產(chǎn)科DIC的預(yù)防診斷和處理

1、一、正常凝血機(jī)制 主要依靠血管壁的完整、血小板的功能和血漿凝血因子來完成。分為四個(gè)階段： 1、原發(fā)性止血栓形成： 血管壁損傷血管壁收縮血小板沉積、粘附及聚集血小板纖維蛋白元形成血小板栓,2、纖維蛋白凝塊形成：物質(zhì)基礎(chǔ)凝血因子。 凝血因子：（1）依賴維生素K凝血因子、 諸因子的生物活性受維生素K的影響具有 蛋白水解能力。 酶 （2）接觸系統(tǒng)因子、因子及前激肽釋放 酶參與接觸期激活反應(yīng)。 （3）觸媒因子XIII因子、轉(zhuǎn)換酶使纖維蛋 白單聚體變成多聚體。 類 （4） 輔因子：、XIII因子、高分子量激肽原、 纖 維蛋白原（因子）及組織因子（因子,血液凝固過程學(xué)說： 主張瀑布學(xué)說 內(nèi)源性 途徑 XaV

2、aCa形成凝血酶原轉(zhuǎn)化復(fù)合物凝血酶原變成凝 外源性 血酶（蛋白水解酶）纖維蛋白原變成纖維蛋白單體 多聚體 纖維蛋白凝塊形成,Ca,激,活,聚 合,3、血液凝固自然抑制物的作用：維持血液的 液體狀態(tài)與流動(dòng)。 血液凝固自然抑制物：抗凝血酶（AT）、蛋白C及肝素。 （1）抗凝血酶（AT）： 與凝血酶、a、a、a、a因子結(jié)合，使 其滅活。正常值250mg/L。 （2）蛋白C： 糖蛋白、酶原。內(nèi)皮細(xì)胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白 凝血酶快速地活化蛋白C滅活Va及a,3）肝素：肝素為一硫酸粘多糖，半 衰期為12h，46h在體內(nèi) 滅活，國(guó)內(nèi)產(chǎn)肝素為高分子 量肝素，其抗凝作用主要靠 AT的結(jié)合，阻止凝血因 子活化，阻止凝

3、血酶的生成。 凝血 抑制凝血系統(tǒng),動(dòng)態(tài)平衡,4、纖維蛋白溶解系統(tǒng)有去除纖維蛋白凝 塊的作用。 主要成分：纖溶酶原，a2抗纖溶酶，組織纖溶 酶原活化物（TPA）和纖維蛋白降 解產(chǎn)物（FDP）。 子宮肌層及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)TPA與纖維蛋白結(jié)合使纖溶酶原纖溶酶溶解纖維蛋白膠FDP抑制纖溶蛋白單體聚合，抑制凝血酶，干擾和抑制血小板粘附與聚集影響凝血過程,二、正常妊娠期凝血機(jī)制的變化。 纖維蛋白原、因子，、因子，凝血酶原無變化。 血小板：隨妊娠進(jìn)展血小板逐漸下降，推測(cè)妊娠期 血小板有不斷破壞的情形，孕晚期更加嚴(yán) 重，提出正常妊娠時(shí)有慢性血管內(nèi)凝血過 程。 AT：孕早期,孕中、晚期恢復(fù) FDP：FDP,妊娠過程

4、有輕度而持續(xù)的血管內(nèi)凝血活動(dòng)。 總之： 由于血凝及纖溶二系統(tǒng)在妊娠期變化， 導(dǎo)致凝血因子增加纖溶活性降低，于 妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)，一旦有某 些產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥，而易引起 DIC,在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生DIC高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期凝血功能障礙性出血表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白沉積，微血栓形成，組織局灶性、出血性及梗死性壞死多器官功能障礙,急性型：敗血癥、羊水栓塞、胎盤早剝、妊 娠合并重癥肝炎等病因引起的DIC。 亞急性：過期流產(chǎn)和死胎。 慢性型：重度子癇前期，當(dāng)病情加劇，可轉(zhuǎn) 變化急性型,四、產(chǎn)科DIC的診斷 1、產(chǎn)科DIC誘因的基本疾病：羊水栓塞、胎盤 早剝、前置胎盤、死胎、重度子癇前

