房顫射頻消融圍手術(shù)期抗凝治療策略

1、房顫射頻消融的圍手術(shù)期抗凝治療策略,背 景,導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫治療的主要手段之一 開展導(dǎo)管消融的醫(yī)院逐年遞增 大的心臟中心已逐步形成具有自身特色的手術(shù)術(shù)式和流程 如何減少并發(fā)癥非常重要，圍手術(shù)期的抗凝治療是預(yù)防并發(fā)癥的一個重要環(huán)節(jié),房顫射頻消融血栓栓塞并發(fā)癥,不同中心報道不同，從07不等。 大多數(shù)僅僅表現(xiàn)為短暫的腦缺血發(fā)作，少部分引起功能障礙或致死。 多發(fā)生于術(shù)后2周內(nèi),J Cardiovasc Electrophysiol 2010;20:994-996,術(shù)前抗凝2007HRS專家共識,房顫患者無論其房顫的類型和CHADS2積分的多少在導(dǎo)管消融術(shù)前都應(yīng)予以華法林 3周抗凝，且INR需維持在

2、2.03.0。 消融前改用肝素和低分子肝素作為過渡的抗凝治療,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: Recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrill

3、ation. Heart Rhythm 2007;4:816-861,術(shù)前抗凝國內(nèi)大部分專家共識,陣發(fā)性房顫：LMWH術(shù)前3天開始使用（皮下注射，Bid），無需3周的華法林準(zhǔn)備。 持續(xù)性房顫：需至少3周的華法林準(zhǔn)備，INR控制在2.0-3.0,參照2006 ACC/AHA/ESC心房顫動處理指南中復(fù)律的抗凝治療部分,術(shù)前抗凝國內(nèi)少部分專家意見,所有房顫患者均不需3周的華法林準(zhǔn)備時間 而給予肝素抗凝治療,靜脈負(fù)荷劑量后,持續(xù)靜脈輸注,維持APTT在參考值的1.52倍， 同時開始口服華法令每日3mg， 如超聲未發(fā)現(xiàn)房內(nèi)血栓，1224小時后即進(jìn)行手術(shù),參照2006 ACC/AHA/ESC心房顫動處理

4、指南中急性復(fù)律的抗凝治療部分,關(guān)于低分子肝素一項(xiàng)來自美國的研究,研究方案：術(shù)前3天停用Warfarin，改用 aspirin (325 mg/day)。術(shù)后當(dāng)天使用Warfarin 和aspirin ，持續(xù)用6周，隨后僅用Warfarin6個月。共觀察了207例患者 結(jié)論：對于左房沒有血栓和云霧顯影者，這種方案是安全的,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 19, pp. 362-366, April 2008,術(shù)前哪種方案更合理,華法林 3周抗凝，且INR需維持在2.03.0（無論房顫類型和CHADS積分）+低分子肝素3天。-HRS,陣發(fā)性：無需3周的華法林，低

5、分子肝素3天。持續(xù)性：至少3周的華法林準(zhǔn)備，INR控制在2.0-3.0+低分子肝素3天,均不需華法林準(zhǔn)備，而給予肝素抗凝治療,維持APTT在參考值的1.52倍（超聲未發(fā)現(xiàn)房內(nèi)血栓），1224小時后即進(jìn)行手術(shù),華法林 3周抗凝，且INR需維持在2.03.0（無論何種類型的房顫）+aspirine3天,必需的影像學(xué)檢查,食道超聲檢查 LA及LAA有無血栓（血栓是左房房顫手術(shù)禁忌） 肺靜脈CTA檢查 明確左房、肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系（指導(dǎo)穿間隔及腔內(nèi)導(dǎo)管操作），也有助于明確LA及LAA有無血栓,術(shù)中抗凝,根據(jù)ACT結(jié)果（分別于房間隔穿刺前、之后每間隔1小時測定）調(diào)整肝素用量，ACT至少維持在

6、300350秒 完成房間隔穿刺后立即給予普通肝素3000U-5000U(50-100U/kg體重)，糖尿病和其他高凝患者可以為4000U-8000U(75-100U/kg體重) 以后根據(jù)ACT結(jié)果追加給予普通肝素1000-2000U/小時 灌注導(dǎo)管使用的灌注鹽水以(鹽水ml：肝素u）1:1或1:1至1:2比例配置 肝素鹽水沖鞘,術(shù)中ACT檢測是否必須？還是經(jīng)驗(yàn)性,術(shù)后抗凝,術(shù)后6-8h恢復(fù)使用LMWH 術(shù)后第2天加用華法林 待INR值達(dá)2.03.0時停用肝素,術(shù)后抗凝 2007HRS專家共識,所有房顫患者消融術(shù)后華法林至少服用2個月。 低分子肝素或肝素可作為房顫消融術(shù)后恢復(fù)抗凝的過渡性治療,H

7、eart Rhythm 2007;4:816-861,低?；颊叩目鼓桨?中風(fēng)低危患者房顫消融術(shù)后預(yù)防栓塞的優(yōu)化方案： 抗凝？ 抗血小板,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 994-996, September 2009,Editorial Comment,一項(xiàng)來自美國的研究,非隨即對照研究，根據(jù)CHADS2評分、華法林或阿司匹林使用禁忌、患者意愿分組。 分為華法林組和阿司匹林組（325mg/天），術(shù)后第二天開始服用。 分別于術(shù)后1周、3月、6月、9月、12月隨診,J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp.

8、 988-993, September 2009,結(jié) 論 中風(fēng)低?；颊撸–HADS2 =01），房顫消融后，僅用阿司匹林也是安全的，但還需要進(jìn)一步的研究,術(shù)后2月以后的抗凝方案 2007HRS專家共識,2個月后華法林是否繼續(xù)服用取決于患者卒中危險因素而不是當(dāng)時的心律情況。 不推薦CHADS2積分 2分的患者術(shù)后中斷服用華法林，即使無房顫復(fù)發(fā),Heart Rhythm 2007;4:816-861,房顫消融患者術(shù)后抗凝治療的合理性分析,資料來源于德國萊比錫大學(xué)心臟中心電生理中心 844例af-RFCA,抗凝藥物應(yīng)用與CHADS2評分情況,抗凝藥物應(yīng)用與房顫復(fù)發(fā)情況,結(jié) 論,與指南推薦的相反，房顫

9、消融后的抗凝治療不是根據(jù)中風(fēng)危險分層來決定，而是心律失常是否復(fù)發(fā)，這會導(dǎo)致對低?；颊叩倪^度抗凝及高?；颊叩闹委煵蛔?房顫導(dǎo)管消融術(shù)后可否停用華法林,研究方案,入選3355例房顫消融患者 分為Off-OAT組（消融36月后停服抗凝藥物）、On-OAT組（續(xù)用抗凝藥物） 隨訪2年,結(jié) 果,在隨訪期間Off-OAT組2例（0.07%）出現(xiàn)缺血性中風(fēng)，而On-OAT組有3例（0.45%）P=0.06。 Off-OAT組中CHADS2者也無一例出現(xiàn)缺血性中風(fēng)。 嚴(yán)重出血在Off-OAT組中一例(0.04%)，On-OA組13例（2%）（P0.001,結(jié) 論,房顫射頻消融后36個月停用抗凝劑，與繼續(xù)服用者有相似的栓塞發(fā)生率，且出血事件明顯降低。根據(jù)風(fēng)險-獲益比，CHADS評分中-高危者射頻消融3-6月后可以停用抗凝劑。但該結(jié)論需要將來大樣本的前瞻性隨