翔安質(zhì)量安全監(jiān)督申報表（Word）

1、編號：FJZLJD-0592-XA-2013- 廈門市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督申請表建設(shè)單位：法定代表人：填表日期：廈門市建設(shè)與管理局 制填表須知1編號說明，F(xiàn)JZLJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程質(zhì)量安全監(jiān)督簡稱-區(qū)號-區(qū)縣標識-年份-序號），例如FJZLJD-0592-SM-2012-00075表示2012年思明區(qū)辦理的第75份工程質(zhì)量安全監(jiān)督。廈門市的質(zhì)量監(jiān)督與安全監(jiān)督合并申報，區(qū)縣標識的代碼為兩個拼音首字母，廈門市為XM，思明區(qū)為SM，湖里區(qū)為HL，海滄區(qū)為HC，集美區(qū)為JM，同安區(qū)為TA，翔安區(qū)為XA。2監(jiān)理單位項目負責人請?zhí)顖罂偙O(jiān)理工程師，施工單位項目

2、負責人請?zhí)顖箜椖拷?jīng)理。3辦理樁基施工許可，可僅提交規(guī)劃部門出具的設(shè)計方案審查意見，其他情況應(yīng)提交建設(shè)工程規(guī)劃許可證。4證明材料為復(fù)印件的，應(yīng)與原件核對。5辦理時限：即辦。工程名稱工程地點合同價格（萬元）棟數(shù)建筑總高度建筑面積（m2）或市政長度（m）地上面積地上層數(shù)地下面積地下層數(shù)工程類型住宅工程 公共建筑 工業(yè)建筑 道路工程 橋涵工程 其它 結(jié)構(gòu)類型按材料分：鋼筋混凝土結(jié)構(gòu) 鋼結(jié)構(gòu) 磚混結(jié)構(gòu) 其它 按傳力分：框架 剪力墻 框剪 框筒 筒體 其它 基礎(chǔ)類型獨立基礎(chǔ) 條形基礎(chǔ) 筏基 箱基 樁基(混凝土灌注樁 混凝土預(yù)制樁 其它樁基 ）其它基礎(chǔ)類型 參建各方責任主體資質(zhì)等級法定代表人聯(lián)系電話項目負責

3、人聯(lián)系電話建設(shè)單位代建單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位序號證明文件及材料(按規(guī)定不需要提供的材料請注明“不需要”)是否齊備1建設(shè)工程規(guī)劃許可證或規(guī)劃部門出具的設(shè)計方案審查意見是否2經(jīng)報備的施工合同是否3監(jiān)理合同是否4建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證是否5建設(shè)、施工和監(jiān)理單位項目管理機構(gòu)組成名單是否6建設(shè)工程安全文明標準化施工措施費用預(yù)付憑證及支付時間、比例和使用計劃是否7按規(guī)定應(yīng)安裝“重大危險源遠程監(jiān)控系統(tǒng)”的,需提交安裝合同是否8工傷保險參保證明是否9建筑意外傷害保險投保證明是否10施工組織設(shè)計是否11危險性較大的分部分項工程清單是否12質(zhì)量安全技術(shù)措施審核表是否13施工圖審查合格書是否建設(shè)單位意見上述表內(nèi)容已審核，資料文件真實有效、齊備，現(xiàn)申請辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督。建設(shè)單位法定代表人： 代建單位法定代表人：(簽字或蓋章) (簽字或蓋章)建設(shè)單位（蓋章） 代建單位（蓋章）年 月 日 年 月 日質(zhì)量安全監(jiān)督機構(gòu)意見經(jīng)核查：提交文件資料齊全，同意申報。指派本站監(jiān)督 組對該工程實施工程質(zhì)量安全監(jiān)督經(jīng)辦人： 審查人： 單位（蓋章） (簽字或蓋章