腎小球疾病(教學(xué))ppt課件

1、2021/2/3,1,腎小球疾病,1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的特點。 2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,2021/2/3,2,腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個重要的內(nèi)分泌器官,2021/2/3,3,2021/2/3,4,腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位,腎臟的結(jié)構(gòu),2021/2/3,5,腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位,腎小球,腎小囊,腎小體,近端小管,曲部,直部,細(xì)段,降支細(xì)部,升支細(xì)部,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,腎小管,腎單位,glomerulus,tubule,2021/2/3,6,2021/2/3,7,腎臟生理功能】 排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，

2、電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 一、 腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水 壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細(xì)血管濾過分?jǐn)?shù),臟層上皮細(xì)胞,基底膜,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,2021/2/3,8,二 、腎小管重吸收和分泌功能,腎小球濾過的原尿180L/天，電解質(zhì)成分與血漿相似，而尿量僅1500ml/天，99%以上的水和電解質(zhì)被腎小管重吸收,三 、腎臟和激素 血管活性激素：腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類系統(tǒng) 非血管活性激素：1a-羥化酶，促紅細(xì)胞生成素,2021/2/3,9,管型尿 ：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿蛋白性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量） 清晨尿標(biāo)本 病因：腎小

3、球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多,腎臟疾病評估,一 、病程估計：急性或慢性 二 、尿液檢查： 蛋白尿：蛋白量持續(xù)150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d,2021/2/3,10,血尿： 鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡 RBC3個/HP 1h 尿 RBC計數(shù)10萬 12h尿RBC計數(shù)50萬 肉眼血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快 病因： 泌尿系疾?。I炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷，藥物損傷，過敏等） 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng) 全身性疾?。撼鲅约膊?功能性出血：運(yùn)動性出血,2021/2/3,11,四）白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿 : 白細(xì)胞：新鮮離

4、心尿WBC5個/ HP 或1h新鮮尿液WBC40萬 或12h尿中100萬 膿 尿： 有蛻變的白細(xì)胞尿 細(xì)菌尿：清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本 涂片每個高倍鏡視野均可見細(xì)菌 或培養(yǎng)菌落計數(shù)105個/ml時,2021/2/3,12,三、腎小球濾過率測定 ： 指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血 肌酐反映GFR不夠準(zhǔn)確,四、影像學(xué)檢查： 超聲顯像、靜脈尿路造影、CT、腎血管造影、放射性核素檢查等,五、腎活檢 為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無腎穿刺禁忌證時可行腎活檢,2021/2/3,13,腎臟疾病常見綜合征,一 腎病綜合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥

5、二 腎炎綜合征： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進(jìn)腎炎綜合癥：腎功能急劇惡化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。 三 無癥狀性尿異常 單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細(xì)胞尿。 四 急性腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合征 五 慢性腎衰竭綜合征：任何原因?qū)е碌剡M(jìn)行性，不可逆轉(zhuǎn)的 腎單位喪失及腎功能損害,2021/2/3,14,腎臟疾病防治原則 】 治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)， 防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療,一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及有關(guān)病理生理研究 ,為制定合

6、適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑等的合理應(yīng)用,環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。?，但長期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于進(jìn)一步確定,2021/2/3,15,二、降壓治療 腎小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。持續(xù)BP升高是加速腎功惡化重要原因之一。 應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用ACEI及ARB類降血壓藥,2021/2/3,16,三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對癥治療，直接減少尿蛋白排泄,四、紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3等廣泛應(yīng)用使C

7、RF者癥狀及生活質(zhì)量改善。HMG-COA還原酶抑制劑他汀類藥降脂和抗凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨特的治療作用,2021/2/3,17,五、飲食治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食； 低鈉飲食（6g/d,2021/2/3,18,六、腎衰竭的腎臟替代治療,一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透 析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少,二）血液透析： 通過擴(kuò)散、對流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒 性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi) 潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治療目 的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全,2021/2/3,19,三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分 泌和代謝功能）。長期需用免疫抑制劑

8、。新型免疫抑制劑應(yīng) 用，腎移植存活率明顯改善,七、中西醫(yī)結(jié)合治療 “ 辯證施治 ”為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實驗研究證實。 某些中草藥（如關(guān)木通等）具有腎毒性已得到重視,2021/2/3,20,腎小球疾病概述,腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為 原發(fā)性： 繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病 遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥,2021/2/3,21,原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型,急性腎小球腎炎( acute glom

9、erulonephritis) 急進(jìn)性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome,2021/2/3,22,發(fā)病機(jī)制,免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 免疫機(jī)制（體液免疫和細(xì)胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀,2021/2/3,23,一）體液

