創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院體會(huì)

1、創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院 工作體會(huì),醫(yī)務(wù)部,匯 報(bào) 提 綱,初衷,1,2,準(zhǔn)備,一、初衷：歷次洗禮,醫(yī)療質(zhì)量管理效益年,醫(yī)院管理年,大型醫(yī)院巡查,醫(yī)療質(zhì)量萬里行,平安醫(yī)院,百姓放心醫(yī)院,量的積累,質(zhì)的飛躍,ISO9000,JCI,等級(jí)評(píng)審,二、扎實(shí)有效的創(chuàng)建活動(dòng),2010.07-2011.07解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)階段 2011.07-2011.08學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查整改階段 2011.08-2011.09整改提高階段 2011.09-2011.10督查促進(jìn)階段 2011.10-2011.11查缺補(bǔ)漏階段 2011.11.10、2011.11.11準(zhǔn)備“迎評(píng)”階段,98項(xiàng),組織體系,一）健全組織、明確職責(zé)、獎(jiǎng)

2、懲到位,目標(biāo)體系,質(zhì)量保證制度,診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項(xiàng),監(jiān)管機(jī)制,科室上報(bào) 部門檢查及指標(biāo)分析 院級(jí)檢查及指標(biāo)分析 投訴、舉報(bào) 院務(wù)會(huì)匯報(bào)（月、年） 科主任例會(huì)通報(bào)（月,獎(jiǎng)懲辦法,量化到個(gè)人、醫(yī)療組、科室 獎(jiǎng)金、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、晉升、晉級(jí)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)考核,為深入開展迎接三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，進(jìn)一步加強(qiáng)我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)院順利通過三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案，明確了工作目標(biāo)，成立了以書記、院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組 ，下設(shè)等級(jí)評(píng)審工作辦公室，具體負(fù)責(zé)迎評(píng)的組織準(zhǔn)備工作?！坝u(píng)”工作領(lǐng)

3、導(dǎo)小組下設(shè)四個(gè)檢查組，分別為醫(yī)療服務(wù)管理組、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學(xué)科研管理組，各司其職，各負(fù)其責(zé),1、制訂迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作方案,醫(yī)院“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組,醫(yī)療服務(wù)管理組,醫(yī)療質(zhì)量管理組,行政后勤管理組,教學(xué)科研管理組,各科室、護(hù)理單元,院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門,等級(jí)評(píng)審聯(lián)絡(luò)員,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì),醫(yī)務(wù)部,病案質(zhì)量管理委員會(huì),輸血管理委員會(huì),藥事管理和藥物治療委員會(huì),倫理委員會(huì),放射防護(hù)安全管理委員會(huì),護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),醫(yī)院感染管理委員會(huì),設(shè)備管理委員會(huì),消防安全委員會(huì),護(hù)理部,感染管理科,設(shè)備部,保衛(wèi)部,各科室和護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理小組,質(zhì)量管理辦

4、公室,2、完善醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理組織,3、獎(jiǎng)懲規(guī)定,等級(jí)評(píng)審獎(jiǎng)懲辦法,簽訂責(zé)任狀,獎(jiǎng)懲,制度是指南、是保障、是核心，落實(shí)是關(guān)鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機(jī)制，醫(yī)院根據(jù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，不斷加強(qiáng)制度建設(shè)和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項(xiàng)。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項(xiàng)增加到15項(xiàng)。同時(shí)加大制度落實(shí)力度，重點(diǎn)抓好疑難危重病例討論制度、術(shù)前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、手術(shù)分級(jí)制度等核心制度的落實(shí)情況，以及護(hù)理單元基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率等核心指標(biāo),二）全面梳理、修訂各項(xiàng)制度，加大

5、落實(shí)力度,核心制度,應(yīng)急預(yù)案,各類流程,100%知曉內(nèi)容,應(yīng)知應(yīng)會(huì) 人人過關(guān),三）抓好重點(diǎn),單病種,臨床路徑管理,危急值,抗菌藥物管理,圍手術(shù)期管理,醫(yī)療投訴管理,不良事件管理,病案質(zhì)量管理,重點(diǎn)工作,單病種,臨床路徑,成人社區(qū) 獲得性肺炎,腦梗死,心力衰竭,膝關(guān)節(jié)置換,兒童肺炎,老年性白內(nèi)障,急性心肌梗死,急性左心衰竭,2型糖尿病,垂體腺瘤,腹股溝疝,聲帶息肉,卵巢良性囊腫,急性心肌梗死,支氣管肺炎,共30種,臨床路徑,冠心病,有效降低平均住院日,有效降低人均費(fèi)用,病種質(zhì)量管理,電子化 表單,納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費(fèi)用等指標(biāo)均明顯優(yōu)于普通患者,單病種+臨床路徑,通過近年來

