處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐中典型案例分析

1、處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐中典型案例分析【摘 要】目的：通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)工作中暴露問(wèn)題，促進(jìn)臨 床合理用藥。方法：每月隨機(jī)抽查 100 張?zhí)幏?，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評(píng)。 結(jié)果：門診不合理處方占 9%，其中不規(guī)范處方占 5.7%，用藥不 適宜處方占 3.3%。結(jié)論：藥師處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施了對(duì)臨床用藥監(jiān)控， 提高醫(yī)生用藥水平，保障用藥安全。促進(jìn)藥師學(xué)習(xí)掌握專業(yè)知識(shí) 技能，提高判斷不合理用藥的能力?！娟P(guān)鍵詞】處方點(diǎn)評(píng)；案例分析；合理用藥【文章編號(hào)】 1004-7484 （ 2014）05-3248-02 處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診斷、治療、預(yù) 防等診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人

2、員為患者審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥并作為用 藥憑證的醫(yī)療文書 1 。是醫(yī)師與藥師之間的書面依據(jù)，具有法 律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。自 2007 年 5 月 1 日起處方管理辦法正式實(shí)施，規(guī)定醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù) 警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。特別是 2010 年 2 月 10 日衛(wèi)生部頒布醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī) 范以來(lái)、我院按照要求并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特別制定了符合我院 的處方點(diǎn)評(píng)制度 ，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范績(jī)效 考核管理范圍 2 。這幾年來(lái)，我院門診處方質(zhì)量，已得到很大 的提高，不合理不規(guī)范處方日益減少，為保證醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患 者利益

3、起到了不可替代的作用。下面將這半年來(lái)，我院處方點(diǎn)評(píng) 中常見問(wèn)題總結(jié)分析如下。1 資料與方法來(lái)源于 2013 年 1 月-2013 年 12 月，每月隨機(jī)抽出 100 張?zhí)?方，總共 1200 張?zhí)幏剑瘁t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范實(shí)時(shí)進(jìn)行處方 用藥總品種數(shù)，每次就診人均用藥品種數(shù)，就診處方總金額，每 張?zhí)幏饺司痤~，含有抗菌藥物處方數(shù)量，就診使用抗菌藥物百 分率，使用注射藥物的處方數(shù)，就診使用注射藥物百分率和不合 格處方數(shù)，處方合格率等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析點(diǎn)評(píng)。2 結(jié)果2.1 基本情況 門診處方 1200 張，共計(jì)所用藥品品種數(shù) 2520， 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù) 2.1 ；就診處方總金額 119640.0 元，

4、 每 張?zhí)幏狡骄盟幗痤~ 99.7 元 ；含有抗菌藥物處方數(shù)量 105，就 診使用抗菌藥物百分率 8.8%；使用注射劑的處方有 279 張 ，占 百分之 23.3%；使用抗菌藥物的處方總額 16271.04 ，抗菌藥藥費(fèi) 所占百分率 13.6%。2.2 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方又分 為不規(guī)范處方、 用藥不適宜處方和超長(zhǎng)處方。 不合理處方 108 張， 不合格率 9%；不規(guī)范處方 68 張，不合格率 5.7% ；用藥不適宜 處方 40 張，不合格率 3.3%；超長(zhǎng)處方為零。2.3 不規(guī)范處方 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字體難以 辨認(rèn) 17

5、張，占總不規(guī)范處方的 25.0%；藥品的劑量、 規(guī)格、 數(shù)量、 單位等書寫不規(guī)范或不清楚13 張， 占總不規(guī)范處方的 19.1%；臨床診斷書寫不全或未填寫臨床診斷 7 張，占總不規(guī)范處方的 10.3%；用法、用量使用“遵醫(yī)囑” 、“自用”等含糊不清字句 11 張，占總不規(guī)范處方的16.2%；處方修改未簽名并注明修改日期5 張，占總不規(guī)范處方的7.3%；其他不規(guī)范處方 15 張，占總不規(guī)范處方的 22.1%。2.4 用藥不適宜處方診斷與用藥不相符 12 張，占總用藥不適宜處方的30.0%；遴選藥品不適宜 3 張， 占總用藥不適宜處方的7.5%；重復(fù)用藥的 5張，占總用藥不適宜處方的12.5%；用

