平板運動心電圖的臨床應(yīng)用價值

1、平板運動心電圖的臨床應(yīng)用價值,平板運動試驗,平板運動試驗(treadm ill exercise test,TET)是目前世界上應(yīng)用最廣泛的心電圖負(fù)荷試驗，主要用于冠心病的診斷、鑒別診斷及其預(yù)后評價。 對于可疑冠心病和評價冠心病的嚴(yán)重程度,TET仍然是最易被接受和相對廉價的診斷方法。應(yīng)該成為冠心病患者負(fù)荷試驗的第一選擇,運動試驗的歷史,1903年， Einthoven 發(fā)明的心電圖應(yīng)用于臨床。 1931年，Wood醫(yī)生開始研究運動誘發(fā)心絞痛心電圖。 1932年，Goldhamer提出運動引發(fā)的缺血性心電圖改變，作為CHA的輔助診斷。 1938年，Master發(fā)明了二級梯運動試驗用于CAH診斷。

2、 1942年，Master使二級梯運動試驗的操作標(biāo)準(zhǔn)化，廣泛應(yīng)用于臨床長達(dá)40余年。 1970年，Bruce做出分級運動試驗的研究，并推出標(biāo)準(zhǔn)的運動方案,平板運動試驗在中國,1979年5月19日，我國開始了平板運動試驗。目前，等級醫(yī)院都開展了運動試驗,第一部運動平板試驗著作,2004年，運動平板試驗著作問世。系統(tǒng)闡明了平板運動試驗的方法，原理、適應(yīng)證、禁忌癥、判定標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥及其處理,相關(guān)指南,ACC/AHA Practice Guidelines Fletcher GF et al: Exercise Standards: a statement for healthcare profess

3、ionals from the American Heart Association Writing Group: Special Report. Circulation 1995;91:580-615. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. JACC 1997，Vol. 30 (3):260-311. Gibbons RJ et al: ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testi

4、ng: a report of the American College of Cardiology/American heart Association Task Force on Practice Guidelines 2002. /clinical/guidelines ACSM References ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition. ACSMs Resource Manual for Exercise Testing and Prescription,

5、Seventh Edition,人類的大敵-猝死,猝死不分場所：發(fā)生在崗位上、車站、運動時、醫(yī)院、睡眠中！ 猝死的人群：不分地位和職業(yè),包括總統(tǒng)、名人和百姓,心性猝死患者，全球每年1200萬,Framingham長達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，猝死中75%為心性猝死。說明心性猝死是人類生命的直接殺手。 心臟猝死，全球每年1200萬,急性心肌缺血是引發(fā)猝死的首要原因,從缺血到緩解只需要6秒,缺少運動試驗的查體是危險的,人們認(rèn)識到健康的重要性，各大醫(yī)院迅速建立起來了健康查體中心。并紛紛加入了健康普查的行列。從一般查體到高端體檢。查體費用從上千元到上萬元。 查體項目包括詢問過去史、一般體格檢查、心電

6、圖、超聲、X線、尿及血液檢查等。特殊情況下加做CT、病理切片等檢查。 在這些所謂健康醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果“正?！?的人群中，暗藏著很多無癥狀心肌缺血、潛在的惡性心律失常的高?；颊摺?在目前的查體項目中，缺少的是心臟負(fù)荷試驗。 猝死的發(fā)生率居高不下，原因之一是不重視心電圖負(fù)荷試驗的后果,診斷冠心病的“銀標(biāo)準(zhǔn)”平板運動試驗,對于冠狀動脈病變患者，給予心臟負(fù)荷試驗，由于冠狀動脈狹窄，冠脈血流量不能隨運動負(fù)荷量的增加而相應(yīng)增多，即發(fā)生心肌缺血與損傷。平板試驗是最重要和最有價值的診斷試驗。 如果說冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而運動心電圖試驗是診斷冠心病的“銀標(biāo)準(zhǔn)”。 將平板試驗與臨床、CTA、冠脈造影、超

