腹痛發(fā)病機制

1、一、概述 （一） 概念 （二） 病因 （三） 發(fā)病機制,一）概念： 腹痛是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，而表現(xiàn)為腹部的疼痛，可分為急性和慢性。急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變。 急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因很多，涉及病種廣泛，包括了內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒等多門學科，臨床鑒別診斷困難、復雜，極易誤診，延誤治療。因而，對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治,二）病因,腹腔內(nèi)臟器疾病,器質(zhì)性病變：炎癥、潰瘍、穿孔、梗阻、扭轉、破裂、出血,腹腔外臟器疾病,功能性失調(diào)：痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時性失調(diào),1）腹腔臟器的急性炎癥：急性胃炎、胃

2、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、化膿性膽管炎、出血壞死性腸炎、腹膜炎。 （2）消化道潰瘍：胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔、胃癌穿孔,1、腹腔內(nèi)臟器疾病引起的急性腹痛,4）腹腔臟器阻塞或扭轉：腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石、卵巢囊腫扭轉、胃扭轉、大網(wǎng)膜扭轉。 （5）腹腔臟器破裂出血：肝脾破裂、宮外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔臟器血管病變：腸系膜靜脈血栓形成、腹主動脈瘤、脾栓塞（脾梗死）、腎梗死。 （7）腹腔臟器其他疾?。何笖U張、胃痙攣、腸痙攣、痛經(jīng)、腸易激綜合癥、胃神經(jīng)官能癥,1）胸部疾?。?心臟心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜

3、下肺肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸、癌。 （2）中毒及代謝障礙疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒、尿毒癥、慢性鉛中毒、急性鉈中毒、低血糖狀態(tài)、原發(fā)性高血脂癥、低鈣血癥與低鈉積血癥、血卟啉病,2、腹腔外臟器疾病引起的急性腹痛,3）變態(tài)反應及結締組織?。焊剐瓦^敏性紫癜、腹型風濕熱、結締組織病 （4）神經(jīng)原性與神經(jīng)官能性急性腹痛：腹性癲癇、神經(jīng)官能性腹痛、脊髓癆胃腸危象,1、內(nèi)臟型疼痛：腹腔內(nèi)空腔臟器的粘膜因炎癥、潰瘍、充血、缺血等刺激，引起肌層痙攣性收縮或因腔內(nèi)壓力增高而被伸展、擴張而產(chǎn)生疼痛。亦可因?qū)嵸|(zhì)性器官的腫脹使包膜受到牽張，或病變涉及包膜等引起疼痛。痛覺自內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入中樞。由于傳入神

4、經(jīng)往往進入幾個脊髓段。使病人感覺到的疼痛部位常不明確。（臟層腹膜，內(nèi)臟N支配。） 如：闌尾對應脊髓T10，體表對應臍周到中上腹,三）發(fā)病機制,2、軀體性疼痛：指腹部皮膚、肌肉、腹膜壁層及腸系膜根部受到病變刺激時分布于這些部位的脊神經(jīng)末梢將痛覺傳入中樞所感知的疼痛。疼痛定位較為清楚。（壁層腹膜，周圍N支配。） 3、牽涉性疼痛：是因內(nèi)臟感覺神經(jīng)與進入同一脊髓段的體神經(jīng)在丘腦束內(nèi)匯合，故當內(nèi)臟感覺神經(jīng)傳入腹痛時會在由該體神經(jīng)支配的部位發(fā)生牽涉痛。如膽囊的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維進入脊髓T5-T9節(jié)段，而進入相同節(jié)段的體神經(jīng)支配右肩與肩胛區(qū)。故在膽囊炎時會感到右肩與肩胛區(qū)痛，通常稱之為放射性疼痛,二、診斷思路

5、 （一）病史收集 （二）體格檢查 （三）實驗室和器械檢查 （四）腹痛的分科,一）病史收集： 病史的收集在急腹癥的診斷中占有相當重要的地位，是診斷急腹癥的重要手段。 1、腹痛的定位 2、腹痛的性質(zhì) 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴隨癥狀 6、其他情況,1、腹痛的定位： 是病史收集的第一步，包括發(fā)病時最先疼痛的部位、腹痛的轉移部位、腹痛的擴散，以及牽涉痛的部位。 腹部分區(qū)：9區(qū) 左上腹、右上腹、上腹部及臍周； 左腰腹部、右腰腹部； 左下腹、右下腹、下腹部； 彌漫性或部位不定,腹部分區(qū)示意圖,表 急性腹痛部位與疾病的關系,1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。 （2）陣

