（推薦精選）慢性病管理

1、創(chuàng)新型慢性病管理模式,1,為什么要開展慢性病的管理 創(chuàng)新型慢性病管理模式 創(chuàng)新型慢性病管理實施要點 群組看病的實施,內(nèi)容提要,2,一、為什么要開展慢性病管理,3,衛(wèi)生服務(wù)提供的層次結(jié)構(gòu),4,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng),5,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的微小系統(tǒng)分析4P,病人（Patient）：熟悉就診病人，重點是要了解社區(qū)人群中最常見的疾病。 服務(wù)提供者（Provider）：重點要了解“誰做了什么”。 服務(wù)流程/流程（Process）：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中進行著許多常規(guī)的過程，分析過程中的環(huán)節(jié)及每個活動。 服務(wù)模式（Pattern）：分析一個系統(tǒng)已存在的某些特征和解決問題的方法,6,服務(wù)對象/就診者,基本醫(yī)療： 以

2、60歲以上的老年人為主，占90%以上，年齡范圍為50-80歲。 常見疾病有所謂的四大金剛“高血壓、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性病?！奥圆〉闹委熀凸芾怼?使用最多的服務(wù)項目是“配藥”和“掛鹽水” ，占站點所提供服務(wù)項目的50%以上。 基本公共衛(wèi)生： 工作面向的人群范圍較廣，幾乎涵蓋管轄社區(qū)內(nèi)的所有居民,7,社區(qū)居民對于全科服務(wù)團隊功能使用情況,8,社區(qū),慢性病病人,社區(qū)醫(yī)院,防保人員 或全科醫(yī)生,個體隨訪,現(xiàn)在傳統(tǒng)的社區(qū)慢性病分級管理模式,目前醫(yī)療體系慢性病管理隨訪制度,9,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向,四類人群,四類措施,四種手段,一般人群,高危人群,慢病患者,康復(fù)人群,控制危險因素 健康教育

3、養(yǎng)生保健 健康技能 健康行為,三早 健康篩查 健康檔案 健康自檢 遠(yuǎn)程會診,規(guī)范化管理 心腦血管病 糖尿病 腫瘤 慢阻肺,康復(fù)管理 康復(fù)訓(xùn)練 老年護理 臨終關(guān)懷,健康促進 健康管理 疾病管理 康復(fù)護理,10,二、創(chuàng)新式慢性病管理模式,11,慢性病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù),處于低 危險狀態(tài),預(yù)防干預(yù),臨床干預(yù),健康,疾病,健康管理,疾病管理,進入疾病危險狀態(tài),發(fā)生早期,出現(xiàn) 臨床 癥狀,疾病 發(fā)生,預(yù)防干預(yù),12,二、慢性病管理,根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的自然史，采取綜合的一體化保健方式以及合理的費用支付體系，來控制疾病的發(fā)展和提高患者的生活質(zhì)量，并有效地控制醫(yī)療的費用,13,慢性病管理特點,重視疾病發(fā)

4、生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）； 強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作； 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。 疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持,14,結(jié)局改善，費用降低,創(chuàng)新式慢性病管理模式,15,創(chuàng)新式慢性病管理模式原則,以病人為中心 循證為基礎(chǔ),16,創(chuàng)新式慢性病管理模式目的,17,創(chuàng)新式慢性病管理模式要素,有效地團隊合作和群組看病 慢性病自我管理等社區(qū)的支持 質(zhì)量控制體系 衛(wèi)生行政管理和醫(yī)保政策支持 可靠和實用的病人

5、健康檔案建立 合理有效的信息系統(tǒng),18,社區(qū) 資源及政策 （提供自我管理健康教育項目,有技能、 有信心 能自我管理 的病人,病人了解高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程，明確自己作為日常自我管理者的責(zé)任和角色。把醫(yī)務(wù)人員看作是自己疾病管理的指導(dǎo)者，而不是主導(dǎo)者。在家人和保健提供者指導(dǎo)下開展自我管理活動。,19,衛(wèi)生系統(tǒng) 衛(wèi)生機構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院,支持自我管理,改變服務(wù) 提供系統(tǒng),決策 支持,臨床信息 系統(tǒng),有準(zhǔn)備、 有積極性的 服務(wù)團隊,在病人就診時，他們手頭上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服務(wù)，有為高血壓病人提供臨床服務(wù)和自我管理支持所需要的人員幫助、設(shè)備和時間,20,有技能、 有信心 能自我管理 的病人