5、期、 產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染。 2、臨床表現(xiàn)典型的四大癥狀： （1）多發(fā)性出血傾向：皮膚、粘膜、創(chuàng)面出 血、血尿、便血、咯血等,2）不易以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭：休克、與 出血量不可成正比。（神志模糊、嗜睡、 昏迷）。 （3）多發(fā)性微血管栓塞體征：皮下栓塞壞死， 早期出現(xiàn)的腦、肺（呼吸困難、咯血、呼 衰）、消化系統(tǒng)（惡心、嘔吐、腹瀉、出 血）、肝（黃疸、肝衰）、腎功能不全 （少尿、無尿、血尿），席漢氏綜合征,4）微血管病性溶血：紅細(xì)胞破壞， 出現(xiàn)盔形or是星形細(xì)胞、黃疸。 （5）抗凝治療有效,3、實(shí)驗(yàn)室診斷： 陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)： 血小板100109/L，并進(jìn)行性。 纖維蛋白質(zhì)1.5g/L或進(jìn)行性下降。 P

6、T時(shí)間延長(zhǎng)3或APTT10。 3P試驗(yàn)（）。 FDP（）。 優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間90分鐘。 凝血酶時(shí)間3。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：前三項(xiàng)陽(yáng)性，或前三項(xiàng)內(nèi)二項(xiàng)陽(yáng)性加上后三項(xiàng)中一項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合病因和臨床即可診斷DIC,五、產(chǎn)科DIC的治療 1、治療產(chǎn)科原發(fā)疾病，及時(shí)消除宮腔內(nèi) 容物為關(guān)鍵措施，阻斷促凝物質(zhì)進(jìn)入 母血循環(huán)，才能使凝血不再發(fā)展，體 內(nèi)凝血過程才能很快恢復(fù)正常。（羊 水栓塞、胎盤早剝時(shí)子宮血管內(nèi)存有 大量的組織凝血活酶，故要及時(shí)切除 子宮,2、補(bǔ)充支持療法： 輸全血、糾酸、補(bǔ)液、吸氧或氣管插管呼吸機(jī)等，達(dá)到維持正常血壓及心搏出量，氣體交換保證組織供氧及維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：水電解質(zhì)及酸堿平衡。 輕型、早期DI

7、C經(jīng)以上處理后，進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)，當(dāng)癥狀緩解時(shí)，可不做其它處理即可治愈。 如經(jīng)以上處理后，病情逐漸加重，說明DIC病理過程未阻斷，凝血功能仍處在失代償期，必須給予以下處理,3、替代療法及抗凝治療。 （1）替代療法 A：替代因子： a濃縮血小板懸液：當(dāng)順產(chǎn)時(shí)，血小板 20 109/L，當(dāng)剖宮產(chǎn)時(shí)，血小板50109/L，每 日輸注12u。 b纖維蛋白元：凍干人纖維蛋白元（0.5g/瓶）， 在慢性時(shí)2g/日，急性812g/日，34g/次； 新鮮冰凍血漿或冷沉沉富含纖維蛋白元及凝血 因子。 c新鮮血、富含紅細(xì)胞及凝血因子。 B：替代療法的目的：達(dá)到再次建立正常的凝血功能,2）抗凝治療 A：目的：在多

8、個(gè)環(huán)節(jié)阻斷DIC病理過程，阻止凝血 因子的再消耗，允許皮膚、腎、心臟、肝及腦 的再灌注，預(yù)防多器官功能衰竭。如DIC阻斷后 ，血小板、纖維蛋白元達(dá)到正常的50%時(shí)，出血 等臨床癥狀緩解或停止。 B：藥物：小分子量肝素速避凝;高分子量肝素， 不通過胎盤，對(duì)胎兒無影響,C：肝素的作用機(jī)理：能增加血管壁和細(xì)胞表面的 負(fù)電荷，降低血液粘度；能與抗凝血酶（AT ）結(jié)合增加其促酶活性，滅活凝血酶及一系 列凝血因子；抑制血小板凝集；結(jié)合并滅活血 管緊張素和血管活性物質(zhì)，并抑制它們所介導(dǎo) 的血管收縮；且有抗醛固酮作用，增加腎小球 濾過率。總之，小劑量肝素可以干擾血凝過程 的許多環(huán)節(jié)，增加纖溶，降低血粘度，疏通

