分級(jí)診療合作協(xié)議書(shū)

1、XXX醫(yī)院分級(jí)診療協(xié)議書(shū)甲方：XXX乙方：XXX為了進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、緩解群眾“看 病難、看病貴”的問(wèn)題。按照按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程 度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，以促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，合理利用醫(yī)療資源。經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié) 議。一、甲方權(quán)利和義務(wù)1. 甲方、乙方執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診程序，乙方需將急危重癥的患者轉(zhuǎn)往甲 方，甲方將常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病及部分疾病的康復(fù)治療下轉(zhuǎn)到乙方。2. 甲方開(kāi)通轉(zhuǎn)診綠色通道，設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)。乙方轉(zhuǎn)診住院患者直接入 住病房，轉(zhuǎn)診就診、檢查患者以預(yù)約形式優(yōu)先就診。3. 甲方接乙方通知安排相關(guān)臨

2、床科室做好接診準(zhǔn)備，將接診科室名 稱、院位置、注意事項(xiàng)等反饋乙方。4. 甲方接診科室人員優(yōu)先安排以上轉(zhuǎn)入患者，進(jìn)行檢查或辦理住院, 并保存雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單。5患者轉(zhuǎn)回由主管醫(yī)師開(kāi)具雙向轉(zhuǎn)診單（回轉(zhuǎn)）單報(bào)甲方責(zé)任科室辦 理轉(zhuǎn)回手續(xù)，責(zé)任科室通知乙方做好接診準(zhǔn)備，并將回轉(zhuǎn)信息轉(zhuǎn)給乙方。6.甲方接診科室繼續(xù)跟蹤回轉(zhuǎn)乙方患者的后續(xù)治療，與乙方人員充 分溝通，進(jìn)行必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。二、乙方的權(quán)利義務(wù)1. 甲方、乙方執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診程序，乙方需將急危重癥的患者轉(zhuǎn)往甲 方，接收甲方下轉(zhuǎn)患者。2. 乙方通過(guò)甲方雙向轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人，將符合轉(zhuǎn)診指征的患者基本信息 上傳至甲方，并填寫(xiě)雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)）。3. 乙方應(yīng)妥善安排

3、患者轉(zhuǎn)診到甲方，并提前與甲方聯(lián)系人聯(lián)系。病 情危重者由甲方派出救護(hù)車(chē)接回，其他患者可酌情護(hù)送轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診（上 轉(zhuǎn)）單由患者攜帶直接前往甲方接診科室就診或辦理住院。4. 乙方根據(jù)甲方回轉(zhuǎn)患者信息，做好回轉(zhuǎn)患者的接診準(zhǔn)備。5. 乙方主動(dòng)與甲方患者轉(zhuǎn)出科室加強(qiáng)聯(lián)系，保障患者治療的連貫性 和延續(xù)性。三、其他1本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方蓋章后生效。本協(xié)議有效期自協(xié)議簽訂之日起3 年。協(xié)議到期后，據(jù)各方意愿可續(xù)約。2.本協(xié)議一式3份，雙方各執(zhí)1份，衛(wèi)生行政部門(mén)備案1份。本協(xié)議 生效后，雙方對(duì)協(xié)議容的變更或補(bǔ)充應(yīng)釆取書(shū)面形式，作為本協(xié)議的補(bǔ)充 協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。本協(xié)議未盡事宜，由甲、 乙雙方協(xié)商解決。甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：簽訂日期：簽訂日期:附件1:XXX醫(yī)院分級(jí)診療流程圖實(shí)線表示上轉(zhuǎn)過(guò)程；虛線表示下轉(zhuǎn)過(guò)程附件厶XXX醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單（存根）編號(hào)性別年齡住址（病歷號(hào)）轉(zhuǎn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)別（醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他）轉(zhuǎn)診原因:科主任簽名 轉(zhuǎn)診醫(yī)生簽名 年 月 日雙向轉(zhuǎn)診單（上轉(zhuǎn)單）編號(hào)性別年齡住址轉(zhuǎn)往醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)別（醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、新農(nóng)合、自費(fèi)、其他）轉(zhuǎn)診目的:病情摘要:彫注意事