6、,有準(zhǔn)備、 有積極性的 服務(wù)團隊,富有成效 的互動,富有成效的互動,病人與專業(yè)人員見面時（如隨訪或病人就診時），醫(yī)生能對病人進行自我管理技能、自信心和臨床狀況的評價；調(diào)整治療方案（如果有必要）；共同設(shè)定管理目標(biāo)；解決病人遇到的問題；安排定期的隨訪,21,結(jié)局改善，費用降低,創(chuàng)新式慢性病管理模式,22,三、創(chuàng)新式慢性病管理實施要點,23,1、以家庭醫(yī)生制為核心,二個抓手,核心,家庭醫(yī)生,支撐,全科團隊,后盾,社區(qū)各類資源、上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),內(nèi)容,健康管理、疾病管理,保障,社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診、按人頭預(yù)付,24,2、整合式的一體化衛(wèi)生保健服務(wù)體系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,社區(qū)、家庭,醫(yī)院,共享信息系統(tǒng),質(zhì)

7、量控制系統(tǒng),25,3、夯實信息化基礎(chǔ),基礎(chǔ),應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造、資源整合 實施以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程,26,4、加強衛(wèi)生隊伍的能力建設(shè),27,貫徹臨床指南,貫徹循證為基礎(chǔ)臨床指南的重要性 1. 信息具有權(quán)威性 2. 專家的集體論證達成一致的建議 3. 病人管理的建議 4. 澄清臨床上有意義的爭論問題,28,5、提高病人的自我管理能力,29,病人教育_ 主導(dǎo)型,30,病人教育_參與式,31,教授病人自我管理技能,32,提高病人的自我管理能力,提高病人的依從性 提高病人的自我效能 矯正病人的行為 改善病人情緒,33,自我管理的目標(biāo)人群,專業(yè)人員管理,自我照顧,34,自

8、我管理的目標(biāo)人群,80%癥狀平穩(wěn)和健康人,專業(yè)人員管理,自我照顧,是消極的自我管理者？(完全依賴醫(yī)生) ？ 還是積極的自我管理者,醫(yī) 務(wù) 人 員 的 支 持,35,平衡膳食,適度鍛煉,免疫接種,體檢就診,壓力的管理,情緒管理,一個人的保健時間構(gòu)成,疲勞的管理,睡眠調(diào)節(jié),36,管理環(huán) 支持小組模式 自我效能理論,自我管理理論基礎(chǔ),37,管理環(huán),病人參與,38,管理學(xué)理論應(yīng)用到個人的生活中,如何發(fā)現(xiàn)個人的問題 如何找出解決問題的方法 如何制定計劃：目標(biāo)、策略、實施的方案 反饋與評估,39,支持小組模式,40,慢性病自我管理健康教育的理論基礎(chǔ)自我效能理論,慢性病人健康功能、癥狀的改善主要取決于“自我

9、效能”的提高 自我效能（self-efficacy）指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心,41,我行！ 我能做到,42,健康狀況,自我效能與健康的關(guān)系,健康行為,信念和情緒,43,健康狀況,健康行為,信念和情緒,44,四、以群組看病的方式 開展慢性病管理,45,社區(qū),慢性病病人,慢性病自我管理健康教育,慢性病自我管理小組,社區(qū)醫(yī)院,防保人員 或全科醫(yī)生,群組隨訪,群組隨訪,群組隨訪,群組治療,46,過去：一個醫(yī)生對一個病人,現(xiàn)在：服務(wù)團隊(臨床醫(yī)生、防保醫(yī)生、護士）對一組病人 （15-20人 1.5小時左右,47,群組看

