美國銀屑病治療指南

1、美國銀屑病治療指南局部用藥解析,銀屑病治療目前存在的問題 銀屑病嚴重影響病人的日常生活 病人對治療不滿意（耗時及療效不佳） 病人需要更加有效的治療控制疾病 目前沒有治愈的方法,證據(jù)等級分為： .患者導向的高質(zhì)量數(shù)據(jù) .患者導向的質(zhì)量有限的數(shù)據(jù) .其他數(shù)據(jù)包括共識指南、意見或病例研究 推薦級別分為： A.基于一致且高質(zhì)量的患者導向數(shù)據(jù)的建議。 B.基于不一致或質(zhì)量有限的患者導向數(shù)據(jù)的建議。 C.基于共識、意見或病例研究的建議,推薦用藥,總則,一）局部治療藥物的使用原則 大約80%的銀屑病患者患有輕度到中度的銀屑病。 這些患者大部分可以采用局部用藥進行治療，一般情況下局部用藥療效高且安全性好。 局

2、部用藥物也可以用于正在接受紫外光或全身性藥物治療的銀屑病面積分布更廣的患者的頑固皮損的輔助治療 。 對于銀屑病面積分布廣的或者雖然是局限性的但很頑固的銀屑病，不推薦使用局部用藥作為單藥療法,總則,二）改變藥物療效的因素：賦型劑及封包治療等 賦形劑的選擇能夠顯著改變藥物的利用及滲透，從而改變療效。最好是選擇患者最喜歡使用的賦形劑。 局部用藥物的封包治療能夠改變滲透，從而影響有效性,總則,三）局部治療藥物的聯(lián)合治療及注意事項 局部用藥物有時可以聯(lián)合使用，從而利用各種不同的作用機制。例如，卡泊三醇可以與局部用類固醇聯(lián)合給藥。然而，當使用多種局部用藥物時，了解可能會存在的兼容性問題是非常重要的。 例如

3、，卡泊三醇不應與可以改變其基質(zhì)pH值的藥物同時使用，如局部用乳酸,總則,四）局部用藥長期使用的原則 局部用藥的使用可以是間歇性的，也可以是長期的。 作為選擇，如果患者需要持續(xù)的局部用藥治療，應該指導患者使用可控制疾病的療效最小的藥物或過渡到長期用藥風險最低的局部用藥,總則,五）影響患者堅持局部治療的相關因素 堅持用藥是銀屑病治療的主要問題，大部分患者通常都不能很好地堅持下去。導致這一問題的因素可能包括： A .對藥物不耐受、缺乏應答、賦形劑類型的選擇較少以及在銀屑病面積分布廣的 情況下使用局部用藥。 B .用藥療效上的挫折、不便以及對副作用的恐懼也是重要的因素 C .患者的年齡和用藥的費用是影

4、響患者堅持治療方案能力的其他重要的因素 強烈建議使用一些方法來促使患者堅持治療，包括選擇足夠強效的局部用藥物來獲得良好的臨床應答以及使賦形劑適應個人需要以提高患者的耐受性,公認的是，一個星期每天用藥兩次需要大約400g局部用藥來覆蓋一個平均體型的成年人的整個體表面積。 關于用于受損皮膚的局部用藥物的適當用量，指導準則是通過指尖單位的概念得來的。這一概念為患者提供了按照更精確的劑量使用局部用藥物的方法,局部治療藥物用藥量換算的方法,局部用藥物的使用：以指尖為單位以及如何估計覆蓋指定的體表面積所需的局部用藥物的用量。一指尖單位約為500 mg,皮質(zhì)類固醇,局部用皮質(zhì)類固醇是大部分銀屑病患者治療的基

5、石，尤其是對于那些皮損有限的銀屑病患者。 它們存在多種強度和劑型，這使得其用法具有多樣性。皮質(zhì)類固醇的作用機制包括抗炎、抗增殖、免疫抑制以及血管收縮的作用,常用激素濃度作用強度分級 1級,常用激素濃度作用強度分級 2級,常用激素濃度作用強度分級 3級,常用激素濃度作用強度分級 4級,注意事項,選擇效力適當?shù)钠べ|(zhì)類固醇及其賦形劑時應考慮到病情的嚴重程度、治療部位、患者喜好以及患者的年齡 局部用皮質(zhì)類固醇可能會導致副作用，這使得其使用受到限制。 局部使用皮質(zhì)類固醇治療銀屑病的另一個可能存在的問題是反跳,局部用皮質(zhì)類固醇的建議,適應癥：斑塊型銀屑病 用量：單藥使用，每天使用1-2次可以與其他局部用藥

6、物聯(lián)用、紫外光以及全身性藥物 用藥的持續(xù)時間 I級類固醇：獲得的2-4周的治療數(shù)據(jù) 藥效較小的藥物：最佳治療終點未知 在臨床應答后建議逐漸減少用量；而最佳治療終點未知，建議勿在未受監(jiān)督的情況下持續(xù)使用。 對于氯倍他索及鹵倍他索，每周最大用量不得超過50 g,局部用皮質(zhì)類固醇的建議,短期療效： 與藥效較低的藥物相比，療效更好。 賦形劑、用藥部位、患者偏好、患者年齡以及產(chǎn)生療效后的費用 長期療效： 由于臨床試驗中用藥持續(xù)時間短，長期用藥的實際療效及風險尚不可知。 快速耐藥反應，雖然臨床試驗中并未顯示，但可能影響特定患者的長期療效。 與其他局部用藥物（維生素D類似物、維A酸類以及鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑等）

