D-dimer急診臨床應(yīng)用專家共識解讀

1、D-dimer 急診臨床應(yīng)用專家共識解讀,老調(diào)重彈,或 超乎想象的臨床應(yīng)用價值,國際發(fā)表D-dimer相關(guān)論文數(shù)量趨勢,D-dimer 急診專家共識,急診科醫(yī)生全面認(rèn)識和靈活運(yùn)用 D-二聚體檢測的方法、數(shù)據(jù)分析 D-二聚體檢測的臨床價值和意義,專家共識,提綱,D-二聚體的生成 D-二聚體的檢測 D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) 膿毒癥（Sepsis） 急性冠脈綜合征（ACS）

2、 AECOPD,D-dimer生成,凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),內(nèi)源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,FXIII,FXIIIa,交聯(lián)纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,FDP X,Y,D,E 碎片 X,Y,D,E碎片 DD,DXD,DD/E, YXD等復(fù)合物,D-dimer升高,D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXIIIa 交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)過纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性的降解產(chǎn)物，其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn) 理論上講，所有能夠啟動凝血系統(tǒng)的疾病均會引起D-二聚體的升高 某些生理狀態(tài)下也會引起D-二聚體升高，如：長時間坐姿、劇烈運(yùn)動、高齡和妊娠,引起D-dimer升

3、高的疾病,靜脈血栓形成（VTE/PTE） 動脈血栓形成 (ACS/AAD/Stroke) 微循環(huán)血栓形成 (Sepsis/DIC) 腫瘤，肝硬化，外傷,提綱,D-二聚體的生成 D-二聚體的檢測 D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) 膿毒癥（Sepsis） 急性冠脈綜合征（ACS） AECOPD,D-dimer 檢測歷史演進(jìn),1972年，Gaffney首先提出D-二聚體的檢測，作為

4、監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具” 1983年，Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆單體檢測（乳膠凝集法），當(dāng)時被譽(yù)為作“金標(biāo)準(zhǔn)” 90年代，ELISA分析法和乳膠增強(qiáng)免疫分析法 目前有30多種檢測方法應(yīng)用于臨床，但是由于檢測技術(shù)和方法不同，不同方法和試劑間差異很大 低敏的方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法正常、及時的反應(yīng),D-dimer 檢測歷史演進(jìn),目前國際上已經(jīng)開始推動高敏的D-二聚體檢測方法。其中，酶聯(lián)熒光分析法如VIDAS D-二聚體檢測法具有較高的敏感性和優(yōu)異的陰性預(yù)測值 該產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代，可以在20分鐘內(nèi)完成快速檢測，其準(zhǔn)確度與第一代相同 因此，VIDAS D-二聚體檢測法是現(xiàn)階段臨床上用來

5、排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法,D-dimer檢測歷史演進(jìn),提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Sepsis ACS AECOPD,D-dimer與肺栓塞/深靜脈血栓,靜脈血栓栓塞癥(VTE)-肺栓塞、深靜脈栓塞,VTE中國發(fā)病率趨勢,中國PTE-DVT防治協(xié)作組 (NCPPT,1997-2008,12年間、全國60家三級醫(yī)院,VT

6、E中國發(fā)病率趨勢,中國肺栓塞年住院發(fā)生率:0.1% ,推估每年有26萬人罹患肺栓塞 (Vs.美國肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%) 男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方,VTE中國發(fā)病率和致死率,VTE的臨床的診斷,臨床預(yù)測準(zhǔn)則(Clinical Precision Rule) 臨床預(yù)測評分系統(tǒng): Clinical Probability score) 危險度分級(Risk Category): 三級分類3-Level(低-中-高三群) 兩級分類 2-Level(可能-不可能兩群) 高敏感度D-二聚體

7、分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay) 2010 J Throm Thrombolysis,臨床預(yù)測準(zhǔn)則評分,Well Scores 危險分級(Risk Category):三級分類3-Level(低-中-高三群)與兩級分類 2-Level (可能-不可能兩群,VTE的臨床預(yù)測-D-dimer檢測,D-二聚體檢測方法敏感度及特異度分析,2007 J Thromb Haemost,Vidas D-dimer檢測適合低/中度風(fēng)險人群,2008 Chest 2008 Eur Heart J,D-dimer 血栓相關(guān)疾病臨床應(yīng)用,篩查和診斷靜脈血栓栓塞癥的最佳選擇:

8、Wells Score -2 level+ VIDAS D-二聚體檢測,提綱,D-二聚體的歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Sepsis ACS AECOPD,老年靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,老年人群靜脈血栓栓塞癥,D-dimer濃度與年齡的關(guān)系,老年人群靜脈血栓栓塞癥 目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于生理現(xiàn)象血漿D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度隨著年紀(jì)增加而上升，當(dāng)年紀(jì)超過80歲時體內(nèi)D-二

9、聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500 ng/ml的比率只占老年人5%（Vidas D-dimer試驗(yàn)結(jié)論） D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度臨界值界定必需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于不同族群來檢測,老年人VTE D-dimer臨界值,2010年Douma RA提出年紀(jì)大于50歲時，D-二聚體濃度臨界值為年紀(jì)乘以10（共識推薦） 2012年Schouten HJ提出年紀(jì)大于60歲時，D-二聚體實(shí)值濃度臨界值固定為750 ng/mL 2010 BMJ 2012 BMJ,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥,D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)論文發(fā)表,懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國發(fā)生率為1.72,而每10萬人有1

10、.1死于靜脈血栓栓塞癥 急性肺栓塞是英國孕婦死亡率第一名的急癥 正常的D-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4到6周后恢復(fù)正常,孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價值,孕婦發(fā)生靜脈血栓栓塞癥 2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南: D-二聚體臨界值1890ng/mL,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預(yù)測值:99.4% 2008 Chest 2011 Am J Respir Crit Care Med 2010 J Thromb Haemost,Vidas D-dimer試驗(yàn)結(jié)論,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二

