《護理文書》ppt課件

1、精神科護理文書內(nèi)容及要求 山東省精神衛(wèi)生中心 王愛青,概述,護理文書是在護理活動中形成的文字、符號等資料的總和。 是根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的完整記錄。 記載了護士對患者飲食起居、活動與休息、健康促進與功能鍛煉等方面的具體規(guī)范措施，反映患者不同健康狀態(tài)下身心反應(yīng)及相應(yīng)的護理活動過程,具備客觀、真實、準確等特征。 具有很強的連續(xù)性和系統(tǒng)性。 護理文書構(gòu)成了在醫(yī)院特定環(huán)境中進行特定活動過程及結(jié)果的實據(jù),意義,是診斷、治療、護理的依據(jù) 是教學科研的重要資料 是醫(yī)院管理考核的重要信息和參考 是醫(yī)學統(tǒng)計的原始記錄 是法律的證明文件,患者有權(quán)復印的護理文書有：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單,體溫

2、單 醫(yī)囑單： 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 危重患者護理記錄單 軀體疾病危重患者護理記錄單 精神科危重患者護理記錄單,護理文書的組成,護理文書內(nèi)容、書寫要求 及注意事項,體溫單的書寫要求 體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄 其他內(nèi)容記錄,體溫單,體溫單的書寫要求,體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位,體溫單的書寫要求,在體溫單40-42之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色墨水筆縱式填寫入院、轉(zhuǎn)入、出院、假出院、返院、死亡等項目及其時間，要求具體到時和分。豎破折號占兩小格。 除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確

3、到分鐘。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述,體溫單的書寫要求,體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。出院當日寫實際住院天數(shù)。 體溫單34以下項目，用藍黑或碳素墨水筆填寫,體溫單的書寫要求,體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。 體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2.0以上）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“,體溫單的書寫要求,轉(zhuǎn)出病人不再寫轉(zhuǎn)出時間，只寫轉(zhuǎn)入時間。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)入前責任由轉(zhuǎn)出科室負責。 患者如特殊情

4、況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上。不在體溫單記錄此項,體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄,體溫的記錄,體溫以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“”表示口溫。體溫曲線用藍黑或碳素墨水筆繪制。日期不相鄰時，兩次體溫之間不連接,體溫的記錄,降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連,X,X,體溫的記錄,常規(guī)體溫每日12：00測試一次，體溫正常者，不繪制，只記錄在體溫記錄表上。體溫37者，每4小時測試一次，如患者體溫38，23：00和3：00酌情免試。體溫正常3次后停止測畫,體溫的記錄,新入院、假出院返院、轉(zhuǎn)入患者24小時測體溫、脈搏、呼吸

5、3次，次日后體溫正常者均改為常規(guī)測試,脈搏的記錄,脈搏以紅點“”表示，連接曲線用紅色墨水筆繪制。日期不相鄰時，兩次脈搏之間不連接。 脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“,脈搏的記錄,短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“”表示，并以紅線分別將“”與“”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像,呼吸的記錄,呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。體溫、脈搏與前面不相連時，本次呼吸數(shù)居上填寫,呼吸的記錄,使用呼吸機患者的呼吸以 表示，在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上

6、下錯開用黑筆畫 ,不寫次數(shù),R,R,大便的記錄,在12：00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。 大便失禁者，用“*”表示。用表示人工肛門,大便的記錄,灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次寫2/E,無大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次,其他內(nèi)容記錄,出量、入量記錄,按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。出入量記錄要全面，入量不能只記靜脈輸液量，出量不能只記尿量。 在體溫單的時間表述要清晰，不足24小時的應(yīng)注明，如患者11小時總?cè)肓浚靠偝隽?血壓、體重的記錄,新入院患者當日測血壓及體重，并填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，次日后改為常規(guī)測

7、量， 血壓每周測1次，從周一至周五按床位順序每天早晨測5個病人，周六測26-38床，周日測39床以后病人，由甲班負責，分別記錄于T、P、R、BP記錄單及體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。1日1次血壓居前記錄,血壓、體重的記錄,每月10日測體重1次，記錄于體溫記錄單相應(yīng)欄內(nèi)，居中填寫；假出院期間跨越10號者，返院后當日測體重1次，以后按常規(guī)測。 T、P、R、BP記錄單須保留一年方可銷毀,血壓、體重的記錄,血壓、體重有醫(yī)囑者，按醫(yī)囑要求測量，填寫在體溫記錄表上，并將7：00、15：00的血壓填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，體重填寫在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi),血壓、體重的記錄,入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“不合作”或“

8、臥床”表示 當日血壓變化，記錄波動情況形式如：90-110/60-90Hg,醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令； 是醫(yī)生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施； 是護士完成診治計劃查核的依據(jù),醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 包括醫(yī)囑日期、時間、床號、姓名，護理常規(guī)，護理級別，飲食，臥位，隔離種類，藥物治療及其它治療（藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時間）；特殊檢查與化驗；醫(yī)生護士簽名等,醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或/和輸入計算機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師

9、書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名,醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,醫(yī)囑輸入計算機后，值班護士核對電腦上與醫(yī)囑單上的醫(yī)囑。核對者，需簽全名。下午再核對一次。水劑需轉(zhuǎn)抄到卡片上。 15床 王XX 氯化鉀 10ml 121620 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間， 每個醫(yī)囑均要簽全名，對有疑問的醫(yī)囑，查清后方可執(zhí)行。 每班查對上一班醫(yī)囑,醫(yī)囑單及醫(yī)囑的處理要求,一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復述一遍.（保留用過的安瓿）搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)

