內(nèi)科疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害.ppt

1、a,1,Wegeners 肉芽腫,華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 崔梅,a,2,概述,Wegener肉芽腫的診斷首次在1936年被一個(gè)德國病理學(xué)家提出，本病是一種少見的可危及生命的主要累及中小血管的壞死性，肉芽腫性，系統(tǒng)性血管炎。本病的病因目前還不清楚，其發(fā)病機(jī)制主要是由于血管壁炎癥性改變引起的全身各器官的血流灌注不足，從而導(dǎo)致的組織器官損傷。 本病主要累及上，下呼吸道及腎臟。少數(shù)情況下亦可累及眼，耳，皮膚，關(guān)節(jié)，心臟，及神經(jīng)系統(tǒng)。本病可在任何年齡發(fā)病，但以4060歲為多見。男女發(fā)病比例基本相等,a,3,臨床表現(xiàn),Wegener肉芽腫最見的首發(fā)癥狀為上呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱，乏力，疲勞感，體重下降，盜汗，關(guān)

2、節(jié)及肌肉疼痛。隨著疾病的進(jìn)展，上呼吸道癥狀可逐漸加重并出現(xiàn)其他系統(tǒng)受累的癥狀。 （一）上呼吸道 幾乎所有的Wegener肉芽腫病人都會(huì)出現(xiàn)上呼吸道癥狀，包括鼻竇炎，流血性或無色鼻涕及其他感冒癥狀，常規(guī)治療無效并進(jìn)行性加重 流涕多由鼻炎或鼻竇炎所致。另外可出現(xiàn)鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聾，鼻旁竇疼痛，牙齦腫脹，扁桃腺炎等,a,4,二）肺 盡管少數(shù)病人可以不出現(xiàn)肺部癥狀，但絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)肺部表現(xiàn)：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不適。胸片多表現(xiàn)為雙側(cè)多發(fā)的結(jié)節(jié)影或結(jié)節(jié)伴有空洞。 （三）腎臟 大約有3/4的病人伴有腎臟損傷，但絕大多數(shù)不出現(xiàn)臨床癥狀。而僅有實(shí)驗(yàn)室檢查的異常,a,5,四）骨

3、骼肌肉系統(tǒng) 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，2/3的病人可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，盡管關(guān)節(jié)疼痛比較嚴(yán)重，但不會(huì)引起永久性的關(guān)節(jié)損害和畸形。 （五）眼 Wegener肉芽腫可以以多種方式侵犯眼部。如：結(jié)膜炎，鞏膜炎，球后假瘤 眶內(nèi)膿腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈梗塞等。癥狀包括眼紅腫，疼痛，眼球突出，視力下降， 視神經(jīng)受壓萎縮等。虹膜炎可發(fā)生于711%的病人，并且和系統(tǒng)性病變相平行，虹膜炎的加重意味著病變的惡化。壞死性虹膜炎和潰瘍性角膜炎是最嚴(yán)重的癥狀,a,6,六）皮膚 患者可出現(xiàn)較小的紅色或紫色的斑丘疹或皰疹，可以伴或不伴有疼痛。 （七）神經(jīng)系統(tǒng) 約有1/3的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為周圍神經(jīng)或顱神經(jīng)癥狀?？煞譃槿悾憾鄶?shù)單

4、神經(jīng)炎，遠(yuǎn)端對(duì)稱的單神經(jīng)炎，不能分類的周圍神經(jīng)損傷。少數(shù)患者可出現(xiàn)多顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。 （八）其他 可出現(xiàn)氣道狹窄（風(fēng)管征）表現(xiàn)為聲音嘶啞，呼吸困難，咳嗽等,a,7,分類,Generalized type :各系統(tǒng)廣泛受累 Limited type :主要累計(jì)呼吸道，腎臟不受損傷。 Very limited type:只有眼部受損的表現(xiàn),a,8,診斷,病史及臨床表現(xiàn) 體格檢查 對(duì)一般的治療方法及抗生素?zé)o效 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）貧血（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降），白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)上升，血沉增快。 （2）腎臟損傷的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn) （3）中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）增高,a,9,ANCA （1）通過ELISA方法

5、所測得的ANCA濃度，對(duì)Wegener肉芽腫診斷的特異性可達(dá)到99%.其敏感性因疾病的活動(dòng)度不同而異。在廣泛型的患者其敏感性可達(dá)96%，局限性的患者可達(dá)67%，而恢復(fù)期的患者只有32% （2）ANCA有兩種亞型：胞漿抗體（c-ANCA）和核周抗體（P-ANCA）。c-ANCA對(duì)Wegener肉芽腫的特異性更高。 （3）少數(shù)Wegener肉芽腫病人的ANCA為陰性,a,10,影像學(xué)檢查 胸片或肺部CT可見雙側(cè)的多發(fā)的結(jié)節(jié)影 活檢 是目前唯一可以確診的手段，可在鼻腔，肺部，腎臟取組織病理檢查，顯微鏡下可發(fā)現(xiàn)血管炎和肉芽腫性改變,a,11,治療,1） 經(jīng)過正確的治療多數(shù)患者的預(yù)后較好。NIH進(jìn)行的臨