11、聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Severe sepsis ACS AECOPD,靜脈血栓栓塞癥：高復(fù)發(fā)率,年累積復(fù)發(fā)率分別1年為11%、3年為19.6%、5年29.1%而10年后有39.9% 肺栓塞復(fù)發(fā)死亡率(Case-fatality rate)高達(dá)4-9% 2007 Haematologica 2007 Ann Intern Med 2008 Evid Based Med

12、,如何監(jiān)測復(fù)發(fā),VTE復(fù)發(fā)D-dimer的價值,D-二聚體實(shí)值濃度升高是評估靜脈血栓栓塞癥患者發(fā)生復(fù)發(fā)的最重要的危險指標(biāo)之一，其危險比高達(dá)2.59 倍 D-二聚體實(shí)值濃度可以當(dāng)成靜脈血栓栓塞癥病患定期追蹤復(fù)發(fā)的重要的臨床工具 2010 Ann Intern Med 2011 J Throm Thrombolysis 2012 Am J Hematol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Str

13、oke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Severe sepsis ACS AECOPD,腦靜脈竇血栓癥的發(fā)病率,腦靜脈竇血栓癥 腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的腦卒中類型，通常好發(fā)于年輕人 臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型 年發(fā)病率大約為5/100萬人，占所有腦卒中的0.5%-1,腦靜脈竇血栓癥,頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures, 40%)、輕偏癱( hemiparesis, 40%)、意識改變(altered consciousness,15-20%) 與視乳突水腫(papilledema, 20-30%) 估計(jì)每年在中國約

14、 6千5百人到2萬5千人罹患腦靜脈竇血栓癥,D-dimer與腦靜脈竇血栓癥,D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)論文發(fā)表,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值,2004年Kosinski CM 收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500 ng/ml時其敏感度97.1%、陰性預(yù)測值99.6%、特異度91.2%與陽性預(yù)測值為55.7% 2012年Dentali F分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃分析文章，D-二聚體小于500 ng/ml的準(zhǔn)確率為敏感度93.9%、特異性89.7% 2004 Stroke 2012 J Thromb Hae

15、most,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價值,2011年美國心臟協(xié)會/美國中風(fēng)協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二聚體實(shí)值濃度正常的情況下(500ng/ml)，對于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級推薦；B級證據(jù)) 2011 Stroke,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Severe

16、sepsis ACS AECOPD,D-dimer與腦卒中,中國缺血性腦卒中占43%到79%(2/3)；出血性腦卒中只占18%到47%(1/3) 缺血性腦卒中可以分成三種: 腦動脈硬化引起的腦血栓 腦栓塞 腔隙性腦梗死(lacunar infarction) 早期臨床不容易區(qū)分,D-dimer與缺血性腦卒中,2002年 Agenow W首先利用D-二聚體濃度來區(qū)分缺血性腦卒中 D-二聚體200ng/ml,特異度 93.2%,-心臟小血栓引起的腦梗 D-二聚體960ng/ml時OR達(dá)2.2倍 2002 Arch Intern Med 2008 Stroke,D-dimer與出血性腦卒中,2006

17、年Delgado P: D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度大于1,900 ng/mL ，可以做為出血性腦卒中病患早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度(early neurologic deterioration, END)與預(yù)后的指標(biāo) 2012年Harsan N: D-二聚體濃度臨界值670ng/ml 可預(yù)測腦卒中住院病人的死亡率(in-hospital death) 2006 Neurology 2012 Br J Clin Pharmacol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CV

18、ST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) Severe Sepsis ACS AECOPD,急性動脈夾層 (AAD,是急診科引起患者猝死的主要病因 在中國誤診率高達(dá)14.1，是急診醫(yī)師夢魘 據(jù)估算中國每年約有4萬名患者,D-dimer與急性動脈夾層,D-二聚體與急性主動脈夾層相關(guān)論文發(fā)表,急性動脈夾層D-dimer的臨界值,2007年Sodeck G 薈萃分析14篇共437位患者 D-二聚體500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚體100ng/ml, 敏感度:100% 2009年Suzuki T D-二聚體500ng/ml

19、,陰性概似比:0.07 2011年Shimony A薈萃分析7篇主動脈夾層的研究共298位患者 D-二聚體500ng/ml, 敏感度:97%、特異度:56%、陰性概似比:0.06 2007 Eur Heart J 2009 Circulation 2011 Am J Cardiol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) DIC Severe s

20、epsis ACS AECOPD,D-dimer 是DIC診斷的重要指標(biāo),關(guān)于DIC的診斷，目前沒有單一的實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診。 臨床上仍然根據(jù)血小板的數(shù)量、FDP或D-二聚體、凝血酶原時間及血液中纖維蛋白原的濃度來進(jìn)行DIC的評估和診斷,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn) D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用 肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT 老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥 靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā) 腦靜脈竇血栓癥(CVST) D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用 腦卒中( Stroke, CVA) 急性主動脈夾層(AAD) DIC Severe sepsis ACS AECOPD,D-dime

21、r 與嚴(yán)重膿毒癥,2002年Shorr AF等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反應(yīng)膿毒癥患者的病情程度。 2005年Dhainaut JF等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者D-二聚體的陽性率高達(dá)100,D-dimer 與嚴(yán)重膿毒癥,D-Dimer與嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān) Results：The median DD in survivors was 1475 ng/mL vs 2489 ng/mL in nonsurvivors,American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 19911999,D-dimer 與急性冠脈綜合征,2009年Orak M