10、免疫 1.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)沉積 外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。 一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在,2021/2/3,24,2.原位免疫復(fù)合物形成 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。 腎小球基底膜上皮細(xì)胞IC常是原位IC的發(fā)病所在,2021/2/3,25,二）細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放

11、血管通透性因子； 急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)常可發(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞,2021/2/3,26,三）炎癥反應(yīng) 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進(jìn)和制約。 炎癥細(xì)胞：單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等 炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附分子等,2021/2/3,27,1、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性陽性 若尿蛋白定量3.5g/d ，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征 機(jī)理：腎小球濾過膜屏障破壞 分子屏障： 電荷屏障,臨床表現(xiàn),2021/2/3,28,2、血尿 尿沉渣紅

12、細(xì)胞3個/HP 血尿來源鑒別： 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡 腎小球源性血尿變形RBC血尿 非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿 機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內(nèi)壓力擠出時受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用,2021/2/3,29,3、水腫 基本病理：水鈉潴留 A、腎小球濾過率腎小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素,2021/2/3,30,4、高血壓 又稱腎性高血壓 機(jī)理 A：鈉、水潴留 容量依賴型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：激肽釋放酶

13、激肽 ，前列腺素,2021/2/3,31,5、腎功能損害 急進(jìn)性腎炎 急性腎衰竭 部分急性腎炎 一過性腎損害 慢性腎炎、腎綜 慢性腎衰竭,2021/2/3,32,2021/2/3,32,急性腎小球腎炎（Acute glomerulonephritis,2021/2/3,33,2021/2/3,33,概 念,一組不同病因所至的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎,2021/2/3,34,2021/2/3,34,急性鏈球菌感染后腎小球腎炎,Acute post- streptococcal

14、glomerulonephritis (APSGN,2021/2/3,35,2021/2/3,35,一、流行病學(xué),發(fā)病日益減少 1982年:6947例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占37% 春秋季常見，以1、2和9、10月份多見 5-10歲多見，2歲以下少見 男：女=2：1,2021/2/3,36,2021/2/3,36,二、病因?qū)W,A組溶血性鏈球菌 特定的“致腎炎菌株” 繼發(fā)于咽喉炎(12型)或皮膚感染(49型,2021/2/3,37,2021/2/3,37,三、病理生理,循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶,2021/2/3,

15、38,2021/2/3,38,三、病理生理,2021/2/3,39,2021/2/3,39,四、病理,特點：彌漫性 滲出性 腎小球腎炎 大紅腎 增生性,2021/2/3,40,2021/2/3,40,左側(cè)：正常 右側(cè)：內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積,病理,2021/2/3,41,2021/2/3,41,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,2021/2/3,42,2021/2/3,42,病理,HE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞,2021/2/3,43,2021/2/3,43,病理,M

16、asson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump,2021/2/3,44,2021/2/3,44,病理,PAMMasson1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰,2021/2/3,45,2021/2/3,45,上皮側(cè)可見“駝峰狀沉積，右4000， 左8000,病理,2021/2/3,46,2021/2/3,46,五、臨床表現(xiàn)（重點,典型病例、嚴(yán)重病例、不典型病例 80%表現(xiàn)為亞臨床型，呈一過性鏡下血尿；重者呈少尿性腎功能衰竭,2021/2/3,47,2021/2/3,47,臨床表現(xiàn),表現(xiàn) 血尿 蛋白尿 大量

17、蛋白尿 水腫 高血壓 少尿 嚴(yán)重循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥, 100 80 5 90 60 10-50 5 25-40,2021/2/3,48,2021/2/3,48,一）潛伏期,呼吸道感染：6-12天 皮膚感染：14-28天,2021/2/3,49,2021/2/3,49,二）典型病例,水腫 Edema 血尿 Hematuria 高血壓 Hypertension 少尿 Oliguria,2021/2/3,50,2021/2/3,50,水腫,占70 輕者在清晨起床時眼瞼水腫 重者可有漿膜腔積液 持續(xù)約1-2周即開始消退, 長者可達(dá)3-4周,2021/2/3,51,2021/2/3,51,血 尿,占50

18、%-70% 呈茶褐色或煙蒂水樣、洗肉水樣 1-2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿,2021/2/3,52,2021/2/3,52,三）嚴(yán)重病例,嚴(yán)重循環(huán)充血、心力衰竭和肺水腫 高血壓腦病 急性腎功能衰竭,2021/2/3,53,2021/2/3,53,四）非典型病例,亞臨床病例 腎外癥狀性腎炎 腎病綜合征,2021/2/3,54,2021/2/3,54,六、實驗室檢查,尿液分析 血液檢查：稀釋性貧血，血沉 腎功能 鏈球菌感染證據(jù)：ASO 血清補(bǔ)體：C3,6-8周以后隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù),2021/2/3,55,2021/2/3,55,七、診斷與鑒別診斷,診斷要點 1.急性腎炎綜合征 2.新近鏈球菌感染的證據(jù) 3.血

