《腎內(nèi)科教學(xué)查房》PPT課件

1、教學(xué)查房,20140814 腎內(nèi)科,病歷要點(diǎn),主訴,泡沫尿2年，乏力1周,現(xiàn)病史,查體,T:36.5C，P:79次/分，R：20次/分，BP126/67mmHg，神志清楚，貧血貌，顏面部無浮腫，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率79次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，未及腹塊，肝脾肋下未及，雙腎叩擊痛（-），四肢肌張力正常，肌力V級，雙下肢I(xiàn)I度水腫,既往7月9號第一次入我院治療,7月9號主訴：泡沫尿2年，胸悶氣促伴雙下肢浮腫1周,7.9）心超：1.左心增大 2.二、三尖瓣中量反流 3.肺動脈壓稍增高 4.左室收縮功能略下降（EF 50%）； 心電圖示：竇性心動過速（109次/分,雙下肢I(xiàn)I浮

2、腫，右側(cè)明顯,浮腫分四度：一度：踝以下，二度：膝以下。三度：股以下。四度：全身浮腫,實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,項(xiàng)目包括尿常規(guī)、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、血糖、血尿酸、血脂等以及血電解質(zhì)（K，Na,Cl,Ca,P,Mg等）、動脈血液氣體分析、腎臟影像學(xué)檢查等。 檢查腎小球?yàn)V過功能的主要方法有：檢測血清肌酐、肌酐清除率、放射性核素法測GFR等,內(nèi)生肌酐清除率公式為Ccr=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 內(nèi)生肌酐清楚率計(jì)算過程中應(yīng)注意肌酐的單位 女性按計(jì)算結(jié)果0.85,8.6）血常規(guī)： 網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.42

3、% 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.17x109/L 中性粒細(xì)胞百分比 64.5% 嗜酸性細(xì)胞百分比 4.1% 嗜堿性細(xì)胞百分比 0.2% 單核細(xì)胞百分比 6.5% 淋巴細(xì)胞百分比 24.5% 淋巴細(xì)胞數(shù) 1.02x109/L 中性粒細(xì)胞 2.69x109/L 嗜酸性細(xì)胞 0.17x109/L,嗜堿性細(xì)胞 0.01x109/L 單核細(xì)胞 0.27x109/L 血紅蛋白(HGB) 74g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.65x1012/L 紅細(xì)胞比積(Hct) 22.3% 平均紅細(xì)胞體積 84.2fL 紅細(xì)胞血紅蛋白含量 27.9pg 紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 332g/L 血小板計(jì)數(shù) 308x109/L 血小板比積 0.30%

4、 血小板體積分布寬度 11.1% 血沉 120mm/h,血?dú)夥治?FCOHB 1.60% FHHB 3.00% FMETHB 0.30% FO2HB 95.10% 紅細(xì)胞比積(Hct) 18.0% pH 7.36 總血紅蛋白thb 6.20g/dl PCO2 40.70mmHg PO2 105.40mmHg HCO3std 22.4mmol/L HCO3act 22.7mmol/L BEecf -2.70mmol/L BE -2.50mmol/L ctCO2 23.9mmol/L O2sat 96.90% cTO2 8.5ml/dL 陰離子間隙Aniongap 15.9mmol/L,尿檢,24

5、h尿蛋白定量 4774.9mg/24h 尿蛋白濃度 3673.0mg/L 尿量 1300.0ml pH 7.0 比重 1.010 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 88.0/uL 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 15/HP 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8/uL 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1/HP 上皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.8/uL 上皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.31/HP 管型計(jì)數(shù) 0.27/uL 紅細(xì)胞形態(tài)信息 混合性,尿a1微球蛋白 103.00mg/L 尿IgG 281.00mg/L 尿微量白蛋白 780.00mg/L 尿B2微球蛋白 4.09ug/ml 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 47.20mg/L,a1微球蛋白存在于血液中，由腎小球?yàn)V過，但由腎小管重吸收回血液， 尿中升高是腎小管重吸收

