轉(zhuǎn)運障礙，致細胞外Na+大量內(nèi)流，Na+-Ca2+交換增加，細胞外Ca2+大量內(nèi)流，導致鈣超載; 心肌急性缺血時Ca2+泵活性減退，造成線粒體及肌漿網(wǎng)膜損傷，Ca2+攝取釋放失衡，出現(xiàn)Ca2+振蕩和振蕩的Ca2+ 電流，導致鈣超載，引起再灌注心律失常。另外，鈣超載可干擾心肌電機械收縮耦聯(lián)，使缺血部位的心肌收縮加強，血流供應(yīng)障礙，促使再灌注心律失常發(fā)生,Company Logo,發(fā)生再灌注心律失常（RA）機制,3、炎性細胞激活：急性缺血的心肌在快速再灌注時，激活的中性粒細胞能黏附并聚集在壞死心肌周圍，加重梗死區(qū)的炎

3、癥反應(yīng); 分泌血小板激活因子，加重內(nèi)皮細胞損傷，使再通的冠脈血流降低，出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，加重心肌電生理的不均一性，導致再灌注心律失常發(fā)生。 4、其他：室顫閾值降低：再灌注心肌室顫閾值降低也是RA的一個重要因素。后電位：早期后除極及延遲除極也是產(chǎn)生RA的重要因素,Company Logo,再灌注心律失常（RA）特點,前壁AMI的再灌注心律失常以快速型多見，可能因急性缺血時浦肯野纖維、心肌細胞自律性增高所致; 下壁和(或) 后壁AMI的再灌注心律失常以緩慢型為主，可能與支配竇房結(jié)、房室結(jié)的動脈多由右冠脈支配有關(guān)。右冠脈范圍的心肌有豐富的迷走神經(jīng)纖維，迷走神經(jīng)受刺激后其興奮性增強，易通過Bezold-

4、Jarisch 反射引起低血壓和心動過緩,Company Logo,灌注心律失常（RA）防治,在急診再灌注治療前要利用有限的時間充分地補充電解質(zhì)，尤其是鉀離子和鎂離子的補充。金屬制劑鎂劑對缺血再灌注心肌功能有保護作用。研究表明，鎂可增加Na+-K+-ATP 酶活性，促進K+內(nèi)流，穩(wěn)定靜息電位，減少再灌注心律失常發(fā)生;為預(yù)防室顫發(fā)作,應(yīng)積極糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(使血清鉀濃度4.0mq/L,血清鎂濃度2.0mg/dL)，同時應(yīng)該注意糾正酸中毒,一、補充鉀、鎂，糾酸,Company Logo,灌注心律失常（RA）防治,對于前壁心肌梗死患者，發(fā)生室顫的可能性大，ESC STEMI指南指出除非有禁忌

5、，MI后常規(guī)給予受體阻滯劑減少室顫的發(fā)生。對于MI早期的致命性心律失常建議積極的PCI等血運重建治療。將維拉帕米、鎂、利多卡因、極化液列為預(yù)防再灌注室性心律失常的常規(guī)治療。在轉(zhuǎn)運途中和術(shù)中都應(yīng)該讓除顫儀處于stand-by位置，可以第一時間應(yīng)用,二、前壁心梗患者防治,Company Logo,灌注心律失常（RA）防治,下壁心肌梗死可能發(fā)生緩慢型心律失常，下壁心肌梗死患者一旦出現(xiàn)心率減慢，超過3 s竇性停搏或心率慢于40次/分竇性心動過緩并出現(xiàn)低血壓或全身血流動力學紊亂癥狀者，應(yīng)早期進行臨時起搏器置入，避免血管開通后心跳驟停,三、下壁心梗防治,Company Logo,灌注心律失常（RA）防治,研究發(fā)現(xiàn)，在缺血心肌快速再灌注中應(yīng)用鈣拮抗劑，能加快頓抑心肌的功能恢復(fù)，降低鈣超載，減少再灌注心律失常發(fā)生。 研究表明，維拉帕米可明顯減少復(fù)流，改善心功能; 術(shù)中于冠脈內(nèi)注射維拉帕米，可快速治療再灌注室性早搏、室速，但對室顫無效。 氧自由基清除劑及抗氧化劑研究發(fā)現(xiàn)，維生素E和西利馬林可減少氧自由基生成，增加胺碘酮的抗再灌注心律失常作用。研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI患者應(yīng)用維生素E治療后，其肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等明顯低于對照組，顯示其可明顯減輕再灌注損傷。 大劑量維生素C可減少氧自由基產(chǎn)生，預(yù)防再灌注心律失常發(fā)生，目前其療法已用于臨床。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物