老年輸液注意事項(xiàng)

1、1,老年輸液注意事項(xiàng),2,輸液給藥基本知識(shí) 大輸液與輸液反應(yīng) 輸液反應(yīng)的類(lèi)型 輸液反應(yīng)原因分析及其預(yù)防,提 綱,3,大輸液：即大容量注射劑，一般100ml 質(zhì)量特殊要求：pH值4-9，與血漿等滲、等張 輸液（習(xí)慣稱呼）=輸液療法（學(xué)稱） 輸液療法優(yōu)點(diǎn)：生物利用度100% 藥效發(fā)揮快 靜脈序貫給藥或聯(lián)合給藥方便,大輸液、輸液與輸液療法,4,輸液給藥的特點(diǎn)：直接進(jìn)入體循環(huán) 危害：顯性和隱性、迅速?gòu)?qiáng)烈和慢性致毒 雙重危害性 熱原毒性（異性蛋白、磷脂、多糖等）發(fā)熱反應(yīng) 劇毒藥、作用劇烈藥物或病菌死亡 不溶性微粒末稍循環(huán)血管阻塞、組織肉牙腫、 肺動(dòng)脈炎、腫瘤、熱原樣反應(yīng) 輸液量大、滴速過(guò)快加重肺水腫、心

2、臟病 提示：輸液給藥是風(fēng)險(xiǎn)較大的給藥方式,靜脈輸液給藥的風(fēng)險(xiǎn),5,輸液濫用的危害,輸液給藥不良反應(yīng)增加 浪費(fèi)財(cái)力、人力 增加健康風(fēng)險(xiǎn) 心、肺、腎等重要臟器功能不全的患者及老年人，不適當(dāng)?shù)妮斠簳?huì)造成生命危險(xiǎn),6,慢性疾病確需適量輸液給藥 進(jìn)食困難，需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素 術(shù)后大量失血者 嚴(yán)重脫水者 危重患者急需搶救者 提示：大量輸液時(shí)注意電解質(zhì)平衡,輸液給藥的適應(yīng)癥,7,適量調(diào)節(jié)治療作用 過(guò)多電解質(zhì)紊亂,腎病、心臟病患者病情加重 過(guò)少脫水患者延誤治療；藥液濃度過(guò)高發(fā)生 不良反應(yīng) 兒童、老年患者適量是關(guān)鍵,輸液給藥量的問(wèn)題,8,大輸液作用： 補(bǔ)充體液、糾正酸中毒、補(bǔ)充電解質(zhì)、 專(zhuān)屬性治療 作為添加藥物的溶媒

3、或載體 輸液反應(yīng)的定義： 是采用輸液療法產(chǎn)生各種不良反應(yīng)的統(tǒng)稱,大輸液與輸液反應(yīng),9,大輸液與輸液反應(yīng),輸液反應(yīng)的原因： 藥物、輸液器具、輸液操作、輸液環(huán)境、聯(lián)合用藥、輸液量及速度、個(gè)體差異等。 提示： 大輸液只是可能導(dǎo)致發(fā)生輸液反應(yīng)的多種因素中的一種，并非所有的輸液反應(yīng)都是由大輸液引起的，臨床發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)要認(rèn)真分析可能的原因，以便于預(yù)防,10,熱原反應(yīng) 熱原樣反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng) 細(xì)菌污染引起的反應(yīng),輸液反應(yīng)的類(lèi)型,11,常見(jiàn)輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn),12,致熱物質(zhì)細(xì)菌內(nèi)毒素 原因熱原超標(biāo) 熱原累加超過(guò)耐受量 個(gè)體差異 主要臨床表現(xiàn)： 體溫升高甚至高熱，伴之寒顫、皮膚蒼白、瞳孔散大、血壓快速升高、白細(xì)

4、胞下降、重者有惡心、嘔吐、頭痛、昏迷、休克、死亡,熱原反應(yīng),臨床表現(xiàn),13,熱原反應(yīng),熱原反應(yīng)的特點(diǎn)：雙熱峰，一般在1-3小時(shí)內(nèi)有2次體溫上升 第一峰是內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫中樞 第二峰是外來(lái)性致熱物質(zhì)被體內(nèi)多核白細(xì)胞吞噬后再?gòu)陌准?xì)胞分離出來(lái)的致熱物質(zhì),稱白細(xì)胞熱原，其毒性比內(nèi)毒素高100倍，可使體溫上升到40，甚至更高,14,致熱物質(zhì)：不溶性微粒 原 因：不溶性微粒超過(guò)限量 不溶性微粒超過(guò)個(gè)體耐受閾值 臨床表現(xiàn)：顯性表現(xiàn)同熱原反應(yīng)相似 隱性表現(xiàn)無(wú)法判斷,熱原樣反應(yīng),臨床表現(xiàn),15,原 因：藥物 個(gè)體差異 一般表現(xiàn)：皮膚瘙癢、紅斑樣皮疹 嚴(yán)重表現(xiàn)：頭痛、頭昏、心慌、發(fā)熱、甚至發(fā)生惡心、嘔吐

