布加綜合征下腔靜脈病變介入治療進展

1、布加綜合征下腔靜脈病變介入治療進展,1,布加綜合征概述,西方國家（歐洲、美國） 肝靜脈（HV）血栓與阻塞 女性居多-長期口服避孕藥 高凝 人群分布-無城鄉(xiāng)差別 東方國家（中國、印度） 下腔靜脈（IVC）阻塞 男女均發(fā)病男性居多 高凝 農村居民發(fā)病 ( 混合型 ) （非高凝,2,布加綜合征概述,1、流行病學 2、病因學 3、病理學 4、介入放射學,3,布加綜合征研究-流行病學,2003-1 2010-5 鄭大一附院、二附院、省醫(yī)院 1309例連續(xù)病例 （50例外?。?性別：男女1.43：1 年齡：41.14 11.88y 城鄉(xiāng)：農村89.2%、城市10.8% （大學、工作前 99.8%農村） 糧

2、食作物：小麥產區(qū),4,布加綜合征研究-流行病學,農村發(fā)病-城鎮(zhèn)居民幾乎為 0 邊緣貧窮農村 貧窮農戶（子女多、經濟差） 小麥產區(qū)（大米產區(qū)罕見） 平原地區(qū)（山區(qū)少見） 農村出生與生長史（幼年、小學、中學,5,布加綜合征研究-流行病學,2004-2009.連續(xù)5年 (4家醫(yī)院) 298例病人 接受 彩超 + SCTA (or MRA) + DSA 顯示： 混合型阻塞（HV+IVC）241例（80.87%） 單純性HV阻塞51例（17.11%） 單純性IVC阻塞6例（2.01%） 韓新巍等，中華放射學雜志，2009，43（11）：1187-1190 韓新巍等，臨床放射學雜志，2009，28(2):

3、201-204 韓新巍主編【布加綜合征介入治療與研究進展,6,布加綜合征研究,1、流行病學 2、病因學 3、病理學 4、介入放射學,7,布加綜合征研究-病因學,高凝因子 連續(xù)74例布加綜合征 2006-312月 同期農村非布加綜合征志愿者41例 因子Leiden突變 凝血酶原基因突變 亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變 纖維蛋白原基因突變 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 陽性率與對照組無統(tǒng)計學差異,8,布加綜合征研究-病因學,凝血因子 連續(xù)布加綜合征 同期農村非布加綜合征肝臟病志愿者 血小板 PT全套 纖維蛋白原 陽性率與對照組無統(tǒng)計學差異,9,布加綜合征研究-病因學,血栓與炎癥 臨床-血栓形

4、成指標 連續(xù)布加綜合征 同期非布加綜合征下肢靜脈血栓志愿者 D-2聚體 臨床-炎癥指標 連續(xù)布加綜合征 同期非布加綜合征四肢血管阻塞志愿者 C-反應蛋白 有統(tǒng)計差異,10,布加綜合征-病因學,后天性 非高凝（遺傳因子、凝血因子均陰性） 非血栓 非炎癥 高 碘：飲食、飲水 小 麥：病人分布與小麥產區(qū)一致 小麥產區(qū)-農村 高碘低蛋白小麥麩皮？！ 維持長期治療效果消除治病因素,11,布加綜合征研究,1、流行病學 2、病因學 3、病理學 4、介入放射學,12,布加綜合征研究-病理學,肝臟 方法: DSA導向下經皮經肝穿刺活檢 （與介入治療同期） 27例：混合阻塞25例、肝靜脈2例 術前19例、術前與術

5、后3月8例 術前成功取得組織 83.3%（25/27） 術后成功取得組織100% （8/8） 總成功率,13,布加綜合征研究肝臟病理學表現,介入治療前 肝細胞：胞漿疏松化 氣球樣變 肝血竇：擴張淤血 竇周隙：出血 肝小靜脈：擴張淤血 肝間質：輕度纖維化 中度纖維化 淋巴細胞浸潤,介入治療后 肝細胞：- 減輕 - 消失 肝血竇：- 減輕 竇周隙：- 消失 肝小靜脈：-減輕 肝間質： - 消失 -減輕 - 消失,布加綜合征肝臟損害-可恢復性,14,布加綜合征研究肝臟病理學表現,未見肝小葉結構破壞 肝細胞變性 減輕、 消失 竇周隙出血 - 消失 間質纖維化 -減輕、 消失 炎性細胞浸潤 - 消失 肝