6、功能損傷的指標(biāo)，提示腎盂腎炎、抗生素、藥物損傷的趨向。 尿中IgG升高,與腎小球破壞程度正相關(guān) 。 尿微量白蛋白是腎臟損傷早期敏感指標(biāo),反應(yīng)腎小球?yàn)V過屏障功能。 尿B2微球蛋白升高表示腎小管重吸收功能明顯受損 尿轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測的臨床意義:是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一,主要反映腎小球?yàn)V過膜電荷選擇屏障受損,影像學(xué)檢查,胸部正位CT：右下肺野可疑結(jié)節(jié)影（直徑約1.8cm）；左心室增大,頸動脈、椎動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜毛糙伴右側(cè)頸總動脈分叉處低回聲斑塊形成，雙側(cè)椎動脈內(nèi)膜毛糙。 下肢動、靜脈超聲：雙側(cè)下肢動脈內(nèi)膜毛糙，雙側(cè)下肢深靜脈血流尚通暢。 心臟超聲：主動脈瓣輕度鈣化伴少量反流，二尖瓣少量反流，肺

7、動脈收縮壓增高伴三尖瓣輕度反流，肺動脈瓣少量反流,腎和腎盂CT平掃：1.雙腎皮質(zhì)變薄。 2.附見：兩側(cè)少量胸水。 肝膽胰脾腎彩色超聲：肝回聲增粗雙腎符合慢性腎病聲像,診斷,是否腎衰竭,腎功能不全表現(xiàn) 腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),腎小球率過濾 7.6ml/min肌酐(CREA) 749umol/l 血紅蛋白(HGB) 74g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.65x1012/L 紅細(xì)胞比積(Hct) 22.3,急性、慢性或慢性急發(fā),急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）：指由多種病因引起的腎功能快速下降出現(xiàn)的臨床綜合征。 慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）：為各

8、種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局，它是以代謝產(chǎn)物瀦留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征,基礎(chǔ)疾?。坑袩o可逆因素,2年前無明顯誘因的泡沫尿 ,1)感染：以呼吸道和泌尿道感染最為常見。 (2)泌尿道梗阻：以尿路結(jié)石最為常見。 (3)血壓增高：這是慢性腎衰竭最常見的癥狀，但持續(xù)過高的血壓會影響腎功能。降壓治療可以不同程度的改善腎功能。 (4)不恰當(dāng)?shù)氖褂媚I毒性藥物：如氨基糖式類抗生素、非類固醇性抗炎藥等。 (5)細(xì)胞外液丟失：如惡心嘔吐、腹瀉、過度利尿及水分?jǐn)z入不足等。 (6)飲食不當(dāng)：如進(jìn)食過量蛋白質(zhì)。 (7)過度勞累。 (8)電解質(zhì)紊亂：如低鈣、低鉀或高鉀。 (9)原

9、發(fā)?。喝缋钳徯阅I炎經(jīng)過適當(dāng)治療，腎功能可以改善或逆轉(zhuǎn)。 (10)藥物過敏,慢性腎衰竭進(jìn)展危險(xiǎn)因素,糖尿病 高血壓 蛋白尿 低蛋白血癥 吸煙,貧血 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 高齡 營養(yǎng)不良 尿毒癥毒素蓄積（甲基胍、甲狀旁腺素、酚類等,危險(xiǎn)因素,病程進(jìn)展中起一定作用,慢性腎功能衰竭定義,慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF,簡稱慢腎衰) 緩慢進(jìn)行性腎功能惡化 代謝產(chǎn)物潴留 水、電解質(zhì)、酸堿失衡 全身多系統(tǒng)受損 發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD,慢性腎臟病（CKD）分期及

10、建議,慢性腎衰竭(CRF)分期,初步診斷,1、慢性腎功能衰竭(腎功能衰竭期) 2、慢性腎臟病5期(Ccr 7.6ml/min) 3、高血壓（,腎性高血壓 還是 原發(fā)性高血壓,腎性高血壓可分為腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？其中腎質(zhì)性高血壓，在病史不典型時(shí)，與原發(fā)性高血壓的鑒別有一定的困難，這時(shí)需做腎穿以明確診斷,腎實(shí)質(zhì)性高血壓：這類患者多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。 原發(fā)性高血壓：一般年齡較大，或有原發(fā)性高血壓家族史，先有高血壓，以后才有腎損害。如 蛋白尿、腎功能不全等。 腎血管性高血壓：多見于30歲以下，或55歲以上，突然

