CRRT連續(xù)性血液凈化

1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,2,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,3,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,4,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,5,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,6,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。 CRRT治療已用于非腎臟疾病 命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood pu

2、rification,CBP）更為確切,7,pumch icu wanghao,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption,8,pumch icu wanghao,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,9,pumch icu wanghao,彌散模式圖,10,pumch icu wanghao,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對血液中小分子溶質(zhì)

3、（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因為血液中小分子溶質(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小,11,pumch icu wanghao,彌散清除率,濾器對某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān),back,12,pumch icu wanghao,對流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流 人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,13,pumch icu wanghao,對流模式圖,14,p

4、umch icu wanghao,對流清除率,C=SQuf=SLpATMP S為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1 Quf為超濾率 LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜 A為膜的面積 TMP(Pbin+Pbout)/2P膠體 (Pdin+Pdout)/2,15,pumch icu wanghao,彌散與對流的比較,透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,16,pumch icu wan

5、ghao,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中,17,pumch icu wanghao,全血吸附,18,pumch icu wanghao,血漿吸附,19,pumch icu wanghao,全血與血漿對比,優(yōu)點：無需分離血漿，操作簡單 缺點：血小板破壞，生物相容性差,20,pumch icu wanghao,吸附的清除率,對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),21,pumch icu wanghao,CBP臨床實施,建立血管通路 血泵應(yīng)用 血液濾過器 置換液 抗凝 液體平

6、衡的管理,22,pumch icu wanghao,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,血液濾過：指血液通過濾過器時，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的,23,pumch icu wanghao,CVVH 模式圖,24,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,25,pumch i

7、cu wanghao,1、建立血管通路,CAVH：建立動脈靜脈通路。依靠動靜脈壓力差驅(qū)動血液 優(yōu)點：大大簡化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好 缺點：驅(qū)動壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高,26,pumch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,單泵。提供0500ml/min轉(zhuǎn)速。如Gambro Bp10 床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng),27,pumch icu wanghao,3、血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜 濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中

8、、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較小（4060ml） 常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,28,pumch icu wanghao,4、置換液,概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個別血透機(jī)可以制備,29,pumch icu wanghao,實用CVVH置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,30,pumch icu wanghao,置換液離子濃度mEp/L,31,pumch icu wanghao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾

9、器前的動脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大,32,pumch icu wanghao,33,pumch icu wanghao,34,pumch icu wanghao,C后SQuf C前SQuf,清除率比較,Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30 C前30*100/(100+30)=23 C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,35,pumch icu wanghao,5、抗凝,常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法 首劑量10003000U，經(jīng)動脈管路，此后，51

10、5U/Kg/hr 4個小時檢測一次APTT時間，使延長并達(dá)到正常值的兩倍,36,pumch icu wanghao,其他抗凝方法,體外枸掾酸抗凝法 低分子肝素 前列環(huán)素 前列環(huán)素類似物 蛋白酶抑制劑 無肝素，鹽水沖洗,37,pumch icu wanghao,6、液體平衡的管理,每小時計算液體平衡 平衡同期入量（置換液量靜脈輸液量口服量）同期出量（同期超濾液量尿量引流量其他液體丟失量） 平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握,38,pumch icu wanghao,Prisma,39,pumch icu wanghao,SCUF緩慢連續(xù)性超濾,40,pumch icu wanghao,

11、CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,41,pumch icu wanghao,CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過,42,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過HVHF,43,pumch icu wanghao,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,44,pumch icu wanghao,吸附器,濾過器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA,血流,血漿,血漿,血流,45,pumch icu wanghao,其他模式,雙重濾過,濾過器2,濾過器1,血流,血漿,血流,棄液,46,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,活性炭,血流,血流,47,pum

12、ch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,48,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,49,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白

13、 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,50,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,51,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化

14、學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,52,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,53,pumch icu wanghao,CRRT與血液透析、腹膜透析比較,54,pumch icu wanghao,CBP的應(yīng)用,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，

15、單純依靠病因療法仍存在很高死亡率 致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時已死亡 應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭取時間,55,pumch icu wanghao,CBP可能提供的臨床療效,無尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥 無尿，仍能給予藥物及營養(yǎng) 穩(wěn)定血流動力學(xué) 消除各類水腫 控制高熱及高代謝 不斷清除致病性物質(zhì),CBP的適應(yīng)癥,57,pumch icu wanghao,一、容量負(fù)荷過多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫 少尿而又需要大量補(bǔ)液時，如TPN、或各種藥物治療 慢性水腫，如腹水、腎性水腫,58,pumch icu wanghao

16、,二、清除溶質(zhì),急性腎衰 伴有心血管功能障礙 伴有腦水腫 伴有高分解代謝 有合并癥 需要靜脈營養(yǎng),59,pumch icu wanghao,急性腎衰透析指征,實驗室檢查 血鉀6.5mmol/L BUN80mg/dl或Cr8mg/dl HCO3-13mmol/L 臨床癥狀 高分解代謝狀態(tài) 無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上，并伴有 體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水 惡心、嘔吐 神經(jīng)、精神癥狀,60,pumch icu wanghao,三、酸堿和電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 高或低鈉血癥 高或低鉀血癥 其他,61,pumch icu wanghao,四、非腎臟疾病,S

17、IRS、ARDS、MODS 急性壞死性胰腺炎 擠壓綜合征 心肺旁路 藥物或毒物中毒、肝性腦病 降溫、復(fù)溫,CBP的并發(fā)癥,63,pumch icu wanghao,技術(shù)性并發(fā)癥,血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質(zhì)平衡障礙 濾器功能喪失,64,pumch icu wanghao,臨床并發(fā)癥,出血 血栓 感染 生物相容性和過敏反應(yīng) 低溫 營養(yǎng)丟失,65,pumch icu wanghao,病例,50歲男性，肺炎導(dǎo)致低血壓、重度呼吸衰竭，已行機(jī)械通氣。胸片顯示雙肺浸潤影，診斷ARDS。幾天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP為15mmHg，SpO290。水腫，體重增加20Kg。K4.3mE