醫(yī)學(xué)精品課件：泌尿系結(jié)石

1、第五十四章 尿石癥,第一節(jié) 概述,尿石癥的發(fā)病率,1、男性多于女性（34/1）； 2、上尿路多于下尿路； 3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)； 黑龍江省-4% 河南省-12% 貴州省-59% 4、原發(fā)性結(jié)石多于繼發(fā)性結(jié)石,尿石癥的形成機(jī)制,1、過飽和結(jié)晶學(xué)說 尿中草酸，鈣，磷酸，尿酸濃度過高。 2、抑制物學(xué)說 腎鈣素，骨橋蛋白，THP，鎂，檸檬酸。 3、基質(zhì)學(xué)說 4、綜合因素學(xué)說,尿路結(jié)石在腎和膀胱形成。上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制、病因、結(jié)石成分、流行病學(xué)有顯著差別。 上尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石 繼發(fā)性結(jié)石 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) 貧困地區(qū) 草酸鈣結(jié)石 碳酸鈣結(jié)石,1、代謝性結(jié)石是由于代謝紊亂所致，

2、如高草酸尿癥，高尿酸尿癥，高鈣尿癥等。 高濃度化學(xué)成分損害腎小管，使尿中基質(zhì)物質(zhì)增多，鹽類析出，形成結(jié)石。 2、感染性結(jié)石是由于產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌分解尿液中的尿素而產(chǎn)生氨，使尿液堿化，尿中磷酸鈣及磷酸鎂銨等處于相對(duì)過飽和狀態(tài)，發(fā)生沉積所致。 細(xì)菌、感染產(chǎn)物及壞死組織亦為形成結(jié)石之核心,影響尿路結(jié)石形成的因素,1.流行病學(xué)因素： 包括年齡、性別、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素,2尿液因素 1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多； 2）尿PH改變： 3）尿量減少： 4）尿中抑制物含量減少： 如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、 某些微量元素等,3、解剖結(jié)構(gòu)異常如尿路梗阻： 4

3、、尿路感染,草酸鈣結(jié)石大多數(shù)原因不明。 磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和梗阻有關(guān)。 尿酸結(jié)石與痛風(fēng)有關(guān)。 胱氨酸結(jié)石是罕見的家族性遺傳性疾病,尿結(jié)石成分及其性質(zhì),草酸鈣結(jié)石 質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則。常是桑椹樣，棕褐色。不透X光。 磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石 質(zhì)脆易碎，不規(guī)則，灰白色，在X線片中可見分層現(xiàn)象，常形成鹿角形結(jié)石,尿酸結(jié)石 質(zhì)硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示。 胱氨酸結(jié)石 光滑，淡黃至黃棕色，蠟樣外觀。在X光片中不顯示,結(jié)石各種成分在X片密度由高到低的順序?yàn)椋?草酸鈣 X平片顯影 磷酸鈣 X平片顯影 胱氨酸 不顯影 尿酸 不顯影,病理生理,尿路結(jié)石引起的基本病理

4、改變： 直接損傷、 梗阻、 感染 惡性變,梗阻以上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水； 腎功能減退； 雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿； 結(jié)石，梗阻和感染互為因果，結(jié)石逐漸增大； 腎盂大結(jié)石往往癥狀輕，對(duì)腎功能影響小，但長期刺激可產(chǎn)生腎盂癌,由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細(xì)，常停留或嵌頓于生理狹窄處結(jié)石位于輸尿管下 l3處最為多見,第二節(jié) 上尿路結(jié)石,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)： 與活動(dòng)有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼） 疼痛。（鈍疼，腎絞疼） 其它癥狀： 合并感染：發(fā)熱 雙側(cè)輸尿管完全梗阻：無尿,疼痛特點(diǎn),腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸； 輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右側(cè)極易與急 性闌

5、尾炎混淆。 輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石 膀胱刺激癥狀 尿道和 陰莖頭部放射痛,診斷與鑒別診斷,1病史:與活動(dòng)有關(guān)的血尿疼痛,腎絞痛 時(shí)。 2實(shí)驗(yàn)室檢查 1）尿常規(guī)檢查： 鏡下血尿；伴感染時(shí)膿尿。 2）腎功能測定。 3）酌情測定血鈣、磷、尿酸 尿鈣、尿 酸、草酸含量； 4）尿細(xì)菌培養(yǎng),3. B超： 簡便有效，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。 能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石。 為首選篩查方法,4X線診斷 1）泌尿系平片： 95以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn)。應(yīng)作正側(cè)位攝片，以除外腹內(nèi)其他鈣化陰影。 2）排泄性尿路造影： 可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損。 3）逆