11、發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。并應(yīng)注意病史中有否腰部外傷，腰背部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時(shí)腹部或脅腹部，頸部可有血管雜音。如何區(qū)別腎性高血壓和原發(fā)性高血壓？上述征象均無特異性，確診要靠腎動脈造影及腎靜脈腎素測定，該病施行手術(shù)后可,CRF病因,腫瘤,腎小球腎炎,過敏性疾病 （過敏性紫癜,糖尿病,多囊腎，先天畸形,代謝性疾病 （痛風(fēng),自身免疫性疾病 (SLE,血管炎等,高血壓,慢性腎衰竭,梗阻性腎病,全身感染性疾病 （乙肝,慢性腎盂腎炎,臨床表現(xiàn),1、水、電解質(zhì)紊亂 （1）水、鈉代謝紊亂,慢性腎衰竭 GRF 濃縮稀釋功能,鈉水潴留,腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差,體液過多 （攝

12、入過量的鈉和水,水腫 高血壓 心力衰竭 低鈉血癥 (稀釋性,體液喪失 (嘔吐、腹瀉,血容量不足 直立性低血壓 腎功能惡化,2）鉀代謝紊亂,A、高鉀血癥(hyperkalemia) （1）GFR降至2025ml/min或更低時(shí)，腎排鉀能力下降； （2）應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物(ACEI/ARB、保鉀利尿劑等)； （3）攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血； （4）代謝性酸中毒。 B、低鉀血癥(hypokalemia,3）代謝性酸中毒,A 代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留 B 腎小管分泌氫離子的功能缺陷或腎小管的HCO3-重吸收能力下降 C 腎小管制造NH4+的能力差,血陰離子間隙增加 血HCO3

13、-濃度下降,H20+CO2 HCO3-+H,4）鈣磷代謝紊亂,A 高磷血癥(Hyperphosphatemia) B 低鈣血癥(Hypocalcemia) C 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism,PTH,甲狀旁腺,腎,1.25(OH)2D3,促進(jìn)Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羥化酶,動員骨Ca入血,促進(jìn)Ca吸收,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),慢性腎衰竭,低鈣血 癥,PTH 繼發(fā)性甲旁亢,磷潴留,高磷血癥,1.25（OH）2D3,腸道鈣吸收 腎臟鈣重吸收,抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇,與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積,2、蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂,A 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物

14、蓄積（氮質(zhì)血癥） B 糖耐量減低，低血糖 C 高脂血癥 D 維生素A水平增高、維生素B6及葉酸缺乏等,3、心血管系統(tǒng),1高血壓和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy,水鈉潴留 血容量增加,外周血管阻力增加,高血壓,RAS系統(tǒng)活化,降壓因子(NO、激肽、 ANP、PGE2、PGI2、ADM,GFR下降,PTH激素分泌增加,血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加,內(nèi)源性哇巴因增加,血管壁增厚,傳入腎反射,交感神經(jīng)系統(tǒng)活化,內(nèi)皮素生成增加,胰島素抵抗,2心力衰竭 （Heart failure） A 鈉、水潴留(Natrium and water ret

15、ention) B 高血壓(hypertension) C 尿毒癥心肌病(uremic myocardiopathy) D 貧血(anemia,3心包炎 (pericarditis) A 心包積液多為血性 B 心包壓塞 4動脈粥樣硬化(arterial atherosclerosis) A 冠狀動脈, 腦動脈和全身周圍動脈 B 主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān),4、呼吸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory symptom） A 呼吸深長 酸中毒 (Deep respiration) B 肺水腫(Pulmonary edema) C “尿毒癥肺炎”(uremic pn

16、eumonia,5、血液系統(tǒng),血液系統(tǒng)表現(xiàn)： 1貧血,腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少,造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、 蛋白質(zhì)缺乏,失血或頻繁的抽血化驗(yàn),紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短,尿毒癥毒素對骨髓的抑制,腎性貧血,2 出血傾向(hemorragic tendency) 血小板功能降低 凝血因子VIII缺乏 3 白細(xì)胞異常(abnormal white blood cells) 數(shù)量 趨化性 感染,6、神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀 1、精神改變(Psychiatry) 疲乏、失眠、注意力不集中 性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低 反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等 2、神經(jīng)系統(tǒng)病變(Nurol