6、床試驗(yàn)包括158例Wegener肉芽腫的患者，經(jīng)過激素和環(huán)磷酰胺治療后，90%得到緩解，80%得以存活。 （2）目前推薦糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用。 （3）大約有50%的患者在停藥后的二年內(nèi)復(fù)發(fā)，亦有少數(shù)病人在治療期內(nèi)復(fù)發(fā)。 （4）注意用藥產(chǎn)生的副作用,a,12,一）強(qiáng)的松 (1)劑量：1mg/kg/day （2）用藥34個(gè)月后，若癥狀有所改善改為隔日口服 （3）逐漸減量，療程為612個(gè)月 （4）副作用主要包括：肥胖，應(yīng)激性潰瘍，電解質(zhì)紊亂，類固醇肌病，骨質(zhì)疏松，腎上腺皮質(zhì)功能不全等。 （二）環(huán)磷酰胺 (1）初始劑量取決于患者的體重和腎功能。用藥期間注意監(jiān)測血常規(guī),a,13,2）常用劑量

7、為2mg/kg/day,清晨頓服。治療療程為一年 （3）一年后逐漸減量或改為其他免疫抑制劑如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤 （4）副作用主要包括：骨髓移植作用， 脫發(fā)，帶狀皰疹，出血性膀胱炎 （三）氨甲蝶呤 （1） 與強(qiáng)的松聯(lián)合應(yīng)用于活動(dòng)的但無生命危險(xiǎn)的Wegener肉芽腫患者 （2）劑量為20-30mg每周一次口服或肌肉或靜脈注射 （3）用藥12年后逐漸減量至停藥 （4）嚴(yán)重肝腎功能損傷者禁用,a,14,四）硫唑嘌呤 （1）用于已經(jīng)使用CTX并得到緩解的病人 （2）劑量：50mg tid po (3)療程12年后逐漸減量。 （4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃腸道癥狀，肝功能損害和高熱,a,15,病例,

8、患者，女， 歲。 主因：“全身性麻木無力伴咳嗽20 個(gè)月” 入院 患者2001年11月起無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)顏面部麻木，手觸摸時(shí)有戴面罩感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按面神經(jīng)炎治療無效。半個(gè)月后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽， 但無咳痰，咳血，發(fā)熱等癥狀。胸片提示有間質(zhì)性肺炎。經(jīng)青霉素治療（劑量不祥）咳嗽癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)。但面部麻木感逐漸加重，并伴有面部針刺樣疼痛。2002年4月中旬起，逐漸出現(xiàn)右側(cè)面部麻木，吞咽嗆咳，并伴有雙下肢麻木無力伴自發(fā)性疼痛，左上肢麻木，無力。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎片，頭顱MRI未見異常，診斷為“多發(fā)性周圍神經(jīng)炎，肺部感染”。給于地塞米松20mg治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，出院后強(qiáng)的松維持治療7個(gè)月。 癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2

9、003年5月起出現(xiàn)右手麻木，無力?？人约巴萄蕟芸劝Y狀加重。伴低熱，盜汗，體溫波動(dòng)于37.5度左右。 患者曾應(yīng)用多種抗生素，但癥狀仍進(jìn)行性加重。自發(fā)病以來， 體重減輕約20多公斤。大小便正常,a,16,既往體健，患者否認(rèn)基礎(chǔ)疾病史 查體：生命體征平穩(wěn)，有腋下可觸及腫大的淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗。心臟律齊，無雜音及額外心音。腹平軟，肝脾肋下未及,a,17,?？撇轶w：雙側(cè)眼瞼無下垂，瞳孔右側(cè)4.5mm，左側(cè)3.0mm，對(duì)光反射稍遲鈍。右眼視力稍差，眼球各方向活動(dòng)正常。頭面部各種感覺均消失，雙側(cè)角膜反射消失，左側(cè)鼻唇溝變淺。伸舌偏右，張口下頜偏右，頸軟，抬頭肌力2度，四肢肌力3度，肌張力降低，腱反射消失，

10、雙側(cè)病理征陰性。四肢各種感覺均消失，以遠(yuǎn)端為重，軀干部感覺減退，感覺消失及感覺過敏并存。肢體末梢可見營養(yǎng)不良。共濟(jì)動(dòng)作因肢力差無法查,a,18,EEG:基本電活動(dòng)為910Hz的節(jié)律， 未見癇樣放電 骨穿：未提示血液系統(tǒng)腫瘤 EMG+NCV:周圍神經(jīng)損害，感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)都受累，感覺神經(jīng)損害更明顯。 頭顱MRI：未見明顯異常 PET:雙肺野，右側(cè)肺門淋巴結(jié)，縱隔淋巴結(jié)FDG代謝異常增高，考慮惡性病變可能。 輔助檢查： IFE（固定電泳）IgG, IgA IgM未見異常。未見M蛋白 腦脊液：蛋白102 ，氯化物108 ，糖3.1 細(xì)胞數(shù)10（外院結(jié)果) CEA0.2 CA153:30.3 CA199:30.6 CA125:16.4 ESR:31 BUN:2