7、聲、臨檢、X線、MRI、核醫(yī)學(xué)等檢查結(jié)合起來進(jìn)行綜合分析，才能完整地診斷和評價冠心病等,平板運動誘發(fā)生的心肌缺血觸目驚心,冠心病患者在靜息狀態(tài)下，盡管冠狀動脈發(fā)生了單支、雙支或三支嚴(yán)重狹窄，冠脈血流量仍能維持生理需求，無心肌缺血發(fā)生，健康查體可以是正常或基本正常的,左主干病變運動引起大面積心肌缺血,靜息狀態(tài)下的心電圖正常,健康查體正常，運動試驗強陽性,對于缺血性心臟病患者，生命在于少動,健康查體正常，運動試驗ST抬高,男性,49歲, 運動7:50開始2、3導(dǎo)聯(lián)8:23時1-4導(dǎo)聯(lián)ST 段迅速抬高,終止運動0:50時ST段抬高達(dá)0.151.0mV.終止運動1:502:50時ST段回落,但2-4導(dǎo)

8、聯(lián)T波異常高尖,結(jié)束運動8:50ST-T恢復(fù)原狀.冠狀動脈造影前降支分出第一對角支后狹窄80,運動引起急性前壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高前降支病變,評價病變嚴(yán)重程度,運動引起ST段異常與冠狀動脈狹窄75%的病變累及支數(shù)呈正比。 冠脈狹窄60%，預(yù)測敏感性61%、特異性73%，陽性率在單支、雙支、三支或左主干冠心病中分別為40%-80%、63%-91%及76%-100%。假陰性率分別為57%、34%及8%，5年存活率分別為88%、86%及75,支架置入后再狹窄,男性,51歲,運動前5、6導(dǎo)聯(lián)T波低平.運動7:24 4-6導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.10-0.15mV.運動6:50結(jié)束0:50,QRS呈ICLBB

9、B. 左室造影正常,前降支狹窄90%(支架置入后再狹窄).回旋支狹窄70%,右冠狀動脈管型不規(guī)則,運動試驗引起心肌缺血的評價,綜合 58篇論文，包括11,691例患者，去除了有過去MI病史的病例，滿足了評估診斷試驗的標(biāo)準(zhǔn)，因此能準(zhǔn)確地顯示試驗的準(zhǔn)確性。綜合分析表明，缺血性ST下降預(yù)測冠心病的敏感性68%，特異性77% ，準(zhǔn)確性73%。 運動時發(fā)生ST段下移改變是心肌缺血最可靠的指標(biāo)。準(zhǔn)確測量ST段很重要，通常選擇Q起點為等電位線,冠心病概率預(yù)測,高度：90% 中度：10%90% 低度：5%-10%很低：5,廣泛開展運動試驗存在困難,CTA沖擊了運動試驗。平板試驗開展得好的大醫(yī)院，CTA的數(shù)量是

10、運動試驗的2-3倍。 運動試驗不掙錢，時間長，投入人員多，效益低。 工作人員收入少，積極性不高。 運動試驗引起的猝死，困擾著醫(yī)師,運動試驗引發(fā)心室顫動,運動試驗引發(fā)猝死,2008年發(fā)表“沒有心電圖運動試驗和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的檢查是不全面的體檢”的論文,沒有心電圖運動試驗和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖的檢查是不全面的體檢 ”一文的點擊率140余萬人次,篩選好適應(yīng)證，確保安全,嚴(yán)格把好禁忌證，確保安全，是醫(yī)師和心電技術(shù)人員最重要的責(zé)任。 詳細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，閱讀12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和各種臨床檢查資料。 沒有平板運動試驗崗位規(guī)范化培訓(xùn)合格證書者，不能從事運動試驗工作,絕對禁忌證,1）AMI（2d內(nèi)）

11、 （2）不穩(wěn)定型心絞痛 （3）未控制的、伴有癥狀或有血流動力學(xué)障礙的心律失常 (4 ) 有癥狀的嚴(yán)重主動脈狹窄 （5）未控制的有癥狀的心力衰竭 （6）急性肺栓塞 （7）急性心肌炎或心包炎 （8）急性主動脈夾層,相對禁忌證,1）冠狀動脈左主干狹窄 （2）中重度狹窄的辯膜性心臟病 （3）電解質(zhì)異常 （4）嚴(yán)重高血壓（200110mmHs） （5）快速性或緩慢性心律失常 （6）肥厚心肌病或其他原因所致的心室流出道梗阻 （7）精神或身體異常不能配合 （8）高度房室傳導(dǎo)阻滯,適應(yīng)證,診斷阻塞性冠心病的適應(yīng)癥 1.類適應(yīng)癥 根據(jù)年齡、性別和癥狀，成年患者包括RBBB或ST段壓低lmm者 具有中等度的患冠心