7、聯(lián)用和調(diào)整給藥時間安排可能會減小長期用藥所致副作用的風險,局部用皮質(zhì)類固醇的建議,毒性： 局部-皮膚萎縮、毛細管擴張、皺紋、紫癜、接觸性皮炎和酒渣鼻 全身性-使用中等及高效的局部用類固醇可能會出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。間歇使用或局部使用可以減少這一副作用。罕見單側或雙側缺血性股骨頭壞死。據(jù)報告，在眼周使用該藥物時眼內(nèi)壓增加以及出現(xiàn)青光眼和白內(nèi)障。 過度頻繁使用或長期使用會增加風險。 長期使用是否會增加感染風險尚不可知,他扎羅汀,雖然口服維生素A酸類用于治療銀屑病已經(jīng)很多年了，局部用維生素A酸他扎羅汀在1997年才首次用于治療銀屑病。 他扎羅汀可以通過使異常的角化細胞分化正常化、減少過度增

8、生、降低炎性標記物的表達來發(fā)揮作用,局部用他扎羅汀的用藥建議,適應癥：斑塊狀銀屑病 劑量：每天使用一次 與局部用皮質(zhì)類固醇聯(lián)用效果最佳 禁忌癥/不良反應： 最為常見的不良反應為病變區(qū)域和病灶周圍區(qū)域出現(xiàn)皮膚刺激反應。 他扎羅汀為致畸性維生素A酸類，其妊娠分級為X；因此妊娠期嚴禁使用 光敏化 兒科用藥：沒有年齡低于18歲的銀屑病患者數(shù)據(jù)，對于痤瘡的治療僅可用于12歲以上兒童,他克莫司和吡美莫司,局部用鈣神經(jīng)素抑制劑他克莫司和吡美莫司分別自2000年和2001年開始經(jīng)批準用于治療成年患者和2歲以上兒童的特應性皮炎。 鈣神經(jīng)素抑制劑可以通過抑制在銀屑病發(fā)病機制中扮演重要角色的大量炎性細胞因子的合成來

9、發(fā)揮作用。 在首次對吡美莫司或他克莫司的上市藥物治療慢性斑塊狀銀屑病進行研究時，吡美莫司和他克莫司都不是很有效,但這兩種藥物采用封包治療斑塊狀銀屑病時顯示出了療效，表面它們對于較厚的銀屑病斑塊缺乏穿透力。 這就引發(fā)了局部用鈣神經(jīng)素抑制劑治療較薄的皮膚區(qū)域的概念，如治療面部和擦爛部位的銀屑病，與局部用皮質(zhì)類固醇在在這些區(qū)域的應用進行比較，沒有發(fā)生皮膚萎縮的證據(jù),注意事項,使用局部鈣神經(jīng)素抑制劑治療銀屑病沒有特別注意事項；但是應該注意所有現(xiàn)有的數(shù)據(jù)都是從其在特應性皮炎中的使用得到的。 這兩種藥物最為普遍的副作用是灼燒和瘙癢，這些癥狀會隨著藥物使用的進行而慢慢減輕，也可以通過不在浸浴后立刻用藥來緩和

10、,局部用他克莫司和吡美莫司的用藥建議,適應癥：無FDA批準的銀屑病適應癥；藥品核準標示外使用的主要適應癥為面部和擦爛銀屑病。 劑量：患區(qū)每天使用兩次；未規(guī)定用藥持續(xù)時間。 療效： 斑塊狀銀屑病：并非普遍有效 建議用于面部和擦爛銀屑病 禁忌癥/不良反應： 對銀屑病沒有特定的禁忌癥/不良反應。 這兩種治療藥物最常見的副作用為皮膚刺激和瘙癢。 FDA發(fā)布了有爭議的淋巴瘤“黑箱”警告,局部用他克莫司和吡美莫司的用藥建議,妊娠期和哺乳期用藥： C類 人體乳液中沒有發(fā)現(xiàn)他克莫司和吡美莫司，但并不推薦哺乳期女性使用。 兒科用藥：局部用他克莫司（0.03%）和局部用吡美莫司經(jīng)批準可以用于2歲或者年齡更大的特應

11、性皮炎患者,非藥品局部增濕劑,非藥品局部增濕劑（也許含有閉塞劑、潤滑劑和保濕劑）的使用代表了一種國際公認的治療銀屑病的標準輔助療法。 在前面討論過的11項局部用類固醇臨床試驗中，賦形劑/安慰劑的應答率范圍為15%到47%，這就從大體上表明了增濕劑的有益效果,潤滑藥的使用建議,禁忌癥：使用潤滑劑是為國際所接受的銀屑病標準輔助療法。 劑量：每天三次使用。 未知禁忌癥妊娠期和哺乳期用藥 普遍認為具有安全性,其他局部用藥物,水楊酸 禁忌癥：無特定FDA規(guī)定的禁忌癥劑量：每天使用 療效：只有水楊酸單用的數(shù)據(jù)。 禁忌癥/不良反應：勿將水楊酸與其他水楊酸鹽類藥物聯(lián)用。全身性吸收盡管很少見，但會發(fā)生，尤其是對異常肝腎功能的患者使用超過20%的BSA時。由于水楊酸的濾過效應，水楊酸會降低紫外療法的療效，因此不得在UVB治療前使用,妊娠期和哺乳期用藥：對于孕期局部銀屑病患者的控制較安全。 兒童用藥：由于具有較大的全身性收和毒性風險，不得將水楊酸用于兒童,局部療法的聯(lián)合給藥,由于治療銀屑病的所有局部療法都具有各自的局限性，使用不同類別藥物的合并用藥方案已進行研究，且顯示出潛在受益,皮質(zhì)類固醇和維生素D類似物,局部用甾類和維生素D類似物的聯(lián)合給藥比其單用都更為有效，且大部分但并非所有研究都顯示出較小的副作用,皮質(zhì)類固醇和他扎羅汀,由于局部用他扎羅汀具有潛在的刺激性，可以將局部用