健康檢查委托協(xié)議書

1、健康檢查委托協(xié)議書健康檢查委托協(xié)議書模板健檢合同第（）號健康檢查委托協(xié)議書甲方（委托方）：乙方（受委托方）：中山市疾病預(yù)防控制中心、中山市衛(wèi)生檢驗(yàn)中心、中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué) 院中山研究院一、 甲方委托乙方于 年_月_日至年_月_日為甲方員工進(jìn)行體檢。體檢類別：口 職業(yè)健康檢查一般健康檢查體檢地點(diǎn)： ;體檢人數(shù)： 。職業(yè)健康檢查項(xiàng)目按 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范 （GBZ188-2014）及放射工作人員職業(yè) 健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范（GBZ235-2011）的規(guī)定執(zhí)行（附件一），委托體檢項(xiàng)目在附件二中注明 并由甲方蓋章確認(rèn)；體檢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行中山市非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)物價規(guī)定。二、甲方應(yīng)于體檢前10個工作日向

2、乙方提供企業(yè)基本情況、工作場所職業(yè)病危害因素種類及其接觸人員名冊職業(yè)健康檢查預(yù)約登記表、職業(yè)病危害因素定期檢測和評價結(jié)果（附件三）、一般健康檢查預(yù)約登記表。三、甲方應(yīng)組織職業(yè)健康檢查勞動者本人填寫職業(yè)健康檢查個人基本信息表，信息表內(nèi)容經(jīng)甲方和勞動者雙方蓋章或簽名確認(rèn)，并于體檢當(dāng)天交給乙方。甲方應(yīng)確保受檢者身份的真實(shí)性，因受檢者身份不實(shí)造成的后果由甲方承擔(dān)。四、甲方應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議第一條的約定組織受檢者進(jìn)行體檢。任何一方需臨時變更體檢日期或甲方變更體檢人數(shù)和項(xiàng)目的，應(yīng)在約定體檢日前 5個工作日告知對方共同協(xié)商解決。如雙方約定體檢地點(diǎn)不在乙方本址的，甲方須提供安全和符合要求的體檢場地。五、乙方負(fù)責(zé)組織

3、有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行體檢工作，確保體檢質(zhì)量。因甲方或其受檢人員人為造成的不良后果，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及相關(guān)費(fèi)用。六、體檢和復(fù)查工作結(jié)束后，乙方負(fù)責(zé)將體檢結(jié)果進(jìn)行整理、分析、匯總、提出建議或處理意見。自體檢工作結(jié)束之日起30日內(nèi)，乙方向甲方提交職業(yè)健康檢查報告、職業(yè)健康檢查簽收表和追蹤復(fù)查人員名單；一般健康檢查提交健康檢查報告和一般健康檢查一覽表。由甲方負(fù)責(zé)向體檢者發(fā)放職業(yè)健康檢查報告或健康檢查報告并進(jìn)行簽收，同時雙方協(xié)商安排追蹤復(fù)查人員進(jìn)行復(fù)查；簽收和復(fù)查工作結(jié)束后10個工作日內(nèi)，乙方向甲方提交職業(yè)健康檢查總結(jié)報告并收回簽收表存檔。職業(yè)健康檢查報告一式兩份，一份給體檢者本人，一 份給用

4、人單位存檔。健康檢查報告一份給體檢者本人，一般健康檢查一覽表一份給用人單位存檔。發(fā)送方式由雙方協(xié)商決定。七、甲方在乙方發(fā)出體檢收費(fèi)通知書后10個工作日內(nèi)付清體檢相關(guān)費(fèi)用。八、乙方不得在未經(jīng)甲方許可的情況下，向第三方提供甲方相關(guān)信息；乙方不得在未經(jīng)體檢者本人許可的情況下，向第三方提供體檢者資料， 但有義務(wù)依照國家有關(guān)規(guī)定上報職業(yè)健康檢查情況和疑似職業(yè)病病人資料，相關(guān)數(shù)據(jù)可用于科研與教學(xué)。九、因甲方提供相關(guān)資料信息不實(shí)或缺漏造成的不良后果由甲方承擔(dān)。十、甲方授權(quán)本企業(yè)員工 身份證號碼： ）代表企業(yè)全面負(fù)責(zé)與乙方協(xié)定體檢相關(guān)所有事宜，若甲方授權(quán)人變更須書面通知通知乙方。十、其他協(xié)商事項(xiàng)：十二、本協(xié)議

5、一式兩份，雙方各執(zhí)一份。乙方（蓋章）受理人簽名:日期:甲方（蓋章）委托人簽名:日期:附件一：根據(jù)貴單位現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查（或貴單位提供的職業(yè)病危害因素情況）的結(jié)果顯示，貴單位存在的主要職業(yè)病危害因素有： 職業(yè)健康檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)所接觸的職業(yè)危害因素類別，按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ188-2014及放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ 235-2011的規(guī)定安排檢查，現(xiàn)將常見職業(yè)危害因素在崗期間必須檢查的項(xiàng)目告知如下：一、接觸有害化學(xué)因素作業(yè)人員必須檢查的項(xiàng)目如下：1鉛及其無機(jī)化合物作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿鉛或血鉛。2 汞及其無機(jī)化合物作業(yè)：癥狀詢

6、問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、口腔科常 規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、尿汞、尿3 2-微球蛋白或 a 1-微球蛋白。3錳及其無機(jī)化合物作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及運(yùn)動功能 檢查、語速、面部表情等、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。4鉻及其無機(jī)化合物作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、鼻及咽部常規(guī)檢查、皮膚科常 規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、胸部X射線攝片。5. 三烷基錫作業(yè)（推薦性）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、血常規(guī)、 尿常規(guī)、肝功能、心電圖、血清電解質(zhì)。6. 氟及其無機(jī)化合物作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、血常規(guī)、骨 盆正位X射線攝片、一側(cè)橈、尺骨

