急性心肌梗死溶栓治療現(xiàn)狀和展望

1、急性心肌梗死溶栓治療現(xiàn)狀和展望,心臟病醫(yī)生的觀點,我們的目標(biāo)是改善心肌梗死病人的健康 在過去幾年里 實際效果是改善作用很小有些是沒有效果,AMI的處理: Much Work Still To Do,急診 PCI的指征,原則上所有患有AMI的病人,且其癥狀 出現(xiàn)小于24小時者,最佳方法,時間窗：AMI12hr，只要有胸痛，ST即應(yīng)溶栓，因發(fā)病時間不一定是完全閉塞的時間 同部位再梗死：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 心電圖變化：T波高尖，ST段回落，Q波形成 胸痛：胸痛緩解 溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費用情況,溶栓治療中的特殊問題,STEMI 沒有再灌注治療的主要原因,難確定最

2、佳策略,PCI 與 溶栓隨機(jī)對比研究的匯萃分析(2635 patients, 10 trials,Mehta et al.JACC.2005;45: 471-8,3.6,1,2.4,5.9,15.8,28.6,0,1.3,2.3,4.1,6.4,22.8,0,5,10,15,20,25,30,39,40-49,50-59,60-69,70-79,80,年齡分組 (years,30-day 死亡 (,lytic,PCI,75歲 STEMI的溶栓治療：謎團(tuán),1年隨訪 6891例 75歲 第一次STEMI 3897溶栓治療 2994 未溶栓治療 1年死亡和腦出血的復(fù)合事件相對降低13%(95%CI:

3、 0.80-0.94; p=0.001,RIKS-HIA) Registry Sweden 1995-1999. Arch Int Med 2003;163:965-971,補救老年：謎團(tuán),REACT研究中70歲的老年患者105例 補救溶栓與重復(fù)溶栓和保守治療相比，絕對獲益較總體研究人群更加明顯。 對老年人群未增加出血風(fēng)險,Alp, et al. Int J Cardio, 2008, 125: 254-257,缺乏隨機(jī)試驗,TRIANA-西班牙經(jīng)驗,2005-2007，23家醫(yī)院 75歲，6小時內(nèi)AMI，226例 隨機(jī)對照 終點事件（30天死亡，再梗，卒中）：溶栓組25.4% vs介入組18

4、.9% p=0.21 主要出血：4.5%vs3.8% p=0.78,重 復(fù) 溶 栓,重復(fù)溶栓未改善全因死亡率及再梗死率，但增加輕微出血風(fēng)險（RR: 1.84,Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430,時間的重要性,至治療的時間 成功再灌注治療的關(guān)鍵因素 Remains prolonged and less than ideal 院前溶栓治療 降低至治療的時間 (58 minutes) 重大的死亡率降低,Boersma E, et al. Lancet. 1996;348:771-775,0.5 1.0 1.5,Adapted from, LJ Morri

5、son JAMA 2000,RR 17% Absolute 1.7% P = .03,Pre-hospitalBetter,In-hospitalBetter,Pooled # 6434,0,10,20,30,40,50,60,70,生命/1000 Tx,0-1,1 to 2,2 to 3,3 to 6,6 to 12,12 to 24,時間 (hrs.,癥狀 2 hrs n = 460,癥狀 2 hrs n = 374,Steg et al, Circulation 2003,死亡,p= 0.058,p= 0.47,直接PCI,0,1,2,3,4,5,6,7,2.2,5.2,5.9,3.7,

6、3.8,4.8,p= 0.61,所有病人,院前溶栓,CAPTIM: 30天死亡率,溶栓時間與梗死面積,1-2 hr很早期的溶栓可以使心肌梗死流產(chǎn)并戲劇性降低 病死率 (ASSENT-3, CAPTIM,3.3,2.5,5.9,1,7.7,11.3,3.7,9.3,70% ST resolution,70% ST resolution,p=0.002,Taher T. JACC 2004,25,17,14,10,11,11,0,5,10,15,20,25,30,1hr,1 to 2 hr,2 to 3 hr,3 to 4 hr,4 to 5 hr,5 hr,Rate of Aborted MI

7、(,0,2,4,6,8,10,12,In Hospital,reMI,30 d,mortality,30 d MACE,1 year,mortality,癥狀識別,呼叫120,入院,導(dǎo)管室,入院前,Delay in Initiation of PCI,心肌細(xì)胞喪失增加,轉(zhuǎn)運病人至介入中心PRAGUE1+2,AMI的易化與直接PCI A Review of 17 Trials,首選纖溶治療,早期就診（出現(xiàn)癥狀3小時） 不能選擇有創(chuàng)性治療 導(dǎo)管室被占沒有導(dǎo)管室 難以建立血管通路 不能到達(dá)有經(jīng)驗的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療 轉(zhuǎn)運時間長 病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間）60分鐘 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開

8、始擴(kuò)張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時間90分鐘 現(xiàn)狀：歐洲;30%溶栓，PCI5-92%,溶栓37-93,溶栓成功后PCI,溶栓成功后即刻PCI治療，穿刺部位并發(fā)癥及梗死相關(guān)冠狀動脈血管壁出血的并發(fā)癥的發(fā)生率升高 溶栓成功后數(shù)d或數(shù)周(4周經(jīng)典，多數(shù)1周，研究4天)由于梗死血管血管的病變趨于穩(wěn)定，PCI可更安全有效，再閉塞的發(fā)生率低，從而提高患者的生存率 歐洲指南推薦“先溶栓，后支架”： DANAMA試驗及GRACIA-1試驗結(jié)果 歐洲現(xiàn)狀：96%溶栓患者CAG，84%在24小時內(nèi)，部分后期，預(yù)后與直接PCI相似,溶栓后 PCI - GRACIA-1,N=500 溶栓后24hr,事件發(fā)

9、生率降低,補救PCI,2005年Gershlick等多中心RCT 427例溶栓失敗的STEMI患者，分為重復(fù)溶栓、保守治療和補救PCI三組,Gershlick, et al. NEJM, 2005, 353: 2758-2768,補救PCI,2006年Collet等Meta分析： 薈萃15個隨機(jī)對照試驗，5253例患者 溶栓失敗后補救PCI較保守治療降低死亡率（OR: 0.63）和死亡+再梗死的聯(lián)合終點（OR: 0.60,Collet, et al. JACC, 2006, 48: 1326-1335,補救PCI,2007年Wijeysundera等的Meta分析： 8個隨機(jī)對照試驗，1177

10、例患者 補救PCI未顯著降低全因死亡率，但減少心力衰竭（RR: 0.73）和再梗死（RR: 0.58） 補救PCI者卒中發(fā)生率（RR: 4.98）及輕微出血風(fēng)險（RR: 4.58）增加,Wijeysundera, et al. JACC, 2007, 422-430,病人危險性,三級醫(yī)院,當(dāng)前 AMI的處理,社區(qū)醫(yī)院,補救性 PCI,院前溶栓,院前揀別分類： PCI或院內(nèi)溶栓,院前溶栓,0,高,低,Welsh et al AHJ, Jan 2003,院前 急救車,轉(zhuǎn)運 Primary PCI,采取有創(chuàng)性治療,問：你能保證介入治療使你的病人有效且安全嗎？ 答：是的-介入治療 答：不肯定-溶栓治療 醫(yī)療條件, 事件發(fā)生率 (30 - 42 天,死亡,心梗再發(fā),顱內(nèi)