6、法用量不適宜 6 張，占總用藥不適宜處方的 15.0%；其他用藥不適宜處方14 張， 占總用藥不適宜處方的 35.0%。處方 1：患者，女， 62 歲，診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。 處方用藥為氨茶堿片 0.1g x 100 片 0.2g po qd ;左氧氟沙星片 0.1 x 24片0.2g po bid評(píng)析：左氧氟沙星可以抑制茶堿的代謝，氨茶堿的總清除率 降低， 從而導(dǎo)致氨茶堿血藥濃度增高， 出現(xiàn)茶堿中毒癥狀。 因此， 應(yīng)盡量避免茶堿類藥物與氟喹諾酮類藥物聯(lián)用。處方 2：患者：女、 60 歲，臨床診斷為胃潰瘍、神經(jīng)衰弱， 處方用藥為奧美拉唑腸溶膠囊 10mgX 28粒Sig : 1Omg p

7、o bid克拉霉素片 o.25 x 18 片 Sig : 0.25g po bid莫沙比利分散片 5mgx 20片Sig : 5mg po bid 氟哌噻噸 /美利曲辛 125mgx 20 片 Sig：125mg po bid 評(píng)析：奧美拉唑腸溶膠囊與克拉霉素片合用時(shí)兩者血藥濃度 上升，可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生。特別在患 者有精神癥狀的情況下，更易發(fā)生，容易與患者原發(fā)病混啥，建 議醫(yī)生停用克拉霉素片，改為甲硝唑片。處方 3：患者：男， 38 歲，診斷：化膿性扁桃體炎，處方用 藥為：羅紅霉素膠囊 50mgx 20 粒 Sig ：0.1g po bid5%葡萄糖注射液 250mlx

8、 3 Sig ：250mlIV.D qd 3 天 美洛西林鈉注射液 2gx 3 Sig ：3g IV.D qd 3 天 評(píng)析：美洛西林鈉為繁殖期的殺菌藥，對(duì)生長(zhǎng)旺盛的細(xì)菌作 用強(qiáng)，羅紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，為快速抑菌藥，能抵制 細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌有繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱美洛 西林鈉的殺菌作用。建議無(wú)聯(lián)合應(yīng)用抗生素指正，應(yīng)單用美洛西 林鈉。評(píng)析：低分子肝素鈉注射液禁止肌內(nèi)注射，因可導(dǎo)致注射部位肌肉壞死，建議皮下注射使用 x 3 Sig : 250mllV.D qd 3 天阿洛西林鈉 0.2g x 3。Sig : 2g IV.D qd 3 天評(píng)析：阿洛西林鈉凍干粉 PH值為7.8 ,

9、溶液PH值在5.39以 下時(shí)即可析出白色沉淀，使用之前用注射用水（PH值5.0-7.0 ）溶解，完全溶解澄清后再以5%葡萄糖氯化鈉或 5%-10%葡萄糖稀釋，否則易析出白色沉淀。處方 6:患者:女、 37 歲 臨床診斷為中耳炎 處方用藥為紅霉素眼膏 2gx 1 支 Sig : 1g PRO.O tid0.9%氯化鈉注射液 100mlx 3瓶 Sig : 100mlIV.D qd 3 天 克林霉素磷酸酯 1.2g x 3 支 Sig : 1.2g IV.D qd 3 天 評(píng)析:克林霉素磷酸酯使用過(guò)程中要嚴(yán)格控制劑量、滴速和 療程。防止劑量過(guò)大，一次 0.3-0.6g ，靜脈給藥藥業(yè)濃度不超過(guò) 6