6、行腎盂造影 4）CT： 能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石,5. 輸尿管腎鏡檢查,治 療,根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定,一、保守療法,結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法,1、大量飲水，保持每天尿量在2000ml以上。 2、飲食調(diào)節(jié) 含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物 牛奶、奶制品含鈣量高。 濃茶、菠菜、等含草酸量高。 避免高動(dòng)物蛋白，高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。 食用含纖維素豐富之食物。 尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟,3、控制感染 4、調(diào)節(jié)尿PH 堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉； 酸

7、化尿液：氯化銨,5腎絞痛的治療： 阿托品 度冷丁 黃體酮 6中西醫(yī)結(jié)合療法： 針刺 中草藥：金錢草、海金砂。 中成藥：凈石靈，結(jié)石通,8純尿酸結(jié)石的治療： 堿化尿液：枸櫞酸鉀、重碳酸鈉 飲食調(diào)節(jié)：避免動(dòng)物內(nèi)臟。 別嘌呤醇 9感染性結(jié)石的治療： 控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液， 應(yīng)用脲酶抑制劑,二、體外沖擊波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥 大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。 腎結(jié)石2.5cm 禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、 出血性疾病、 安置心臟起搏器患者、 血肌酐 2 65molL、 急性尿路感染、 妊娠婦女下段輸尿管結(jié)石等,三、手術(shù)治療,手術(shù)前準(zhǔn)備： 手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。 有感染時(shí)應(yīng)先行抗感染治療。 輸

8、尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前需再作腹部平片，作最后定位,1非開放手術(shù)治療 1）輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)： 適用于中、下段輸尿管結(jié)石， 平片不顯影結(jié)石， 因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長 而不能用ESWL者。 治療ESWL所致之“石街,2）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)： 適應(yīng)癥： 直徑2.5cm的腎盂結(jié)石下腎盞結(jié)石； 對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、殘余結(jié)石； 有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者； 與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石； 禁忌癥： 凝血機(jī)制障礙； 對(duì)造影劑過敏； 過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者,2開放手術(shù)治療,1）輸尿管切開取石術(shù)： 2）腎盂切開取石術(shù)： 3）腎竇腎孟切開取石術(shù)： 4）腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)： 5）無萎縮性腎切

9、開取石術(shù)： 6）腎部分切除術(shù)： 7）凝塊法腎盂切開取石術(shù)。 8）腎切除術(shù)；結(jié)石引起腎嚴(yán)重破壞、損失功能，或合并腎積膿時(shí)，而對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎,3雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 （1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石： 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)； 條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。 （2）一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石： 先處理輸尿管結(jié)石,3）雙側(cè)腎結(jié)石； 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎臟。 先處理易于取出和安全的一側(cè)。 若腎功能極壞，梗阻嚴(yán)重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石,4）雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí)： 若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。 若病情嚴(yán)重不能耐

10、受手術(shù)， 留置雙豬尾導(dǎo)管引流， 經(jīng)皮腎造瘺。 待病情好轉(zhuǎn)后再行治療,4鹿角型結(jié)石的處理： 無萎縮性腎切開取石。 經(jīng)皮腎鏡碎石取石， 需要時(shí)再聯(lián)合應(yīng)用ESWL,上尿路結(jié)石的預(yù)防,1、對(duì)結(jié)石應(yīng)進(jìn)行成分分析，作為預(yù)防和進(jìn)一步治療的依據(jù)。 2、定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復(fù)發(fā)。 3、解除同時(shí)存在的尿路梗阻、感染、異物等因素，對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)具有十分重要的意義,1一般性預(yù)防方法與上尿路結(jié)石保守療法相同。大量飲水及根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。 2特殊性預(yù)防方法 （ 1）草酸鹽結(jié)石患者可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。 （2）感染結(jié)石、尿酸或胱氨酸結(jié)石的預(yù)防方法與保守療法相同。 （3）別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石亦有抑制作用。 （4）伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織,第三節(jié) 膀胱結(jié)石,原發(fā)性膀胱結(jié)石： 多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。 繼發(fā)性膀胱結(jié)石 常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱,一、臨床表現(xiàn)： 典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。 二、診斷： 癥狀，X片，B超，膀胱鏡檢,三、治療 采用手術(shù)治療。應(yīng)同時(shí)治療病因，膀胱感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先控制感染。 1、經(jīng)尿道碎石： 機(jī)械 超聲 液電 彈道 激光 2、 恥骨上膀胱切開取石,第四節(jié) 尿道