超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯-腰叢阻滯

1、超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯,腰叢神經(jīng)阻滯,腰叢是由L1,L2,L3神經(jīng)的前股和大部分的L4神經(jīng)組成。而L1神經(jīng)根常接受T12 的一條分支。通常腰叢位于腰大肌后三分之一處，腰椎橫突的前方,腰叢發(fā)出若干條分支，包括：1、髂腹下神經(jīng)（IHN，L1）2、髂腹股溝神經(jīng)（IIN，L1）3、生殖股神經(jīng)（GFN，L1-2）4、股神經(jīng)（FN，L2-4）5、股外側(cè)皮神經(jīng)（LFCN，L3-4）6、閉孔神經(jīng)（ON，L2-4,通常在超聲下可見的結(jié)構(gòu)包括: 1. 棘突2. 椎板 &關(guān)節(jié)面3. 橫突 4. 髂骨 5. 多裂肌&豎脊肌 6. 腰大肌通常在超聲下不可見的結(jié)構(gòu)包括：7. 腰叢 (成人) 8. 髂腰韌帶,腰椎解剖,超聲

2、掃描,患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)在上。 在L2-3水平，向頭側(cè)及髂嵴方向?qū)ψ蹬詤^(qū)域進行掃描。 皮膚和探頭準(zhǔn)備好后，將頻率范圍適當(dāng)(2-5 MHz)的凸陣探頭沿長軸方向放置在脊柱（中線）旁，以獲取橫突的縱向影像。 優(yōu)化機器的成像能力；選擇合適的景深(通常 8 cm)，焦距范圍和增益,超聲掃描,ESM = 豎脊肌 PsMM = 腰大肌 TP = 橫突,超聲掃描,將探頭轉(zhuǎn)至橫軸位以獲取腰大肌的橫向影像,將2-5 MHz凸陣探頭放置在右側(cè)脊柱旁區(qū)域，以獲取腰大肌間隔的橫向影像,超聲掃描,L2-3間隙椎旁橫向掃描,ESM = 豎脊肌 PsMM = 腰大肌 QLM = 腰方肌 VB = 椎體,神經(jīng)定位,成人的腰

3、叢神經(jīng)深在腰大肌內(nèi)，雖然通常在超聲下并不可見， 但是其位置多位處肌肉的后1/3處。 超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯的目的在于，在影像下識別橫 突和腰大肌以及兩者至皮膚表面的距離，這樣可以讓操作者 在進針前判斷腰叢神經(jīng)的深度。 從中央(棘突)向側(cè)方(橫突)進行系統(tǒng)的解剖學(xué)觀察。 在椎旁位置進行椎旁縱向掃描，以確定數(shù)個(2-3)腰椎橫突。 注意橫突的深度,神經(jīng)定位,識別橫突淺部(后方)的椎旁肌肉 (PSM, 如 豎脊肌和腰方肌)。 同時識別深及橫突的腰大肌。 向內(nèi)側(cè)移動探頭以鑒別關(guān)節(jié)面。 然后向側(cè)方移動探頭以估計橫突的長度。 在往外側(cè)方向掃描橫突時，骨性陰影會消 失,神經(jīng)定位,連續(xù)的高回聲線為關(guān)節(jié)面(F

4、)，下方為低 回聲骨性陰影。 PSM = 椎旁肌,可見橫突(TP)的骨性陰影和橫突之間的 腰大肌(PsMM) ESM = 豎脊肌,神經(jīng)定位,縱向掃描后，在待阻滯水平的橫突之間，將探頭轉(zhuǎn)至橫軸位。 此視圖下，橫突的骨性陰影并不可見,進針方法,在欲行腰大肌間溝阻滯的腰椎水平(L2-4)，放置一2-5 MHz的凸陣探頭。其橫軸位視圖可顯示腰大肌，而橫突不可見。 先進行解剖學(xué)觀察，以評估進針點到腰大肌后1/3的深度 識別腰大肌深部的腹膜下的腸管。注意皮膚到腹膜的距離。這有助于確定避免誤入腹膜的最大安全進針深度,進針方法,在椎旁間隙進行阻滯前縱向掃描，以便判斷皮膚到橫突(TP)的距離 (間距 A 4.5 cm)，及腰大肌的寬度(間距B 3 cm) 。 PSM = 脊旁肌,進針方法,阻滯前，在2個橫突之間進行橫向掃描顯示棘突(SP)的骨性陰影， 椎板 (L) ，腰大肌和腹膜,進針方法,取12-15 cm 22 G絕緣阻滯針，與探頭同一平面內(nèi)垂直皮膚進針。 由于進針深度的關(guān)系，在實時超聲下可觀察到阻滯針和組織的運動情況 目標(biāo)為將針尖置入腰大肌后1/3處。通常需要神經(jīng)刺激儀引發(fā)股四頭肌收縮來鑒別腰叢,平面內(nèi)操