10、病實施前準(zhǔn)備,組建群組看病的團隊以及團隊成員的培訓(xùn) 1. 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊服務(wù)的形式，組建群組看病團隊。 2. 培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生,48,培訓(xùn)內(nèi)容,1）了解他們對群組干預(yù)的看法和意見，介紹群組干預(yù)模式，統(tǒng)一思想、轉(zhuǎn)變觀念。 （2）介紹群組干預(yù)的實施過程和方法 （3）小組領(lǐng)導(dǎo)方法的介紹，管理技能的培養(yǎng)。 （4）群組干預(yù)內(nèi)容的培訓(xùn) （5）相關(guān)疾病診斷、治療等知識的培訓(xùn),49,群組看病實施前準(zhǔn)備,明確團隊成員各自的職責(zé)要求：職責(zé)明確得越細(xì)，工作就越有序而不漏。 了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進行分組,50,了解你所負(fù)責(zé)病人的情況，將病人進行分組,收集病人的信息 病人個人和家庭的基本情況、病情、需求

11、等。 2制定病人疾病管理的目標(biāo)：總目標(biāo)和階段目標(biāo)。所制定的目標(biāo)要讓病人知道和充分理解。 3. 病人的分組,51,3. 病人的分組,根據(jù)病人的情況，并結(jié)合病人的意愿，將他們分成每20人左右的小組。 明確主要的責(zé)任醫(yī)生和護士，在病人中確定一名小組長，配合醫(yī)生和護士的工作。 在分組時，整個團隊成員要一起討論，共同了解所要分組對象的具體情況和需求，以便在以后的活動中能有效地調(diào)動病人的積極性，進行有效的疾病管理,52,社區(qū)的宣傳動員,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站點向符合條件的門診病人發(fā)放預(yù)約宣傳單，讓病人參加群組治療。 通過居委會衛(wèi)生干部在準(zhǔn)備開展群組看病的全科團隊所管轄居委會、小區(qū)門口張貼海報，樓組長發(fā)放預(yù)約

12、的宣傳單進行社區(qū)動員，招募愿意參加群組看病的患者報名,53,疾病的管理規(guī)范,根據(jù)疾病分組，確定各種疾病的管理規(guī)范或指南。如高血壓管理指南、糖尿病管理指南，等。團隊成員對這些規(guī)范或指南認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握,54,確定評價指標(biāo),臨床效果指標(biāo)、過程指標(biāo)，等。 臨床效果指標(biāo)可由所管理的疾病來確定，如高血壓管理的一些效果指標(biāo)、糖尿病管理的一些效果指標(biāo),55,群組看病的具體實施,首先確定群組干預(yù)的相關(guān)流程，明確團隊成員各自的分工和合作。包括提前的預(yù)約、健康教育的內(nèi)容制定、個體化的診斷治療等具體工作； 收集評估所需的基線調(diào)查和后期的評估調(diào)查資料 按照預(yù)定的時間，分別定期對各群組進行干預(yù)。 要保證對群組治療的成員一次

13、配備2周的藥物，減少他們因為常規(guī)配藥而就診的次數(shù),56,實施方法,群組看病按相同的病種分組，可以結(jié)合本轄區(qū)的常見病，如高血壓、糖尿病、慢阻肺、關(guān)節(jié)炎等將病人分成小組，每組20人左右。每次治療時間約1.5小時左右，頻率為每2周1次,57,實施方法,小組成員以干預(yù)者為中心，圍坐在一起，每個成員都能直接與干預(yù)者進行語言和表情的接觸和交流,58,實施方法,群組看病的內(nèi)容，主要是健康教育和臨床疾病的診斷治療。在實施群組看病的過程中，健康教育的主要內(nèi)容就是圍繞該疾病的主要危險因素的干預(yù)進行,59,各部門的職責(zé),60,街道辦事處主要負(fù)責(zé),1名衛(wèi)生干部負(fù)責(zé) 社區(qū)動員： 為開展群組治療活動提供支持（提供活動場所