12、病可能性者（具體的例外情況在和中注明） 2. 類適應(yīng)癥 （1）a類適應(yīng)癥：血管痙攣性心絞痛患者 （2）b類造適應(yīng)癥 根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測冠心病可能性大的患者 根據(jù)年齡、性別和癥狀預(yù)測冠心病可能性小的患者 基線ST段壓低lmm并服用地高辛的患者 心電圖診斷左心室肥大，基線ST 段壓低lmm者,適應(yīng)證,3類適應(yīng)證 （1）有以下靜息心電圖異常的患者 WPW 心室起搏心律 靜息ST段壓低超過lmrn LBBB （2）已證實MI或先前冠脈造影顯示嚴(yán)重病變的CAD。然而，運動試驗可測定心肌缺血和危險度,適應(yīng)證,評估有癥狀患者或有冠心病史患者的適應(yīng)證 1.類適應(yīng)證 （1）初始評估可疑或已知冠心病的患者，

13、包括那些RBBB患者或靜息心電圖ST段壓低lmm的患者 （2）可疑或已知冠心病的患者，之前進(jìn)行過評估，現(xiàn)在臨床癥狀有明顯的改變 （3）低危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后812h，已無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn) （4）中等危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，發(fā)作后23d，無活動性心肌缺血或心力衰竭表現(xiàn),適應(yīng)證,2.類適應(yīng)證 （1）a類適應(yīng)證；中等危險度不穩(wěn)定型心絞痛患者，初始心臟標(biāo)記物正常，重復(fù)心電圖無明顯改變，癥狀發(fā)作后62h心臟標(biāo)記物正常，且在觀察期間無其他心肌缺血依據(jù) （2）b類適應(yīng)證 有以下靜息心電圖異常的患者；WPW，心室起搏心律，靜息心電圖ST段壓低1mm；LBBB或任何室內(nèi)傳導(dǎo)差異并QRS

14、波群時限超過 120ms 臨床穩(wěn)定的患者定期監(jiān)測以指導(dǎo)治療 3類適應(yīng)證 （1）有嚴(yán)重合并癥患者可能限制預(yù)期壽命和（或）準(zhǔn)備行血運重建術(shù)患者 （2）高危不穩(wěn)定型心絞痛患者,適應(yīng)證,無癥狀或已知冠心病患者行運動試驗的適應(yīng)證 1. 類適應(yīng)證 無。 2. 類適應(yīng)證 （1）a類適應(yīng)證：對計劃開始積極運動的、無癥狀的糖尿病患者進(jìn)行評估。 （2）b類適應(yīng)證 對多重危險因素人群進(jìn)行怦估，以指導(dǎo)降低危險性的治療。 對年齡超過45歲的無癥狀男性和年齡超過55歲的無癥狀女性進(jìn)行評估。 a.計劃開始積極運動的患者（尤其是慣于久坐的人群）。 b.從事患病可能影響公眾安全職業(yè)的人群。 c.由于其他疾?。ɡ缤庵苎芗膊『?/p>

15、慢性腎衰竭）發(fā)生冠已 險性較高的人群。 3.美適應(yīng)證 對無癥狀男性或女性的常規(guī)篩查,MI后運動試驗的安全性,MI后進(jìn)行運動試驗看起來是安全的。 致死性心臟事件的發(fā)生率包括致死性MI和心臟破裂為0.03%。 非致死性MI以及成功搶救的心跳驟停發(fā)生率為0.09%。 復(fù)雜心律失常包括室速發(fā)生率為1.4%。 癥狀限制性運動試驗事件發(fā)生率為亞極量運動試驗的1.9倍。 盡管總的致死事件發(fā)生率很低。 大部分的安全性數(shù)據(jù)都來自于心梗后7d以上進(jìn)行的運動試驗。在4-7d內(nèi)進(jìn)行試驗的患者數(shù)量很少，并且常以均數(shù)或范圍來表示進(jìn)行試驗的時間，因此想要確定多少患者在第4d進(jìn)行試驗往往是不可能的,向患者和家屬詳細(xì)介紹情況,