17、ogy) 周圍神經(jīng)病變，以感覺神經(jīng)障礙為著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，以及肌萎縮、肌無力等。 3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常 初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、頭痛，重者可出現(xiàn)驚厥,7、消化系統(tǒng),胃腸道癥狀： A 主要表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。 B 消化道出血也較常見，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致,8、皮膚,A 搔癢癥 B 尿毒癥面容,9、骨骼系統(tǒng),七)腎性骨營養(yǎng)不良癥(Renal osteodystrophy) A 腎性骨病(Kidney bone disease) B 尿毒癥時(shí)骨

18、骼改變的總稱,骨性營養(yǎng)不良,高轉(zhuǎn)化性骨病,低轉(zhuǎn)化性骨病,10、內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌失調(diào)（Endocrine dyscrasia） 1、垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常 2、血漿腎素可正?；蛏?3、骨化三醇降低(Calcitriol) 4、紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少 6、性腺功能減退,11、感染,易于并發(fā)感染 1、機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良） 2、白細(xì)胞功能異常 3、易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見 4、透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染,12、代謝失調(diào),代謝失調(diào)及其它(Met

19、abolic disturbance) 1、體溫過低 基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l。 2、碳水化合物代謝異常 糖耐量減低 3、高尿酸血癥(Hyperuremia) GRF20ml/min 4、脂代謝異常 高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常,神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、頭昏、 煩燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周圍神經(jīng)病變,呼吸系統(tǒng) 庫氏呼吸，氨臭， 纖維性胸膜炎， 肺水腫,心血管系統(tǒng) 高血壓 心力衰竭 心包炎,代謝 葡萄糖耐量降低， 負(fù)氮平衡， 高脂血癥，代酸,內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲旁亢，垂體-性腺功能失調(diào),消化系統(tǒng) 食欲不振、厭食、 惡心、嘔吐 腹瀉，潰瘍性炎癥,皮膚 瘙癢、干燥、尿素霜,血液和免疫 貧血

20、出血傾向 易感染,肌肉骨骼系統(tǒng) 腎性骨病 生長遲緩,尿毒癥表現(xiàn),鑒別診斷,1.腎前性急性腎衰竭 由于腎前因素使有效循環(huán)血容量減少，致腎血流量灌注不足引起的腎功能損害。腎小球?yàn)V過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，病人血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高。腎前性急性腎衰病人的腎小球及腎小管結(jié)構(gòu)保持完整，當(dāng)腎臟血流灌注恢復(fù)正常后，腎小球?yàn)V過率也隨之恢復(fù)。但嚴(yán)重的或持續(xù)的腎臟低灌注可使腎前性急性腎衰竭發(fā)展至急性腎小管壞死,2.腎后性急性腎衰竭 （1）輸尿管阻塞 腔內(nèi)阻塞 結(jié)晶體（尿酸等）、結(jié)石、血塊等。腔外阻塞 腹膜后纖維化、腫瘤、血腫等。 （2）膀胱頸阻塞 前列腺肥大、膀胱頸纖維化、神經(jīng)

21、源性膀胱、前列腺癌等。 （3）尿道阻塞狹窄等,3.腎性急性腎衰竭 （1）腎小管疾病 急性腎小管壞死最常見。病因分腎缺血和腎中毒。腎缺血 腎前性急性腎衰竭的病因未及時(shí)解除。腎中毒 常見腎毒性物質(zhì)，如藥物、造影劑、重金屬、生物毒素、有機(jī)溶劑、肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿、輕鏈蛋白、高鈣血癥等。 （2）腎小球疾病 如急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎等。 （3）急性間質(zhì)性腎炎 急性（過敏性）藥物性間質(zhì)性腎炎、敗血癥、嚴(yán)重感染等。 （4）腎微血管疾病 原發(fā)性或繼發(fā)性壞死性血管炎、惡性高血壓腎損害。 （5）急性腎大血管疾病 腎臟的雙側(cè)或單側(cè)腎動脈/腎靜脈血栓形成或膽固醇結(jié)晶栓塞；夾層動脈瘤出血，腎動脈破裂。 （6）某些慢