19、清補(bǔ)體C3水降低,2021/2/3,56,2021/2/3,56,鑒別診斷,其他病原感染后急性腎炎 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 原發(fā)性腎小球腎炎 （IgA腎病、系膜增生性腎炎） 急進(jìn)性腎炎 慢性腎炎急性發(fā)作 系統(tǒng)性疾?。ㄗ像靶阅I炎、狼瘡性腎炎） 腎病綜合征 其他：尿路感染、非腎小球疾病 、發(fā)熱,2021/2/3,57,2021/2/3,57,不典型表現(xiàn)：顯著持續(xù)氮質(zhì)血癥、大量蛋白尿、無鏈球菌感染證據(jù)或補(bǔ)體正常 顯著血壓升高和肉眼血尿持續(xù)2-3周以上，或持續(xù)蛋白尿伴/不伴血尿持續(xù)6月 持續(xù)性C3降低4-6周以上,腎活檢指征,2021/2/3,58,2021/2/3,58,八、治療,自限性疾

20、病，無特效治療 主要是對癥治療，糾正其病理生理過程 水腫、高血壓和少尿 防治急性致死性并發(fā)癥 嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全 保護(hù)腎功能 防止各種加重腎臟病變因素，促進(jìn)自然恢復(fù),2021/2/3,59,2021/2/3,59,一）休息,完全臥床2-3周 下床作輕微活動 肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常 可上學(xué) 血沉正常，但應(yīng)避免重體力活動 恢復(fù)體力活動 尿沉渣細(xì)胞絕對計數(shù)正常,2021/2/3,60,2021/2/3,60,二）飲食,富含維生素的低鹽飲食 優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丟失量,2021/2/3,61,2021/2/3,61,三）感

21、染灶治療,避免對腎臟有損害的抗生素 有感染灶時用青霉素10-14天 可限制致腎炎微生物播散 不影響腎炎病程,2021/2/3,62,2021/2/3,62,四）對癥治療-利尿,利尿 休息 適當(dāng)限液量,控制水鈉攝入 氫氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次,2021/2/3,63,2021/2/3,63,四）對癥治療-控制血壓,控制血壓 休息 控制水鈉攝入 適當(dāng)利尿 藥物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次,2021/2/3,64,2021/2/3,64,五）重型病例-高血壓腦病,

22、高血壓腦病 酚妥拉明或硝普鈉(1-8g/kg.min)降壓 20%甘露醇降顱內(nèi)壓 速尿利尿 安定鎮(zhèn)靜控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制,2021/2/3,65,2021/2/3,65,五）重型病例-嚴(yán)重循環(huán)充血,嚴(yán)重循環(huán)充血 速尿配合酚妥拉明或硝普鈉 不用洋地黃類強(qiáng)心劑 透析或血液超濾脫水,2021/2/3,66,2021/2/3,66,五）重型病例-急性腎衰竭,強(qiáng)調(diào)高鉀血癥治療 合并新月體形成的可給予糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物或血漿置換 透析或血液超濾,2021/2/3,67,2021/2/3,67,九、預(yù) 后,95%預(yù)后良好 肉眼血尿在數(shù)日到2周內(nèi)消失 2-4周多自發(fā)利尿消腫、血壓正常、腎功能恢復(fù)

23、 鏡下血尿和少量蛋白尿可持續(xù)半年或更長 少數(shù)預(yù)后差 嚴(yán)重持續(xù)高血壓、腎病綜合征和腎功能損害 廣泛新月體、不典型駝峰和花環(huán)狀熒光,2021/2/3,68,慢性腎小球腎炎,病因和發(fā)病機(jī)制 病理類型 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷 治療,2021/2/3,69,概 述： 是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。 臨床特點：病程長，呈緩慢進(jìn)行性。 基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退,2021/2/3,70,病因和發(fā)病機(jī)制,目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 免疫介導(dǎo)性炎癥 主要因素 非免疫因素 A 腎實質(zhì)性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷； B

24、 三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾 過，引起腎小球硬化； C 長期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化,2021/2/3,71,病 理,雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括： 系膜增生性腎炎 腎小球硬化 系膜毛細(xì)血管性腎炎 腎小管萎縮 膜性腎病 腎間質(zhì)纖維化 局灶節(jié)段性腎小球硬化,腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄,2021/2/3,72,臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見， 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。 早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正?；蜉p度升高，腎功能正?；蜉p度受損。 血壓