16、向患者及其家屬介紹運動試驗的目的、方法及其并發(fā)癥。 重點向患者家屬詳細(xì)說明運動中可能會發(fā)生心絞痛、AMI、陳發(fā)性室上性心動過速、心房撲動、心房顫動、室性心動過速、心室顫動、心臟停搏等嚴(yán)重并發(fā)癥，偶有猝死的病例發(fā)生,備有各種急救藥品和設(shè)備,準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇設(shè)備及急救藥品，醫(yī)技人員應(yīng)熟練掌握和運用急救技術(shù)，防止檢查過程中意外情況發(fā)生，定期檢查藥品有效期,與受檢者簽約知情同意書,患者同意做平板運動試驗以后，醫(yī)師填寫運動試驗檢查申請單，醫(yī)師簽名，填寫檢查知情同意書。 由病人或病人家屬簽字后，由醫(yī)技人員執(zhí)行運動試驗檢查。 向受檢者介紹檢查前的注意事項，解除顧慮，學(xué)會正確的運動姿態(tài)，一旦發(fā)生緊急情況，立即急

17、救等,檢查室溫度應(yīng)適宜,室溫應(yīng)在1826為宜,處理好皮膚，貼好電極,在電極安放部位，胸毛多者，剃除。用電極片攜帶的小砂片打磨包者局部皮膚。用乙口棉球擦拭脫脂，待乙醇揮發(fā)皮膚干燥后，再用乙醇擦拭脫脂，使運動中的干擾降低到最低,運動試驗前,告知患者運動過程中若有不適，如胸痛、頭暈等及時告知醫(yī)師，指導(dǎo)患者學(xué)會運動方法。 由一位受過良好訓(xùn)練的心內(nèi)科醫(yī)師和一名心電圖醫(yī)師參與檢查。 運動檢查室的房間位置盡可能設(shè)置在離心血管內(nèi)科最近的地方。 運動前應(yīng)描記受檢者臥位、立位心電圖并測量血壓。 確定運動試驗的方案目前最常用的運動方案是Bruce方案,運動試驗中,1、連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)心電圖，存儲全部信息，打印每1mi

18、n 1次的12導(dǎo)心電圖。如需要可多次記錄12導(dǎo)心電圖。 2、血壓監(jiān)測，每3min測量1次，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測量二次。 3、受檢者的臨床監(jiān)護(hù)，運動中注意觀個患者的一般情況；如呼吸、意識、神態(tài)、面色、步態(tài)。告之患者如有腳痛、嚴(yán)重的疲乏、頭昏、下肢關(guān)節(jié)杜病等情況要及時告訴醫(yī)師。如出現(xiàn)運動試驗的終止格征，要立即終止運動，防止發(fā)生意外,運動中注意跛行,運動量達(dá)到高峰時出現(xiàn)跛行或下肢關(guān)節(jié)疼痛常常是動脈粥樣硬化或糖尿病所造成的。如果伴有下肢末端皮膚蒼白、變冷，則需要立即中止試驗,運動過程中的聽診,運動過程中出現(xiàn)奔馬律和心前區(qū)抬舉樣搏動常常表明左室功能不全，應(yīng)該中止試驗。新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全的雜音說明可

19、能是乳頭肌功能不全所造成的，應(yīng)該中止試驗,運動中注意其他癥狀,在大運動量時，在達(dá)到峰值心率及作功量時，伴有呼吸困難及疲勞是常見的，特別是現(xiàn)在很多人平時活動量較少，引起這些癥狀是正常反應(yīng)。如果在較低負(fù)荷量或低心率時出現(xiàn)明顯呼吸困難或疲勞，應(yīng)該高度懷疑有無心功能不全,運動試驗終止的絕對指證,1）試驗中運動負(fù)荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降超過10mmHg，并伴隨其它心肌缺血的征象。 （2）心絞痛。 （3）增多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟失調(diào)、眩暈、近似暈厥狀態(tài)）。 （4）低灌注表現(xiàn)（紫紺或蒼白）。 （5）由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。 （6）受試者要求終止。 （7）持續(xù)性室性心動過速。 （

