內科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害.ppt

1、a,1,Wegeners 肉芽腫,華山醫(yī)院神經(jīng)內科 崔梅,a,2,概述,Wegener肉芽腫的診斷首次在1936年被一個德國病理學家提出，本病是一種少見的可危及生命的主要累及中小血管的壞死性，肉芽腫性，系統(tǒng)性血管炎。本病的病因目前還不清楚，其發(fā)病機制主要是由于血管壁炎癥性改變引起的全身各器官的血流灌注不足，從而導致的組織器官損傷。 本病主要累及上，下呼吸道及腎臟。少數(shù)情況下亦可累及眼，耳，皮膚，關節(jié)，心臟，及神經(jīng)系統(tǒng)。本病可在任何年齡發(fā)病，但以4060歲為多見。男女發(fā)病比例基本相等,a,3,臨床表現(xiàn),Wegener肉芽腫最見的首發(fā)癥狀為上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱，乏力，疲勞感，體重下降，盜汗，關

2、節(jié)及肌肉疼痛。隨著疾病的進展，上呼吸道癥狀可逐漸加重并出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累的癥狀。 （一）上呼吸道 幾乎所有的Wegener肉芽腫病人都會出現(xiàn)上呼吸道癥狀，包括鼻竇炎，流血性或無色鼻涕及其他感冒癥狀，常規(guī)治療無效并進行性加重 流涕多由鼻炎或鼻竇炎所致。另外可出現(xiàn)鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聾，鼻旁竇疼痛，牙齦腫脹，扁桃腺炎等,a,4,二）肺 盡管少數(shù)病人可以不出現(xiàn)肺部癥狀，但絕大多數(shù)患者都會出現(xiàn)肺部表現(xiàn)：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不適。胸片多表現(xiàn)為雙側多發(fā)的結節(jié)影或結節(jié)伴有空洞。 （三）腎臟 大約有3/4的病人伴有腎臟損傷，但絕大多數(shù)不出現(xiàn)臨床癥狀。而僅有實驗室檢查的異常,a,5,四）骨

3、骼肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為關節(jié)或肌肉疼痛，2/3的病人可出現(xiàn)關節(jié)腫脹，盡管關節(jié)疼痛比較嚴重，但不會引起永久性的關節(jié)損害和畸形。 （五）眼 Wegener肉芽腫可以以多種方式侵犯眼部。如：結膜炎，鞏膜炎，球后假瘤 眶內膿腫，視網(wǎng)膜動脈梗塞等。癥狀包括眼紅腫，疼痛，眼球突出，視力下降， 視神經(jīng)受壓萎縮等。虹膜炎可發(fā)生于711%的病人，并且和系統(tǒng)性病變相平行，虹膜炎的加重意味著病變的惡化。壞死性虹膜炎和潰瘍性角膜炎是最嚴重的癥狀,a,6,六）皮膚 患者可出現(xiàn)較小的紅色或紫色的斑丘疹或皰疹，可以伴或不伴有疼痛。 （七）神經(jīng)系統(tǒng) 約有1/3的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀?？煞譃槿悾憾鄶?shù)單

4、神經(jīng)炎，遠端對稱的單神經(jīng)炎，不能分類的周圍神經(jīng)損傷。少數(shù)患者可出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。 （八）其他 可出現(xiàn)氣道狹窄（風管征）表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸困難，咳嗽等,a,7,分類,Generalized type :各系統(tǒng)廣泛受累 Limited type :主要累計呼吸道，腎臟不受損傷。 Very limited type:只有眼部受損的表現(xiàn),a,8,診斷,病史及臨床表現(xiàn) 體格檢查 對一般的治療方法及抗生素無效 實驗室檢查 （1）貧血（紅細胞計數(shù)下降），白細胞及血小板計數(shù)上升，血沉增快。 （2）腎臟損傷的實驗室表現(xiàn) （3）中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）增高,a,9,ANCA （1）通過ELISA方法

5、所測得的ANCA濃度，對Wegener肉芽腫診斷的特異性可達到99%.其敏感性因疾病的活動度不同而異。在廣泛型的患者其敏感性可達96%，局限性的患者可達67%，而恢復期的患者只有32% （2）ANCA有兩種亞型：胞漿抗體（c-ANCA）和核周抗體（P-ANCA）。c-ANCA對Wegener肉芽腫的特異性更高。 （3）少數(shù)Wegener肉芽腫病人的ANCA為陰性,a,10,影像學檢查 胸片或肺部CT可見雙側的多發(fā)的結節(jié)影 活檢 是目前唯一可以確診的手段，可在鼻腔，肺部，腎臟取組織病理檢查，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)血管炎和肉芽腫性改變,a,11,治療,1） 經(jīng)過正確的治療多數(shù)患者的預后較好。NIH進行的臨

