解讀醫(yī)療核心制度

1、解讀醫(yī)療核心制度,15項(xiàng)核心制度的名稱,首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 危重患者搶救制度 會(huì)診制度 查對(duì)制度 值班與交班制度 疑難（危重）病例討論制度,核心制度的名稱,術(shù)前病例討論制度 死亡病例討論制度 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級(jí)制度 病例書寫基本規(guī)范與管理制度 分級(jí)護(hù)理制度 臨床用血審核制度 醫(yī)患溝通制度,執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療制度的現(xiàn)實(shí)意義,進(jìn)一步規(guī)范診療行為 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù) 落實(shí)核心制度的記錄是關(guān)鍵,醫(yī)療核心制度的現(xiàn)行狀況與要點(diǎn)解讀,首診負(fù)責(zé)制度,第一個(gè)接診患者的科室為首診科室 第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師,首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫

2、病歷 需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診 需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 要求詢問病史、詳細(xì)查體、必要的檢查,積極搶救急、危、重癥患者 首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán) 急危重患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備 急危重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接 首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接并做好交接記錄,三級(jí)醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少兩次 主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄;急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次 主任（副主任）醫(yī)師查房，對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)完成首次查房；日常查房每周至少兩次,

3、存在問題,不能按規(guī)定及時(shí)查房（術(shù)后病人） 查房記錄缺對(duì)病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師技術(shù)水平 一級(jí)醫(yī)師從頭到尾都是一個(gè)人書寫各項(xiàng)記錄（沒有其他人查房記錄） 有的雖然有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)記但缺乏具體內(nèi)容，比如一個(gè)術(shù)后的病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情變化。第2天主任查房：病情穩(wěn)定，注意嚴(yán)密觀察病情變化。 主任醫(yī)師查房，住院醫(yī)師記錄不及時(shí)缺少對(duì)病史及體征的補(bǔ)充，對(duì)診斷的修正、分析、治療意見記錄不詳細(xì),危重患者搶救制度,任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者 制定應(yīng)急預(yù)案要求各科分別定出各專業(yè)的應(yīng)急預(yù)案 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。（各科制定） 日常一切搶救用品、藥

4、物要處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。 搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng),搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重述一遍，方可執(zhí)行。 適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字 及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明 搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科,存在問題,搶救記錄缺乏動(dòng)態(tài)記錄包括措施不詳細(xì)（具體用藥、液體不詳,記錄要求,病情變化 搶救起止時(shí)間 具體動(dòng)態(tài)的搶救措施包括用藥計(jì)量、方法及效果 參加搶救人員的技術(shù)職稱及姓名 由親自參加搶救人員書寫 結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科,會(huì)診制度,門診會(huì)診：首診醫(yī)師認(rèn)真書寫門診病例由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診，被邀科室醫(yī)師

5、認(rèn)真填寫會(huì)診意見。 急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室,院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成 院外會(huì)診：按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科要做好每次院外會(huì)診登記,查對(duì)制度,開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì) 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要三查四對(duì) 使用藥品時(shí)要查對(duì) 給藥前要查對(duì) 手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì) 醫(yī)級(jí)科室要制定本科室的查對(duì)制度,值班與交班制度,值班醫(yī)師必須是有職業(yè)資格并在本單位注冊(cè)的本專業(yè)醫(yī)師 一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制不得擅離職守。要求值班醫(yī)師應(yīng)處在應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)，保持聯(lián)系電話暢通；及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄；認(rèn)

6、真填寫交班記錄。 對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，雙簽字 重大問題，及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)告總值班,存在問題,危重病人交接班記錄不全（僅些詳間病歷）。 ICU缺危重病人交接班記錄制度,記錄要求,患者一般情況 病情危重的主要表現(xiàn)包括神志，生命體征等 當(dāng)班所給與的處置及效果 交班時(shí)的主要病情 下班需要的連續(xù)性治療,疑難（危重）病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。 討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員,經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的 討論意見（

7、每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見,術(shù)前病歷討論,中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)均必須討論。包括一類手術(shù)但年齡大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病較多、報(bào)醫(yī)務(wù)科審批的也必須討論,討論記錄內(nèi)容： 時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征（包括本次手術(shù)的理由） 手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括患者精神狀態(tài)、告知、簽字是否完善） 手術(shù)方案（具體方案,麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施。 術(shù)后主要治療、護(hù)理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素的選擇,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來的

8、及辦好住院手續(xù)死亡者都必須要組織討論。 一般在死亡后一周內(nèi)討論，特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周后討論,討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人 病歷報(bào)告 個(gè)人發(fā)言記錄，重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 小結(jié),新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德 不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐的技術(shù)項(xiàng)目 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng) 不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目,審批程序： 科室論證報(bào)告與申請(qǐng)表醫(yī)務(wù)科審核院專家委員會(huì)論證并記錄院領(lǐng)導(dǎo)審簽醫(yī)務(wù)科備案通知科室開展,開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并作好監(jiān)管記錄，及時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)成本 科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)

9、及時(shí)記錄新技術(shù)、新項(xiàng)目立即終止的情況 尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán),手術(shù)分級(jí)管理,醫(yī)師分級(jí)：住院醫(yī)師（高年資、低年資）；主治醫(yī)師（高年資、低年資） ；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師 手術(shù)分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術(shù)目錄，交醫(yī)務(wù)科審批備案。 手術(shù)類型要與醫(yī)師級(jí)別相符合,重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度,凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。 審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論填寫（重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表）醫(yī)務(wù)科審核主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批施行手術(shù)。 急診搶救手術(shù)電話報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。 手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科,分級(jí)護(hù)理制度,臨床用血審核制度,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 臨床輸血申請(qǐng)單由

10、主治醫(yī)師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 履行告知手續(xù)，并在輸血治療同意書上簽字。急診不能簽字者報(bào)醫(yī)務(wù)科并在病歷中記錄。 輸血前檢查血型、凝血系列、免疫系列,急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢 嚴(yán)格執(zhí)行臨床書寫技術(shù)規(guī)范 輸血四單必須入病歷 一次備血量大于2000毫升要報(bào)批 科室建立輸血登記本 取回血后要交接,麻醉安全管理,麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范） 麻醉意外處理預(yù)案 麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度 訪視與隨訪記錄入病歷 手術(shù)病人交接制度，并做好交班記錄 開展麻醉討論,醫(yī)患溝通制度,一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 （一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)

11、人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題 （二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面 1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。 2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。 3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通,二、醫(yī)患溝

12、通的主要形式和要求 1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。 2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)

13、師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?4.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中,三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 （一）基本要求 尊重、誠(chéng)信、同情、耐心 1.一個(gè)技巧 傾聽請(qǐng)多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請(qǐng)多向病人或家屬說幾句， 2.二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。 3.三個(gè)留意 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；

14、留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 4.四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩,二）溝通方法 1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。 2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 3.書面溝通：對(duì)喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。 5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理,四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障 把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考