10、囑,長期醫(yī)囑單,注意事項,逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應(yīng)，回答執(zhí)行情況和結(jié)果，不恰當、不明白、不清楚的醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任。 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑核對制度。醫(yī)囑須每日進行核對；每班護士必須核對上一班護士已處理的醫(yī)囑，每周應(yīng)進行總核對,護理日夜交接班報告,護理日夜交接班報告,白班用藍黑或碳素墨水筆填寫，夜間用紅色墨水筆填寫。 內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出,護理日夜交接班報告,眉欄項目包括病室總?cè)藬?shù)、病室實有人數(shù)、入院、出院、假出院、返院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、外出、病重、病危、死亡等患者數(shù),護理日夜交接班報告,書寫順序： 出科（出院、轉(zhuǎn)出、假出院、死亡） 入科（新入、轉(zhuǎn)入、返院）

11、 危重 病情變化患者 特殊治療檢查患者 連續(xù)交班患者 外出及其他有特殊情況的患者,護理日夜交接班報告書寫要求,出院：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸及出院時間 轉(zhuǎn)出：記錄床號、姓名、診斷及轉(zhuǎn)出時間 假出院:記錄床號、姓名、診斷及假出院時間 死亡:記錄床號、姓名、診斷及死亡時 間,護理日夜交接班報告書寫要求,新入、轉(zhuǎn)入、返院： 記錄床號、姓名、診斷及重點交班內(nèi)容（標明 “新入”、“轉(zhuǎn)入”或“返院”） 其重點內(nèi)容為主要病情、護理措施、后續(xù)治療、飲食量及觀察要點,護理日夜交接班報告書寫要求,危重：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在危重患者護理記錄單上。 病情變化者：記錄本班主要病情變化、護理措施、效果

12、、飲食及下一班護理觀察要點及后續(xù)治療,護理日夜交接班報告書寫要求,特殊治療患者：記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。 特殊檢查患者：記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點,護理日夜交接班報告書寫要求,外出請假的患者：記錄請假時間、醫(yī)生意見、去向、告知內(nèi)容等。返回時記錄返回時間、外出期間及返病室后的情況、觀察要點等。 新入院患者連交2天,護理日夜交接班報告書寫要求,其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等,護理日夜交接班報告書寫要求,出科者床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸間各空2格；交病情者床號、姓名、診斷等在相應(yīng)欄內(nèi)劇中填寫。 護理日夜交接班報

13、告至少在科室內(nèi)保存1年，不納入病案保存,交班報告,病重（危）患者護理記錄,病重（危）患者護理記錄,病重（危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。 根據(jù)精神疾病?？漆t(yī)院住院患者的特點分為： 軀體疾病病重（危）患者護理記錄 精神疾病病重（危）患者護理記錄,病重（危）患者護理記錄,用藍黑或碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確,病重（危）患者護理記錄,書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄,病重（危）患者護理

14、記錄,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如：患者 燥 (2010.3.16 趙秀梅)躁鬧,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,病危、病重，隨時需要搶救 各種復雜或新開展大手術(shù)患者 需嚴格臥床及生活不能自理者 病情可能隨時變化者,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,醫(yī)師開病危、病重醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時書寫危重護理記錄。 日間、夜間均用藍黑鋼筆或碳素筆記錄。 眉欄內(nèi)容包括病室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、頁碼、記錄日期和時間,內(nèi)容,應(yīng)詳細記錄生命體征、神志、瞳孔、重要病情變化、出入液體量 給

15、予的治療、搶救、護理措施及反應(yīng) 下一班應(yīng)重點觀察和待完成的事項,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,詳細記錄出入量 食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。 輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。 出量：包括尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi),軀體疾病病重（危）患者護理記錄,根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)1次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。 各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,根據(jù)醫(yī)囑及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點及時、詳細、準確記錄生命體征及病情變化， 記錄時間應(yīng)具體到小時、分

16、鐘。體溫若無特殊變化時每日至少測量次,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。 病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,簽名欄內(nèi)護士簽全名。 交接班時及時評估病情并記錄,軀體疾病病重（危）患者護理記錄,病人入院時間較短或住院過程中病情突然變化導致?lián)尵然蛩劳稣邞?yīng)記特護記錄單，記錄搶救過程。 因搶救危重患者未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記并加以說明,注意事項,危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)專科的護理特點書寫。書寫一定要客觀、真實、準確、及時、完整。 數(shù)

17、據(jù)必須具體化，要將對病人所做的，所交待的，所觀察到的及時、準確、完整、規(guī)范的記錄下來,注意事項,危重病人三班三記，病情變化隨時記錄，白班由值班護士負責，大小夜班由甲班護士負責。 因軀體疾患需開特護記錄并同時有“嚴防”醫(yī)囑時，按軀體疾患危重病人特護記錄,精神疾病病重（危）患者護理記錄,有嚴重自殺、自傷行為者 有強烈出走企圖者 有嚴重的沖動、傷人、毀物行為者,精神疾病病重（危）患者護理記錄,醫(yī)囑同時開嚴防和特別護理醫(yī)囑者，記危重患者護理記錄單。 眉欄內(nèi)容包括病室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、頁碼、記錄日期和時間,精神疾病病重（危）患者護理記錄,準確記錄生命體征，記錄時間具體到分鐘，一般情況下每班至少記一次，病情變化時隨時記錄。 客觀描述精神癥狀，包括心理狀態(tài)、情感反應(yīng)，行為表現(xiàn)、睡眠、飲食