20、8）在無診斷意義Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（1.0mm）（非V1或aVR）。 （9）心率對于運動反應(yīng)不良。 （10） ST段下降2mm或抬高1mm。 （11）運動引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 （12）達(dá)到目標(biāo)心率,終止運動試驗相對指證,1）試驗中運動負(fù)荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降310mmHg，不伴有其他心肌缺血的征象。 （2）ST段或QRS波改變，例如ST段過度下移（水平型或下垂型ST段下移2mm）或顯著的電軸偏移。 （3）除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常包括多源性室性期的收縮，室性前收縮三聯(lián)律，室上性心動過速，心地傳導(dǎo)阻滯或心動過緩。 （4）勞累、氣促、哮喘、下肢痙攣、跛行。 （5）BBB或心室

21、內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與室速無法鑒別。 （6）胸痛增加。 （7）高血壓反應(yīng)SBP250rnmHg和（或）DBP115rnmHg,運動試驗后,1、連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)心電圖：每1mn記錄1次12導(dǎo)心電圖，至少觀查810min，如病情需要可多次記錄12導(dǎo)心電圖。如果8min后心電圖ST段改變?nèi)晕椿謴?fù)到運動前的圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)運動前的心電圖圖形。 2、血壓監(jiān)測；每2min測量1次至少觀察810min，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)每分鐘測量1次。如果8min后血壓仍異常波動，應(yīng)每分鐘測量1次。直至恢復(fù)運動前血壓。 3、檢查結(jié)束，進(jìn)行結(jié)果分析，應(yīng)包括運動量，臨床表現(xiàn)，血流動力學(xué)以及心電圖反應(yīng)等方面。 4、書寫合格的心電圖運動試驗

22、報告,運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn),運動中或運動后發(fā)作心絞痛或出現(xiàn)以下心電圖改變之一者為陽性： （1）缺血型ST段下降：J點后60ms處ST段水平型、下斜型下降0.10mV以上，原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.10mV以上，持續(xù)1min以上。 （2）ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上。 （3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同時 avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10mV 以上。 （4）出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置,運動試驗強陽性,運動引起ST段上斜型下降-三支病變 男性,48歲.勞力型心絞痛.對照心電圖正常.運動結(jié)束0:50 ,. avF.3-6導(dǎo)聯(lián)上斜 型下降0.10-0.26mv.左主干

23、管型不規(guī)則,前降支閉塞,旋支狹窄90%,右冠多處嚴(yán)重病變,變異型心絞痛一過性損傷型ST抬高,男性，49歲，因胸痛4個月就診。A對照心電圖，V2V4導(dǎo)聯(lián)ST段開始抬高，發(fā)作心絞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D運動結(jié)束試驗，ST段繼續(xù)抬高，E運動結(jié)束50s時V2V5導(dǎo)聯(lián)抬高達(dá)0.21.10mV，以后ST開始回落，心絞痛緩解，I運動結(jié)束8：50心電圖復(fù)原,變異型心絞痛的發(fā)生與心肌耗氧量的增加無明顯關(guān)系。 冠狀動脈痙攣是引起變異型心絞痛的重要原因。含服硝酸甘油可迅速緩解變異性心絞痛,急性心肌缺血的心電圖特征,T波高聳,可疑陽性標(biāo)準(zhǔn),1）在運動中或運動后以 R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)J點后 60msde出現(xiàn)ST段水

24、平型或下斜型下移0.05mV而0.1mV。 （2）ST段上斜型下移J點后 60ms處下移0.15mV或 ST段斜率lmVs（25mms走紙速度）、持續(xù)至少lmin。 （3）U波倒置。 （4）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性期前收縮、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、心房顫動、心房撲動。 （5）異常心率恢復(fù)：指從運動峰值心率到2min后心率的變化12min。 （6）運動后延遲的收縮壓反應(yīng)。指恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第一分鐘的收縮壓比值l。 （7）運動中收縮壓較安靜時或前一級運動時下降10mmHg,運動試驗報告內(nèi)容,1）試驗名稱，如Bruce或其他。 （2）試驗持續(xù)時間。 （3）試驗最大運動當(dāng)量（METS）。 （4）