10、mg/ml，靜滴速度一次不少于0.5-1小時(shí)，療程一般 7-10天?？肆置顾亓姿狨?1.2g 用 100ml 氯化鈉配置溶液，濃度為 1.2mg/ml ，超過(guò) 6mg/ml 配置要求，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。2mg/ml，超過(guò)6mg/ml配置要求，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。處方 7:患者:男 年齡: 80 歲 臨床診斷:支氣管炎 冠心 病5%葡萄糖注射液 250ml x 2 瓶 Sig : 250mlIV.D qd 2 天 頭孢呋辛鈉注射劑 1.5g x 4支 Sig : 3g IV.D qd 2 天 呋塞米注射液 20mgx 2 Sig : 20mgIV.D qd 2 天 5%葡萄糖注射液 100ml

11、x 2 瓶 Sig : 100ml IV.D qd 2 天氨茶堿注射液 0.25g/2ml x 2 支 Sig : 0.25g/2ml IV.D qd 2天評(píng)析:老年人組織器官呈生理性減退，按一般常用量接受主 要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自身排除減少，導(dǎo)致在體內(nèi) 積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，老年 患者，尤其是高齡患者接受主要經(jīng)腎排出的頭孢呋辛等抗菌藥物 時(shí)，應(yīng)該按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的 2/3-1/2 。 高劑量的頭孢呋辛與強(qiáng)效利尿藥呋塞米合用時(shí)，增加 腎臟毒性，應(yīng)該注意。由于頭孢呋辛為時(shí)間依賴性抗生素血消除半衰期（ t1/2 ）為 1.2 小

12、時(shí)，新生兒和腎功能減退者血消除半衰期（ t1/2 （）延長(zhǎng)， 一般或中度感染:一次 0.75g ，一日 3 次，肌內(nèi)或靜脈注射。重 癥感染：劑量加倍，一次 1.5g，一日2至3次，靜脈滴注20 30 分鐘。應(yīng)該減少單次劑量，增加給藥次數(shù)，一天一次給藥改成 一天兩次給藥。處方 8： 患者：男 年齡： 61 臨床診斷：糖尿病 處方用藥 為氟哌噻噸 / 美麗曲辛片 0.5mgx 20 片 Sig ： 0.5mg 早晨、中午 各口服一片。評(píng)析：氟哌噻噸 / 美麗曲辛適應(yīng)癥為輕、中毒抑郁和焦慮、 神經(jīng)衰弱等，無(wú)糖尿病使用指征。處方 9：患者：男 年齡： 57 歲 臨床診斷：糖尿病 處方用藥為瑞格列奶片1

13、mgx 30片Sig : 1mg tid po格列喹酮片 30mgX 30 片 Sig : 30mg tid po評(píng)析：兩者作用受體雖不同，但作用機(jī)制相同，都是促胰島B細(xì)胞膜上的鉀離子通道關(guān)閉，引起膜電位改變，進(jìn)而使鈣離子 通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，從而刺激胰島素分泌，發(fā)揮 降血糖作用。兩藥競(jìng)爭(zhēng)受體靶位，出現(xiàn)拮抗作用，屬于作用機(jī)理 相同的重復(fù)用藥。3 討論通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問(wèn)題，上述問(wèn)題處方均已調(diào)配 和發(fā)放，反映出藥劑人員的專業(yè)知識(shí)和審方能力有待提高 3 針對(duì)此類問(wèn)題，首先我們組織所有從事調(diào)劑工作的藥學(xué)人員進(jìn)行 交流學(xué)習(xí)，并讓他們參與處方點(diǎn)評(píng)，建立三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)，不斷提 高藥師素質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量；其次采用藥師下臨床方式定期與醫(yī) 師進(jìn)行討論溝通，反饋點(diǎn)評(píng)信息，力求將處方錯(cuò)誤降至最低點(diǎn)， 對(duì)藥品合理使用起到促進(jìn)作用，對(duì)于臨床醫(yī)師提高藥學(xué)知識(shí)水 平，以便能更好地防治疾病、提高藥物療效、減少藥物不良反應(yīng) 的發(fā)生。處方點(diǎn)評(píng)制度相對(duì)于臨床藥師直接參與指定用藥方案來(lái) 說(shuō)，雖然屬于回顧性監(jiān)督，但經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，合力反饋，更大程 度上促進(jìn)了醫(yī)師和藥師用藥水平，從而保障用藥安全，降低醫(yī)療 費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)