6、小靜脈淤血 - 減輕、消失 布加綜合征肝臟損害-可恢復性 治療肝功能損害解除靜脈阻塞 治療門靜脈高壓解除靜脈阻塞 韓新巍等，Budd-chiari綜合征：肝臟病理學改變，介入放射學雜志，2006， 15（9）：527-529,15,布加綜合征研究-病理學,下腔靜脈阻塞膜 方法：2004-2007、198例 膜性狹窄73例、閉塞98例 階段性閉塞25例 技術成功率100% 病變組織活檢成功率97.5%（誤取血管壁、心機5例） 經股靜脈穿刺插管下腔靜脈造影 下腔靜脈引入鞘管 經鞘管引入活檢鉗 DSA導向下阻塞膜鉗夾活檢 活檢鉗直接夾取阻塞膜 此后完成進一步介入治療 韓新巍等，Budd-chiari

7、綜合征;下腔靜脈阻塞區(qū)鉗夾活檢病理學探討，2006，15（9）:530-532,16,布加綜合征研究-病理學,下腔靜脈阻塞膜 表現：纖維結締組織伴不同時期血栓167例 伴粘液樣變性26例 伴玻璃樣變性19例 可見新生毛細血管 提示：后天性因素 血栓 - 機化 - 阻塞膜 再血栓-再機化 節(jié)段性阻塞 介入治療 徹底撕裂、松解纖維結締組織 足夠大直徑球囊擴張成形,17,布加綜合征研究,1、流行病學 2、病因學 3、病理學 4、介入放射學,18,布加綜合征下腔靜脈病變-介入治療,治療性單向下腔靜脈與肝靜脈造影 下腔靜脈阻塞膜-鉗夾活檢術 下腔靜脈閉塞性病變-鈍性穿刺穿刺開通術 下腔靜脈阻塞-大直徑球

8、囊擴張成形術 下腔靜脈阻塞合并新鮮血栓-攪拌溶栓術 下腔靜脈阻塞合并陳舊血栓-預開通溶栓術 下腔靜脈阻塞合并陳舊血栓-可回收內支架 下腔靜脈長段閉塞-鈍性開通-球囊擴張-內支架,19,布加綜合征下腔靜脈病變-鈍性穿刺開通術,病例：657例下腔靜脈閉塞，1995-2007. 479例膜性、178例節(jié)段性 閉塞膜（段）厚度：0.8-87mm,平均12.7mm 方法: 鈍性破膜開通導絲套裝（前端成弧形） HNR5.0-35-100-10s-Tip直頭多側孔導管（Cook） LONV8.5-38-100-30-5.0大球囊導管內支撐鋼絲 （Cook、Bard） 結果：導絲開通率96.5%（634/65

9、7） 23改用Tipss穿刺針 5例誤穿心包-少量液體、未見臨床處理并發(fā)癥 優(yōu)點：創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少而輕、費用低,20,布加綜合征下腔靜脈病變-鈍性穿刺開通術,套針圖、穿刺圖、跨膜造影圖,21,韓新巍 等，Budd-chiari綜合征：下腔靜脈閉塞鈍性開通技術探討， 介入放射學雜志，2006.15（9）：524-526,布加綜合征下腔靜脈病變-大球囊擴張術,病例：176例下腔靜脈阻塞 2002-2007、連續(xù)介入病例 方法：LONV8.5-38-100-30-5.0大球囊導管 （Cook、Bard） 閉塞者鈍性破膜穿刺開通 合并新鮮血栓攪拌 合并陳舊血栓內支架 結果：123例膜性阻塞單

10、純擴張 53例節(jié)段性阻塞單純擴張75.5%（40/53） 擴張 + 內支架24.5%（13/53） 未見靜脈破裂、心臟破裂、心包破裂 2例遲發(fā)型心包積液（1w） 韓新巍 等，布加綜合征下腔靜脈阻塞直徑30mm大球囊擴張的可行性研究， 介入放射學雜志，2008，18（4）：243-248,22,布加綜合征下腔靜脈病變-大球囊擴張術,隨訪：術后造影：阻塞區(qū)同直徑管狀 術后測壓：右心房壓差0-10cmH2o 03-26月(12月)：復發(fā)率3.45%（3/87） 27-50月(38月)：復發(fā)率5% 優(yōu)點：安全、可行、簡單、低廉 長期療效可靠單純大球囊 避免過多應用內支架 呼吁：大靜脈不同于主動脈-慎用