6、床試驗包括158例Wegener肉芽腫的患者，經(jīng)過激素和環(huán)磷酰胺治療后，90%得到緩解，80%得以存活。 （2）目前推薦糖皮質激素與細胞毒性藥物聯(lián)合應用。 （3）大約有50%的患者在停藥后的二年內復發(fā)，亦有少數(shù)病人在治療期內復發(fā)。 （4）注意用藥產(chǎn)生的副作用,a,12,一）強的松 (1)劑量：1mg/kg/day （2）用藥34個月后，若癥狀有所改善改為隔日口服 （3）逐漸減量，療程為612個月 （4）副作用主要包括：肥胖，應激性潰瘍，電解質紊亂，類固醇肌病，骨質疏松，腎上腺皮質功能不全等。 （二）環(huán)磷酰胺 (1）初始劑量取決于患者的體重和腎功能。用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī),a,13,2）常用劑量

7、為2mg/kg/day,清晨頓服。治療療程為一年 （3）一年后逐漸減量或改為其他免疫抑制劑如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤 （4）副作用主要包括：骨髓移植作用， 脫發(fā)，帶狀皰疹，出血性膀胱炎 （三）氨甲蝶呤 （1） 與強的松聯(lián)合應用于活動的但無生命危險的Wegener肉芽腫患者 （2）劑量為20-30mg每周一次口服或肌肉或靜脈注射 （3）用藥12年后逐漸減量至停藥 （4）嚴重肝腎功能損傷者禁用,a,14,四）硫唑嘌呤 （1）用于已經(jīng)使用CTX并得到緩解的病人 （2）劑量：50mg tid po (3)療程12年后逐漸減量。 （4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功能損害和高熱,a,15,病例,

8、患者，女， 歲。 主因：“全身性麻木無力伴咳嗽20 個月” 入院 患者2001年11月起無明顯誘因出現(xiàn)左側顏面部麻木，手觸摸時有戴面罩感。于當?shù)蒯t(yī)院按面神經(jīng)炎治療無效。半個月后出現(xiàn)反復咳嗽， 但無咳痰，咳血，發(fā)熱等癥狀。胸片提示有間質性肺炎。經(jīng)青霉素治療（劑量不祥）咳嗽癥狀暫時好轉。但面部麻木感逐漸加重，并伴有面部針刺樣疼痛。2002年4月中旬起，逐漸出現(xiàn)右側面部麻木，吞咽嗆咳，并伴有雙下肢麻木無力伴自發(fā)性疼痛，左上肢麻木，無力。與當?shù)蒯t(yī)院查頸椎片，頭顱MRI未見異常，診斷為“多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肺部感染”。給于地塞米松20mg治療，癥狀稍有好轉，出院后強的松維持治療7個月。 癥狀無明顯好轉。2

9、003年5月起出現(xiàn)右手麻木，無力?？人约巴萄蕟芸劝Y狀加重。伴低熱，盜汗，體溫波動于37.5度左右。 患者曾應用多種抗生素，但癥狀仍進行性加重。自發(fā)病以來， 體重減輕約20多公斤。大小便正常,a,16,既往體健，患者否認基礎疾病史 查體：生命體征平穩(wěn)，有腋下可觸及腫大的淋巴結。雙肺呼吸音粗。心臟律齊，無雜音及額外心音。腹平軟，肝脾肋下未及,a,17,?？撇轶w：雙側眼瞼無下垂，瞳孔右側4.5mm，左側3.0mm，對光反射稍遲鈍。右眼視力稍差，眼球各方向活動正常。頭面部各種感覺均消失，雙側角膜反射消失，左側鼻唇溝變淺。伸舌偏右，張口下頜偏右，頸軟，抬頭肌力2度，四肢肌力3度，肌張力降低，腱反射消失，

10、雙側病理征陰性。四肢各種感覺均消失，以遠端為重，軀干部感覺減退，感覺消失及感覺過敏并存。肢體末梢可見營養(yǎng)不良。共濟動作因肢力差無法查,a,18,EEG:基本電活動為910Hz的節(jié)律， 未見癇樣放電 骨穿：未提示血液系統(tǒng)腫瘤 EMG+NCV:周圍神經(jīng)損害，感覺和運動神經(jīng)都受累，感覺神經(jīng)損害更明顯。 頭顱MRI：未見明顯異常 PET:雙肺野，右側肺門淋巴結，縱隔淋巴結FDG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。 輔助檢查： IFE（固定電泳）IgG, IgA IgM未見異常。未見M蛋白 腦脊液：蛋白102 ，氯化物108 ，糖3.1 細胞數(shù)10（外院結果) CEA0.2 CA153:30.3 CA199:30.6 CA125:16.4 ESR:31 BUN:2