5、、口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼、神志模糊等，更嚴(yán)重者休克、死亡。 提示：要注意與熱原反應(yīng)的區(qū)別，因搶救、處理措施完全不同,過(guò)敏反應(yīng),臨床表現(xiàn),16,近期我院某科在使用了門(mén)冬氨酸鉀鎂粉針+三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針后集中發(fā)生了幾例嚴(yán)重不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口唇發(fā)紺、面色蒼白、四肢冰涼，還由此引發(fā)了1例醫(yī)療糾紛 什么原因？怎樣建議？ 分析：1、三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針中輔酶A、胰島素都是生物制劑，容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 2、用量過(guò)大 3、門(mén)冬氨酸鉀鎂粉針使用最多的科室近期未發(fā)生ADR 結(jié)論：可能是三磷酸腺苷輔酶胰島素粉針 建議：停止該藥在該科室使用，如需使用能量合劑，建議用ATP+輔酶A+氯化鉀+普通胰島素

6、+硫酸鎂+葡萄糖溶液自行配制,17,藥物過(guò)敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點(diǎn),18,原因：藥物或器材被細(xì)菌或真菌污染， 如輸液瓶破裂、輸液器長(zhǎng)霉等 后果：菌血癥或敗血癥 提示：雖然此種情況較其它反應(yīng)少見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視,細(xì)菌污染引起的反應(yīng),臨床表現(xiàn),19,輸液反應(yīng)的原因分析,20,藥物大輸液 質(zhì)量提高背景：GMP、GPP實(shí)施 玻璃瓶一次性使用 天然膠塞的淘汰 非pvc材質(zhì)輸液容器的使用 結(jié)果：輸液質(zhì)量提高，由輸液質(zhì)量不合格 引起的熱原反應(yīng)少見(jiàn) 可能引發(fā)熱原反應(yīng)的情況： 包裝破損或瓶蓋松動(dòng)較常見(jiàn)，確認(rèn)方法是誘因排除法,藥 物-1,原因分析,21,添加藥物質(zhì)量不合格 特點(diǎn)：使用相同批號(hào)

7、藥品發(fā)生反應(yīng) 例1 ：門(mén)冬酸鉀鎂15例反應(yīng)（無(wú)菌、熱原不合格） 例2：-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)，高分子微量雜質(zhì),原因分析,藥物添加藥物,22,添加藥物劑量過(guò)大 藥物類(lèi)別：作用平緩、保健品 結(jié) 果：增大劑量不良反應(yīng)增加 例：48例肌苷注射液引起輸液反應(yīng)，與劑量有關(guān) 另有158例輸液反應(yīng)病例中，有15例為藥物劑量過(guò)大引起 提示：藥物用量應(yīng)依據(jù)法定說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，不可任意超 劑量使用,原因分析,藥物添加藥物,23,藥物在體外發(fā)生配伍禁忌，引發(fā)輸液反應(yīng) 配伍禁忌包括：pH 變化導(dǎo)致溶解度變化；藥物間發(fā)生 理化變化（分解、聚合） pH值變化導(dǎo)致藥物析出 例：20%磺胺嘧啶鈉注射液+10%葡萄糖注射液 結(jié)果：SD析

8、出 處理原則：用生理鹽水配制 已析出結(jié)晶加入適量NaHCO3注射液調(diào) pH8-10,原因分析,藥物添加藥物,24,部分藥物在不同環(huán)境中溶解度不同而析出 例：20%甘露醇、0.1%無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷等過(guò)飽和 或飽和溶液遇冷則析出結(jié)晶 措施：注意貯藏環(huán)境的溫度 購(gòu)買(mǎi)質(zhì)量較好的產(chǎn)品加熱溶解后輸注,藥物添加藥物,原因分析,25,化學(xué)性不合理混合 例1：青霉素水溶液pH 6-6.5時(shí)較穩(wěn)定， pH8或5，則迅速水解 青霉素G鈉+10%葡萄糖注射液放置2h，效價(jià)降低50% 例2：青霉素G鈉+Vc注射液青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亞硫酸鈉 例3：青霉素G鈉+普魯卡因（異丙嗪、氯丙嗪）發(fā)生復(fù)分解反應(yīng)而沉淀