7、正位片及同側(cè)脛、腓骨正側(cè)位片、尿氟7氧化鋅作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查和甲狀腺檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、 心電圖。&苯、甲苯、二甲苯作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、肝 脾B超、心電圖。9正己烷作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟(jì)運(yùn)動檢查、 血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖。10. 汽油作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及肌力、共濟(jì)運(yùn)動檢查、 皮膚檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖。11. 1,2二氯乙烷作業(yè)（推薦性）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、血常 規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。12. 三氯乙烯作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常

8、規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、皮膚科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。13. 甲醇作業(yè)（推薦性）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查 及眼底檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肝脾B超。14. 四氯化碳作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、肝脾B超、心電圖。15. 有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常 規(guī)檢查、皮膚科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性測定。16二甲基甲酰胺作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。17. 酚及其酚類化合物（推薦性）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神

9、經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、皮膚 科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、網(wǎng)織紅細(xì)胞、腎功能。18. 氯氣、氮氧化物、氨氣、二氧化硫作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常 規(guī)、肝功能、心電圖、胸部 X射線攝片、肺功能。19. 甲醛作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、皮膚科檢查、鼻及咽部常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、胸部X射線攝片、肺功能。20. 氰及腈類化合物作業(yè)（推薦性）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、血 常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。21. 酸霧或酸酐作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、口腔科常規(guī)檢查、肺功能、胸部X射線攝片。22. 致喘物、二異氰酸甲苯酯作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、

10、鼻及咽部常規(guī)檢查、血常規(guī)、肺功能、心電圖、胸部X射線攝片。二、接觸粉塵作業(yè)人員必須檢查的項(xiàng)目如下：1. 矽塵、煤塵、石棉粉塵、其他致塵肺病的無機(jī)粉塵作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、心電圖、后前位 X射線高仟伏胸片或數(shù)字化攝影胸片（DR胸片）、肺功能。2. 棉塵作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、肺功能。3. 有機(jī)粉塵作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、心電圖、肺功能、胸部X射線攝片。三、接觸有害物理因素作業(yè)人員必須檢查的項(xiàng)目如下：1. 噪聲作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、心電圖、純音聽閾測試。2. 高溫作業(yè)（體檢應(yīng)在每年高溫季節(jié)到來之前進(jìn)行）：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢

11、查、血常 規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖。3. 紫外輻射（紫外線）作業(yè)：皮膚科常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查及角膜、結(jié)膜、晶狀體 和眼底。4. 微波作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查及角膜、 晶狀體和眼底檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能。5. 放射作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)外科常規(guī)檢查、皮膚科常規(guī)檢查、眼科檢查（視力、色覺、晶體裂隙燈檢查、玻璃體和眼底）、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能、外周血淋巴 細(xì)胞染色體畸變分析或外周血淋巴細(xì)胞微核試驗(yàn)、心電圖、腹部B超。四、特殊作業(yè)人員必須檢查的項(xiàng)目如下：1. 電工作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)常規(guī)檢查及共濟(jì)運(yùn)動檢查、眼科常

12、規(guī)檢查及辨色力檢查、外科檢查、耳科常規(guī)檢查及前庭功能檢查（有病史或臨床表現(xiàn)者）、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。2. 壓力容器作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查及辨色力 檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、純音聽閾檢查。3. 高處作業(yè)： 癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查及前庭功能檢查（有病史或臨 床表現(xiàn)者）、外科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖。4職業(yè)機(jī)動車駕駛作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、耳科常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查及 視力和辨色力檢查、外科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、純音聽閾檢查。5視屏作業(yè)：癥狀詢問、內(nèi)科常規(guī)檢查、眼科常規(guī)檢查、外科檢查（叩擊試驗(yàn)、屈腕 試

13、驗(yàn)）、頸椎正側(cè)位X射線攝片。五、接觸其他危害因素的作業(yè)的檢查項(xiàng)目按職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ188-2014規(guī)定執(zhí)行。注：1.內(nèi)科常規(guī)檢查（指血壓測定、心、肺、腹部檢查、甲狀腺檢查）2. 血常規(guī)檢查（血象18項(xiàng)），尿常規(guī)檢查（尿十項(xiàng)）3. 職業(yè)病危害因素：指衛(wèi)生部職業(yè)病危害因素分類目錄甲方（蓋章） 日 期年 月 日附件二：健康檢查項(xiàng)目表甲方請按以下格式填寫委托體檢項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容:1. 接觸有害化學(xué)品種類，作業(yè)人員人，體檢項(xiàng)目為：接觸有害化學(xué)品種類，作業(yè)人 員 人， 體檢項(xiàng) 目為：92. 接觸有害物理因素 ，作業(yè)人 員人 ：,體檢項(xiàng) 目為接觸有害物理因素,作業(yè)人 員人 ,體檢項(xiàng) 目為3.接觸粉塵因素，作業(yè)人 員人，體檢項(xiàng)目為4.接觸，作業(yè)人員人，體檢項(xiàng)目為：接觸，作業(yè)人 員人，體檢項(xiàng)目為接觸，作業(yè)人 員 人， 體檢項(xiàng) 目為：5.其他人員人，體檢項(xiàng)目為：甲方（蓋章）：日期：年 月 日附件三：根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局頒布的 用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù) 監(jiān)督管理辦法第十條規(guī)定。用人單位在委托職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)對從