9、微 循環(huán)，改善多器官血流灌注，減少滲出，增加 利尿,D：肝素應(yīng)用的原則：小劑量輔以替代療法；糾正酸中毒；臨床癥狀緩解后作用。 E：時(shí)機(jī)：原則上在高凝期和消耗性低凝期應(yīng) 用，在繼發(fā)纖溶亢期應(yīng)用有爭(zhēng)議。產(chǎn)科急 性DIC在疾病發(fā)展過程中，分期不是絕對(duì) 的，三期可以有重疊與交叉現(xiàn)象，除疾病 晚期外，在用藥監(jiān)測(cè)過程中，可慎重應(yīng)用,F：用藥過程的監(jiān)測(cè)，全血凝固時(shí)間控制在 2530分鐘，或者使APTT值延長(zhǎng)60% 100%為最佳劑量。 G：具體用法：肝素25mg 每46h一次；肝 素0.10.2mg/（100ug200ug）（kgh） （100mg200mg），持續(xù)靜脈滴注?？砂l(fā) 揮有效的抗凝作用，更可避免

10、肝素引起 的出血傾向,死胎與過期流產(chǎn)（慢性型）： 肝素25mg ，停藥4h后清宮或分娩。 胎盤早剝：如處理早，胎盤早剝6小時(shí)內(nèi)消除子宮內(nèi)容物經(jīng)補(bǔ)充血容量及凝血因子（支持、替代療法后）可收到良好效果，不一定應(yīng)用肝素，如以上處理不見效，可加用小劑量肝素12.5 or 25mg皮下注射，48小時(shí)一次,重度妊高征：低右500mg肝素25mg或12.5mg25%硫酸鎂40ml ivdrip 68h或8h，臨產(chǎn)后不用肝素,羊水栓塞： 首量：肝素25mg or 50mg 10%G.S 100ml ivdrip 30完。 維持量：肝素50mg5%G.S 500ml ivdrip，緩 慢滴注30滴/分。 監(jiān)護(hù)指

11、標(biāo)：試管法凝血時(shí)間。用試管法進(jìn)行監(jiān) 測(cè)：30表示肝素過量，立即減 量，12表示用量不足，維持在 2530分鐘為宜,停藥指標(biāo)：病因已去除，臨床情況好轉(zhuǎn)，出血信止，血壓穩(wěn)定，紫紺消失，停用肝素后68小時(shí)復(fù)查凝血指標(biāo)，qd，連續(xù)測(cè)35天。凝血酶元時(shí)間24h內(nèi)開始好轉(zhuǎn)，纖維蛋白元多在13天內(nèi)開始回升，7天左右血小板上升,在肝素應(yīng)用中仍出血考慮： 原有疾病未控制。 非DIC出血，局部原因引出。 肝素過量：魚精蛋白對(duì)抗。 血小板大量破壞釋放PF4拮抗肝素。 酸中毒未糾正。 抗凝血酶水平下降使肝素失效,4、子宮切除 （1）目的：阻斷子宮血管內(nèi)羊水及有型 成份進(jìn)入血 液及減少子宮 胎盤創(chuàng)面出血,2）時(shí)機(jī)：在省、市級(jí)具有較好的綜合搶救能力的醫(yī)院，應(yīng)該在以上強(qiáng)有力的保守治療未成功的情況下進(jìn)行，不可隨意行子宮切除術(shù)，在術(shù)中以補(bǔ)充支持療法及替代療法為主要輔助治療手段，手術(shù)中等待凝血功能漸恢復(fù)，止血后，放置引流營(yíng)方可關(guān)腹。在關(guān)腹過程中，充分止血，