9、提示：青霉素靜脈給藥時(shí)，應(yīng)選擇合適溶媒，單獨(dú)輸液，現(xiàn)配現(xiàn)用,藥物添加藥物,原因分析,26,化學(xué)性不合理混合 皮質(zhì)激素類(lèi)+中性或偏堿性的注射液沉淀 （ 濃kcl、谷氨酸鈉、氨茶堿） Vc+氨茶堿分解反應(yīng) 提示：當(dāng)多種藥物混合配伍使用時(shí)，必須注意配伍 禁忌,藥物添加藥物,原因分析,27,藥物致熱 有些藥物給藥后會(huì)使患者發(fā)生類(lèi)似輸液反應(yīng)的藥物熱，應(yīng)注意與輸液反應(yīng)區(qū)別。 如：干擾素、胸腺素、丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑 特點(diǎn)：初次使用體溫升高可致38，隨著使用時(shí)間延長(zhǎng)身體逐漸適應(yīng)。 提示：要正確區(qū)分藥物致熱和輸液反應(yīng)，處理原則不同,藥物添加藥物,原因分析,28,29,藥物濃度過(guò)高 例1：乳酸紅霉素+生理鹽水

10、沉淀 乳酸紅霉素+葡萄糖注射液濃度1mg/ml 1mg/ml血管刺激疼痛、引起靜脈炎 例2：kcl注射液 濃度0.2-0.3%，滴速1ml/分鐘 例3：青霉素G鈉 1萬(wàn)u-2萬(wàn)u/ml 提示：對(duì)血管刺激性藥物及作用劇烈藥物應(yīng)注意其 配制濃度，并控制滴速,藥物添加藥物,原因分析,30,林格氏液+碳酸氫鹽、碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽、酒石酸鹽沉淀 中藥注射劑（復(fù)方丹參、-七葉皂苷）+生理鹽水沉淀（鹽析） 提示：林格氏液一般不可用來(lái)配制藥物 藥物溶媒應(yīng)正確選擇,藥物大容量注射劑選擇不當(dāng),原因分析,31,細(xì)菌性熱原1g/kg.h，即可發(fā)生熱原反應(yīng) 細(xì)菌內(nèi)毒素檢查為限量檢查 多種合格藥品相加熱原不合格 例1

11、：某病區(qū)GS500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬(wàn)u 8例 熱原反應(yīng) 檢測(cè)結(jié)果：每種藥單獨(dú)檢查 內(nèi)毒素合格 混合液檢查 內(nèi)毒素不合格,藥物熱原累加,原因分析,32,例2：另有5例散在熱原反應(yīng)復(fù)試檢查分析結(jié)果 潔凈工作臺(tái)無(wú)菌條件下，模擬臨床用藥復(fù)配檢查均不合格，但藥物單獨(dú)檢查均合格 提示：熱原合格的多種藥品混合后，由于熱原累加，患者可能發(fā)生熱原反應(yīng)，實(shí)際工作中應(yīng)盡可能減少藥物配伍使用,原因分析,33,不溶性微粒進(jìn)入人體危害 隱性：局部微小血管堵塞、供血不足、組織缺氧、靜脈炎、肉牙腫、腫瘤 顯性：過(guò)敏反應(yīng)和熱原樣反應(yīng) 藥典100ml有嚴(yán)格限制 小容量及粉針則沒(méi)有不溶性微粒規(guī)定,藥物微粒累加,原

12、因分析,34,引起不溶性微粒超標(biāo)的原因： 大輸液一般均合格 中藥針劑、粉針不溶性微粒難控制。雜質(zhì)去除難、輸液混合后發(fā)生配伍變化，大分子析出 配液順序不當(dāng)導(dǎo)致微粒超標(biāo)如：Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分別加入5%GS中 合格 Vc+川芎嗪5%GS中 不合格 提示：配制藥物時(shí)不得將兩種不同藥物放入同一配藥針管內(nèi),藥物微粒累加,原因分析,35,例：309瓶加藥輸液檢查結(jié)果，其中224瓶有肉眼可見(jiàn)異物，占72.15%。 例：26瓶散在輸液反應(yīng)殘留液檢驗(yàn)結(jié)果84.6%微粒超標(biāo)，大多為肉眼可見(jiàn)的液體混濁及少量塊狀物，過(guò)濾，顯微鏡下觀察多為纖維、白塊、白點(diǎn)、膠塞、滌綸碎屑。 提示：在配制、使用輸液時(shí)，應(yīng)重