11、內支架 禁用網眼內支架,23,布加綜合征下腔靜脈病變-大球囊擴張術,大球囊擴張前后造影圖,24,布加綜合征下腔靜脈病變-攪拌溶栓術,下腔靜脈阻塞合并新鮮血栓 病例：15例、2005-2009 造影后4例、外傷后8例、消化道出血后3例 （1-2w） 血栓：直徑10-30mm、長度30-90mm 方法：攪拌：豬尾巴導管或/和成型的親水膜導絲 溶栓與監(jiān)測：8-14F長鞘管 藥物：局部肝素 + 尿激酶 結果：10例消失、4例大部分消失 1例部分消失-可回收內支架 成功進行繼續(xù)介入治療 未見肺栓塞,可回收內支架,25,布加綜合征下腔靜脈病變-攪拌溶栓術,下腔靜脈阻塞合并新鮮血栓 優(yōu)點：簡單、安全、創(chuàng)傷小

12、、低廉 大鞘管抽吸 失血多 長期抗凝 - 潛在大出血 手術取栓 - 非體外-大出血 體外下-昂貴 Peng xu Ding，Yong Dong Li, Xin Wei Han et al,Agitation thrombolysis.for fresh iatrogenic IVC thrombosis in patients with Budd-chiari syndrome,Journal of vascular surgery,2010,52(3):782-784,26,布加綜合征下腔靜脈病變-攪拌溶栓術,攪拌導管與導絲圖、血栓溶解前后造影圖,27,布加綜合征下腔靜脈病變-可回收內支架,

13、下腔靜脈阻塞合并陳舊血栓 病例： 23例、 2004 - 2009 方法：設計可回收內支架 (中國專利) 臨時壓迫固定血栓 + 開通阻塞 正常血流沖刷 + 血栓自溶特性 抗凝 + 溶栓 回收內支架 結果：內支架置入成功率100% 血栓消失率100% 內支架取出率95.65%（22/23） 優(yōu)點：避免永久內支架繼發(fā)肝靜脈阻塞 技術可行（可回收濾器）、療效可靠 Xin-Wei Han, Peng Xu Ding et al. Retrieval stent filter: treatment Budd-chiari syndrome comlicated with inferior vena ca

14、va thrombosis ,innitial clinical experience, Ann Thoracic Surg,2007,83(2):655-660,28,布加綜合征下腔靜脈病變-可回收內支架,可回收內支架圖、壓栓圖、血栓消失圖,29,P-X.Ding, X-W.Han,et al .outcome of retrieval stent filter and 30mm balloon dilator For patients with budd-chiari syndrome and chronic inferior vena cava thrombosis: a prospee

15、ctive pilot study, clinical radiology,2010,65:629-635,布加綜合征下腔靜脈病變-內支架,下腔靜脈長段閉塞（30-100mm） 長段閉塞：膜性阻塞-血栓-機化-血栓-機化節(jié)段 長段閉塞：長段血栓機化 雙膜性閉塞管腔萎縮 廢用性萎縮-可恢復 C T ： 潛在間隙-細線狀 方法：鈍性開通-球囊擴張-內支架置入 特點：創(chuàng)傷小、費用低 替代腔房架橋 恢復正常血流通路-生理學 呼吁：非萬不得已-下腔靜脈慎用內支架 禁用網眼狀內支架,30,布加綜合征研究-內支架,下腔長段閉塞、穿刺、內支架置入圖,31,布加綜合征-女性不育癥,繼發(fā)女性不孕-月經紊亂-停經 IVC 型或IVC與HV混合型 盆腔淤血 - 內分泌紊亂 ？ - 盆腔內環(huán)境紊亂 開通IVC-恢復正常血流- 恢復內環(huán)境 3-6月后受孕 解除肝素負面影響 消除射線負面影響,32,布加綜合征-門靜脈高壓,合并門靜脈高壓 肝臟病理學-可恢復性 可耐受性門靜脈高壓不需急于處理 不必姑息性降低門靜脈高壓 IVC或HV開通后門靜脈高壓下降 腹水 - 天周 - 消失 腸病 - 消失 曲張 - 減輕 脾大 - 減小,33,布加綜合征-消化道大出血,食道胃底靜脈曲張-破裂大出血 破裂的曲張門靜脈 - 易于再破裂 抗凝 易于再破裂 溶栓 易