6、的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從 2011年9月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（平均DDD值）為41.65，基本達(dá)到衛(wèi)生部要求,抗菌藥物使用日趨規(guī)范,近3年藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74,藥品收入比例不斷降低,手術(shù)分級(jí) + 三方核查 + 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 = 手術(shù)安全保單,手術(shù)分級(jí)管理，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理和分級(jí)授權(quán),制訂了手術(shù)安全核查制度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,目標(biāo)：正確的病人，正確的手術(shù)部位，正確的手術(shù)程序,2010年4月起，在麻醉科、手術(shù)室及各手術(shù)科室實(shí)施,用制度預(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，更好地保護(hù)病人的同時(shí)，也有效地保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員，

7、防范了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生,2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級(jí)、科級(jí)質(zhì)控點(diǎn)。其中，院級(jí)質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評(píng)分功能實(shí)現(xiàn)對(duì)各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)并入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量成績(jī)中?？剖壹?jí)質(zhì)控可為科主任提供實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺(tái)。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運(yùn)行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。 為能準(zhǔn)確、科學(xué)、快捷的統(tǒng)計(jì)出各種醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時(shí)增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各類指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準(zhǔn)確的第

8、一手資料,電子病歷質(zhì)控,重點(diǎn)科室,中醫(yī)科,病案室,檢驗(yàn)科,ICU,血液凈化,介入科,營(yíng)養(yǎng)科,急診科,麻醉科,腫瘤防治中心,康復(fù)科,影像科,藥學(xué)部,輸血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核醫(yī)學(xué)科,重點(diǎn)內(nèi)容,1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程等相關(guān)內(nèi)容。 2【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。 48、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 【C】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證

9、中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)?？剖以\療項(xiàng)目不“超范圍” 【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度 49、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。 【C】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核?？剖议_展第三類技術(shù)等有倫理委員會(huì)審核。 110、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。 【C】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。 (2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 (3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。 【B】科室有

10、兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 【A】院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無丙級(jí)病歷。 111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄,638,重點(diǎn)環(huán)節(jié),1.急診綠色通道的管理； 2.急危重癥患者的管理； 3.毒、麻、精藥品管理； 4.檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及臨床危急值報(bào)告登記管理； 5.影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理； 6.醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)； 7.患者安全目標(biāo)的管理； 8.圍手術(shù)期管理； 9.入、出院（轉(zhuǎn)科）管理； 10.健康教育管理； 11.各種管道的管理，如呼吸

11、機(jī)管道、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等； 12.手衛(wèi)生管理； 13.抗菌藥物應(yīng)用管理； 14.多重耐藥菌管理； 15.輸血與藥物不良反應(yīng)管理； 16.有創(chuàng)診療操作管理； 17.新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)合理，指標(biāo)體系完整，體現(xiàn)了國(guó)際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、以病人為中心等新理念、新思想，結(jié)合了我國(guó)的實(shí)際，體現(xiàn)了我國(guó)傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術(shù)”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學(xué)實(shí)用，可操作性強(qiáng)，體現(xiàn)了編纂者的淵博學(xué)識(shí)和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準(zhǔn)確、全面、科學(xué)的掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對(duì)全員進(jìn)行了培訓(xùn)，“引進(jìn)來、走出去”

12、，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國(guó)內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)，力求每一位參加評(píng)審工作的人員全面掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求。 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室根據(jù)迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，結(jié)合各部門職責(zé)，對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐條準(zhǔn)備支撐材料。醫(yī)院先后學(xué)習(xí)準(zhǔn)備了五個(gè)版本的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)資料,四）深刻解析等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐一準(zhǔn)備支撐材料,院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)解讀標(biāo)準(zhǔn),重點(diǎn)梳理第七章數(shù)據(jù)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo),醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果的真實(shí)記錄，是醫(yī)院實(shí)施管理行為的第一手基礎(chǔ)資料，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學(xué)性。為全面統(tǒng)計(jì)第七章各項(xiàng)指標(biāo)，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信