14、、白板、水筆、飲用水等），配合社區(qū)全科醫(yī)生完成干預(yù)活動,61,2. 衛(wèi)生行政部門主要負(fù)責(zé),1）協(xié)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道辦事處的各項工作； （2）將群組管理納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常規(guī)工作； （3）負(fù)責(zé)保證社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間安排； （4）提供必要政策、人力、經(jīng)費支持：如考核、評估的政策等,62,3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負(fù)責(zé),1）配合社區(qū)動員 （2）制定群組治療服務(wù)的激勵考核措施 （3）組建服務(wù)團隊,63,志愿小組長講課的好處,節(jié)省醫(yī)療成本 本身是慢性病患者，同病相憐的感情基礎(chǔ)更具凝聚力； 志愿指導(dǎo)者用最接近病人的語言，用最真切的情感體恤病友的疾苦； 創(chuàng)建主動參與的氛圍、挖掘病友成功經(jīng)驗，為

15、教育提供了活教材； 病友間的相互督導(dǎo)，改變行為，達到教育目的,培訓(xùn)小組長,64,培訓(xùn)自我管理小組長,65,小組長的培訓(xùn),66,CDSMP實施步驟,小組長給病人授課 (志愿者,67,小組長給病人授課,68,慢性病自我管理主要內(nèi)容和基本技能,69,對象： 社區(qū)內(nèi)高血壓病、心臟病、關(guān)節(jié)炎、COPD、糖尿病、腫瘤及其他慢性病者，自愿報名參加。 自我管理課程概述： 共6-10次課，每周上課一次，每次1.5小時左右。 內(nèi)容由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給10-15名病人,70,上海慢性病自我管理課程主要內(nèi)容 & 自我管理和慢性病的概述 & 目標(biāo)設(shè)定/制訂行動計劃 & 反饋/解決問題 &

16、健身/鍛煉 & 如何處理生氣、憂郁等不良情緒 & 放松/認(rèn)知性癥狀管理方法 & 氣短 & 合理營養(yǎng) & 疲勞的管理 & 社區(qū)資源的利用； &藥物的使用 & 如何與人（包括衛(wèi)生專業(yè)人員）交流 & 與醫(yī)生配合,71,慢性病自我管理的任務(wù),對于許多慢性病人來說，“自我管理是終生的任務(wù)” 所有慢性病人的共同的自我管理任務(wù)有三類： 1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理 （如按時服藥、加強鍛煉、就診、 改變不良飲食習(xí)慣） 2.角色管理 （維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往） 3.情緒的管理 （憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落,72,決策能力,警 告 鍛煉后不應(yīng)增加癥狀 在鍛煉時能夠說話和唱歌,首先削減運

17、動量 找到一個感覺舒適的鍛煉水平 維持該鍛煉水平1-2周 然后逐漸增加鍛煉量（每周/每兩周增加10-20,以鍛煉為例,類型 持續(xù)時間 頻率 強度,舉例,73,與人交流的技巧 （“我”語句代替“你”語句） -與醫(yī)生配合,建立良好的醫(yī)-患關(guān)系的技能,如何與醫(yī)生交流 準(zhǔn)備 問 重復(fù) 采取行動,74,正確向衛(wèi)生保健人員報告自己的病情,75,引導(dǎo)性想象,頭腦風(fēng)暴法,學(xué)會監(jiān)測血壓,慢性病自我管理的基本技能,76,統(tǒng)一教材以及上課內(nèi)容； 統(tǒng)一的上課形式、授課方法； 規(guī)范的小組長培訓(xùn)； 醫(yī)護人員的配合,質(zhì)量的控制,77,統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容,78,統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容,79,統(tǒng)一的上課活動內(nèi)容,第 一 課 活動1：組員自我介紹、找出共同的問題 （30分鐘） 活動2：課程概述和任務(wù) （10分鐘） 活動3：急、慢性病的不同點 （10分鐘） 課間休息 （10分鐘） 活動4：自我管理