25、持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。 易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等） 晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭， 病程進(jìn)展與病理類型、合理治療及認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān),2021/2/3,73,CRF,病理類型,保養(yǎng)，治療,慢性腎炎,感染，勞累,血壓高，或腎毒性藥物,2021/2/3,74,實驗室檢查,1、尿常規(guī) 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h時稱為蛋白尿 尿蛋白常在13g/d. 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見/HP 若3個/HP 、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細(xì)胞增多，可見管型,2021/2/3,75,2、尿蛋白圓盤電泳 尿蛋白電

26、泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。 3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡 尿畸形紅細(xì)胞80，可能為腎性血尿,2021/2/3,76,4、腎功能檢查 CCr代替GFR評估腎小球濾過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常 5、B超：正常或雙腎回聲增強(qiáng)，雙腎縮小等 6、腎穿刺,2021/2/3,77,診 斷,1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、尿檢等 4、腎穿刺 凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎,2021/2/3,78

27、,鑒別診斷,1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥） A：病史 先有較長期高血壓、后有蛋白尿等 B：患者年齡較大 C：遠(yuǎn)曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少 D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥 E：腎穿刺病理檢查不同,2021/2/3,79,2、狼瘡性腎炎 A：多見于20-30歲女性 B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn) C：實驗室檢查見血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性，血清補(bǔ)體水平下降 D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性,2021/2/3,80,3、慢性腎盂腎炎 A：多見于女性，常有尿路感染

28、病史 B：腎功能損害多以腎小管損害為主 C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥 D：尿沉渣以白細(xì)胞為主、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性 E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對稱,2021/2/3,81,4、隱匿性腎炎 主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退 5、急性腎炎 A：鏈球菌感染后24周發(fā)病，過去無腎炎病史 B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常 C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大 D：病情短期內(nèi)恢復(fù),2021/2/3,82,6、Alport綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常

29、，并有陽性家族史,2021/2/3,83,治 療,治療目的： 防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化 改善或緩解臨床癥狀 防治嚴(yán)重并發(fā)癥 而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo),2021/2/3,84,一、積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。 力爭把血壓控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg； 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥,2021/2/3,85,1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2

30、、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid,2021/2/3,86,ACEI的作用機(jī)制,通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),2021/2/3,88,ACEI的作用機(jī)制,通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性 1. 舒張動，靜脈，降低外周血管阻力 2. 減緩緩激肽降解，促進(jìn)一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管,2021/2/3,8

31、9,ACEI的作用機(jī)制,3. 減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經(jīng)活性降低 4防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性 5. 減少腎臟中Ang和醛固酮的分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球濾過率,2021/2/3,90,ACEI的治療作用 1）降低血壓 高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強(qiáng)是腎性高血壓的重要原因。 ACEI通過抑制ACE，阻斷Ang合成，進(jìn)而減少 醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效,2021/2/3,91,2) 保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰

32、竭進(jìn)展 各種腎臟病腎單位廢用達(dá)一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細(xì)血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)程。機(jī)制如下,2021/2/3,92,全身血壓下降可以降低腎小球毛細(xì)血管床壓力 ACEI對腎小球出球小動脈舒張作用強(qiáng)（同時也能舒張入球小動脈），則腎小球后負(fù)荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對腎功能起保護(hù)作用,2021/2/3,93,抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子 ACEI通過抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang對TGF-、IL-

33、6、PDGF、纖維母細(xì)胞生長因子等多種細(xì)胞因子的促進(jìn)作用；亦可抑制系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對糖尿病腎病患者,2021/2/3,94,3)減少蛋白尿 ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進(jìn)而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對腎小球的壓力。 ACEI改善Ang對系膜細(xì)胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄,2021/2/3,95,4)改善高脂血癥 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細(xì)胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細(xì)胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細(xì)胞的浸潤

34、，防止腎硬化發(fā)展,2021/2/3,96,ACEI的不良反應(yīng),1 咳嗽 是ACEI類最常見的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。 2 低血壓 新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最好在床時服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān),2021/2/3,97,3 高血鉀 ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出

35、現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時糾正并立即停藥,2021/2/3,98,4 腎功能損害 所有使用ACEI者均可能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測。 ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動脈狹窄的病例。原因主要在于動脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球濾過降低；對單側(cè)腎動脈狹窄病人也有類似情況。故絕對禁止于前者，相對禁忌于后者,2021/2/3,99,5 神經(jīng)血管性水腫 較罕見，但嚴(yán)重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)病率為0.10.2%，于 ACEI治療的第一周多見，與劑量無關(guān)。其機(jī)理目前尚不清楚。有報道認(rèn)為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān),2021/2/3,100,6 消化系統(tǒng) 服用ACEI時惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶，阻塞性黃疸及繼發(fā)性膽汁淤積也有發(fā)生。故對肝功能不良患者，選用ACEI時應(yīng)慎重。有研究證明失味與劑量有關(guān)，發(fā)生率約為7-20,2021/2/3,101,7 粒