13、視不容性微粒超標(biāo)而帶來(lái)的危害,藥物微粒累加,原因分析,36,輸液器質(zhì)量存在的主要問(wèn)題： 細(xì)菌或熱原超標(biāo)（群體性輸液反應(yīng)） 部分廠家生產(chǎn)的一次性注射器澄明度不合格 塑料微粒脫落（常見(jiàn)） 針頭粗糙，易導(dǎo)致膠塞脫屑 輸液濾器質(zhì)量參差不齊，較好的可截留10um的微粒甚至2um微粒，差的幾乎不起作用 藥物吸附及鄰苯二甲酸二-(2-乙基己基)酯(DEHP)溶出 提示：輸液器材的質(zhì)量好壞，直接影響輸液的質(zhì)量，也是引起輸液反應(yīng)的重要原因,輸液器材質(zhì)量,原因分析,37,正確的配制輸液要求： 認(rèn)真核對(duì)患者、醫(yī)囑的相關(guān)信息 仔細(xì)檢查藥品名稱、批號(hào)、效期、質(zhì)量 正確選擇合適的大容量注射液 聯(lián)合用藥時(shí)注意防止配伍禁忌

14、現(xiàn)配現(xiàn)用，杜絕配好的輸液長(zhǎng)時(shí)間放置后使用 配藥操作要正規(guī)（無(wú)菌操作，安瓿鋸割、消毒脫碘） 提示：規(guī)范的輸液配制是確保輸液質(zhì)量的重要環(huán)節(jié),輸液配制操作,原因分析,38,輸液反應(yīng)與季節(jié)的關(guān)系 7、8月份輸液反應(yīng)發(fā)生率最高 寒冷冬季由于溫差較大，容易發(fā)生輸液反應(yīng) 主要是老齡患者及冠心病、高血壓、腦梗塞、體弱者,輸液環(huán)境,原因分析,39,輸液環(huán)境,輸液包裝設(shè)計(jì)與輸液反應(yīng) 輸液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）進(jìn)氣加壓針，使輸液瓶變成洗氣瓶 輸液主要污染源來(lái)自輸液時(shí)病房空氣中的粉塵、細(xì)菌等 提示：應(yīng)加強(qiáng)輸液環(huán)境的衛(wèi)生及溫度控制，有條件的醫(yī)院應(yīng)更換輸液包裝,40,疾病原因： 上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高 其

15、它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高 腦血管系統(tǒng)疾病，放、化療腫瘤患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高 腦梗塞患者對(duì)Na+敏感，應(yīng)避免含Na+輸液，可減少輸液反應(yīng),患者因素,原因分析,41,患者年齡 老年患者、嬰幼兒等免疫功能低下或不健全，對(duì)內(nèi)毒素敏感，輸液反應(yīng)發(fā)生率高 例：對(duì)150例輸液反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，9歲，50歲及產(chǎn) 婦占63% 個(gè)體差異 患者對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的量均有一個(gè)耐受范圍，即細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受閾值。不同的患者其耐受閾值不同，故同一廠家同一批號(hào)的注射劑絕大多數(shù)患者應(yīng)用安全，但個(gè)別仍會(huì)發(fā)生輸液反應(yīng)。 提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個(gè)體對(duì)細(xì)菌內(nèi) 毒素耐受性不同，輸液反應(yīng)發(fā)生率不同,原因分析,42,滴速過(guò)快的后果 可引起患者不適或病情惡化（k+、Ca2+、Mg2+作用劇烈藥物) 內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng) 內(nèi)毒素閾值5E/kg.h 提示：輸液時(shí)應(yīng)按藥物性質(zhì)、患者體質(zhì)等調(diào)整適當(dāng)?shù)牡嗡?輸液速度,原因分析,43,輸液反應(yīng)的預(yù)防,44,除了藥物熱外其它無(wú)論是任何原因引起的輸液反應(yīng)首要的處理原則是：立即停止輸液！ 發(fā)生輸液反應(yīng)后應(yīng)注意鑒別所屬類(lèi)別，以便對(duì)癥處理，臨床常見(jiàn)的輸液反應(yīng)以熱原反應(yīng)和藥物過(guò)敏反應(yīng)最為常見(jiàn)，二者有相似的臨床癥狀，但處理原則不同，應(yīng)加