22、性腎臟疾病 在促進(jìn)慢性腎衰竭惡化的因素作用下，導(dǎo)致慢性腎衰竭急性加重出現(xiàn)急性腎衰竭的臨床表現(xiàn),腎性,腎前性,腎后性,4、隱匿性腎小球疾?。?無急、慢性腎炎及其他腎臟病病史，腎功能基本正常，無明顯臨床癥狀及體征臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿或/及腎小球性血尿，除外非腎小球性血尿與功能性血尿需考慮,患者腎功能衰竭已達(dá)腎功能衰竭期，可排除,5、過敏性紫癜腎炎： 好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷,本患者無上述表現(xiàn)，暫不考慮,治療,1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食； 2、降壓（氨氯地平、美托洛爾）； 3、糾正貧血（促紅細(xì)胞生成素、

23、蔗糖鐵針）； 4、維持酸堿平衡（碳酸氫鈉）； 5、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀片）； 6、改善微循環(huán)、降蛋白尿（前列地爾）； 7、利尿消腫（呋塞米）； 8、改善腎功能（尿毒清、腎衰寧）。 9、抗感染（青霉素,對于本患者,常規(guī)治療,早期防治對策和措施： 早期診斷、有效治療原發(fā)疾病和去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素，是慢性腎衰竭防治的基礎(chǔ)，也是保護(hù)腎功能和延緩慢性腎臟病進(jìn)展的關(guān)鍵。 同時(shí)，對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病、高血壓病等）進(jìn)行及時(shí)有效的治療，并需每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2次或以上，以早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病,一）飲食治療 1.給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6克/（公斤體重天）、富含維生

24、素飲食，如雞蛋、牛奶和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病人必須攝入足量熱卡，一般為3035千卡/（公斤體重天）。必要時(shí)主食可采用去植物蛋白的麥淀粉。 2.低蛋白飲食加必需氨基酸或酮酸治療，應(yīng)用酮酸治療時(shí)注意復(fù)查血鈣濃度，高鈣血癥時(shí)慎用。在無嚴(yán)重高血壓及明顯水腫、尿量1000ml/天者，食鹽24克/天,二）藥物治療 CRF藥物治療的目的包括：緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦, 提高生活質(zhì)量；延緩CRF病程的進(jìn)展，防止其進(jìn)行性加重；防治并發(fā)癥，提高生存率,1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂 （1）糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉（NaHCO3）。中、重度病人必要時(shí)可靜脈輸入，在72小時(shí)或更長

25、時(shí)間后基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負(fù)荷加重甚至心功能衰竭加重,2）水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過68g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為23g/d（NaCl攝入量57g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為12g/d（NaCl 2.55g）。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF?。⊿cr 220mol/L）療效甚差，不宜應(yīng)用。對急性心功能衰竭嚴(yán)重肺水腫者，需及時(shí)給單純超濾、持續(xù)性血液濾過（如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）。 對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，

26、一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài),3）高鉀血癥的防治 腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑（呋塞米、布美他尼等），增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生,對已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項(xiàng)措施：積極糾正酸中毒，必要時(shí)（血鉀6mmol/L）可靜滴碳酸氫鈉。給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因?yàn)殡x

27、子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負(fù)荷。對嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療,2.高血壓的治療 對高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、-阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可,ACEI和ARB的獨(dú)特作用： 具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的

28、減少腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動脈實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用，此外，還能減少心肌重塑，減低心血管事件的發(fā)生率,3.貧血的治療和紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）的應(yīng)用 當(dāng)血紅蛋白（Hb）110g/L或紅細(xì)胞壓積（Hct）33%時(shí)，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療，必要時(shí)可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）、達(dá)依泊丁等，直至Hb上升至110120g/L,4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 當(dāng)GFR7mg/dl）或血清Ca、P乘積65（mg2/dl2）者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時(shí)可考慮短期服

29、用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積65（mg2/dl2）時(shí)，再服用鈣劑。 對明顯低鈣血癥病人,可口服1,25（OH）2D3（鈣三醇）；連服24周后，如血鈣水平和癥狀無改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35110pg/ml；使透析病人血鈣磷乘積 55mg2/dl2（4.52mmol2/L2），血PTH保持在150300pg/ml,5.防治感染 平時(shí)應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要根據(jù)GFR水平調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物,6.高脂血癥的治療 透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析病人，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150200mg/dl為好,7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法 口服吸附療法（口服氧化淀粉或活性炭制劑）、導(dǎo)瀉療法（口服大黃制劑）、結(jié)腸透析等，均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人，對減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用,8.其他 （1）糖尿病腎衰竭病人 隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少； （2）高尿酸血癥 通常不需治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