6、發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。 （3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻,2、腹痛的性質(zhì),1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結石、膽道蛔蟲癥。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕 （3）急性炎癥更次之,3、腹痛的程度,腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥放射右腎或背心；急性胰腺炎左腰背部；尿路結石下腹部及會陰部放射,4、腹痛的放射,5、腹痛的伴隨癥狀,1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，

7、則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。 （2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱外科疾病為主； （3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎,4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腹腔 內(nèi)大血管急性阻塞。 （5）血尿：泌尿系統(tǒng)結石或感染。 （6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞,6、既往史、月經(jīng)史、起病誘因、起病的情況 7、與年齡、性別、婚否、職業(yè)的關系,1、腹部檢查 （1）視診：應觀察腹壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失彌漫性腹膜炎；舟狀腹急

8、性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿急性胃擴張；腸型和蠕動波腸梗阻,二）體格檢查,2）觸診：檢查的重點是壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度。是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎局部肌緊張；彌漫性腹膜炎全腹硬如板狀；結核性腹膜炎腹壁呈柔韌感。 注意：應先檢查腹部其它部位，最后檢查主訴疼痛部位；疼痛的部位考慮相對應的疾病，通過觸診定位，與病人的自訴有差異；病人不敢觸摸的地方多數(shù)是腹部病變的部位；老年人、肥胖者、休克及極度衰竭的病人腹部壓痛可不明顯,3）叩診：移動性濁音內(nèi)臟出血、腹膜炎；肝濁音界消失和縮小胃腸穿

9、孔或高度腸脹氣；全腹叩診鼓音腸梗阻；腎區(qū)叩擊痛結石。 （4）聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進或消失。腸鳴音減弱或消失腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音亢進腸道炎癥；氣過水聲機械性腸梗阻；上腹部震水聲幽門梗阻或急性胃擴張,2、一般檢查：即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。 早期血壓下降SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降心梗。 3、胸部檢查：心肺的體格檢查。 4、直腸指檢：對診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助,較常引起休克的急性腹痛,1、血常規(guī)：例行檢查。WBC、N升高感染性； 2、尿常規(guī)：例

10、行檢查。血尿尿路結石；膿尿尿路感染；尿糖尿酮陽性糖尿病酮癥酸中毒；尿膽紅素陽性梗阻性黃疸；尿妊免試驗。 3、大便常規(guī)：OB 4、生化檢查：血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì),三）實驗室和器械檢查,5、X線檢查：應用廣泛。 6、B超檢查：例行篩選檢查，對膽道疾病診斷正確性較大，有助于腹腔內(nèi)積液、腫塊、結石的診斷，也是婦科疼痛的輔助常規(guī)檢查。 7、心電圖:常規(guī)檢查。 8、診斷性腹腔穿刺：有移濁而診斷不明的常規(guī)檢查。 9、內(nèi)鏡檢查：是臨床研究上的一大進展,診斷性腹腔穿刺適應證： 腹部挫傷疑有內(nèi)臟出血者； 病勢加劇伴有休克疑有腸管絞窄壞死者； 有腹膜炎體征而不能確定病變，如壞死性胰腺炎等。 禁忌證：腸粘連、腸

11、脹氣、局部炎癥、包塊、囊腫、血管瘤等,內(nèi)科門診或急診遇見下列情況時，應即請相關臨床科醫(yī)生會診解決，特別是具有手術指征的，應及時手術治療，不能盲目保守。 1、急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。 2、腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者,四）腹痛的分科,3、伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉征象的急性腹痛。 4、婦女病人發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶或白帶增多、或陰道出血者。 5、病人發(fā)病前健康狀態(tài)相當良好，而突然發(fā)生腹痛，診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理并無好轉者,三、臨床常見急腹癥 的鑒別診斷,1、急性胃腸炎： 有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部

12、位多為上腹或左下腹疼痛，無肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。 2、胃痙攣： 進食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無肌衛(wèi),3、胃、十二腸潰瘍及穿孔： 好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑可以緩解為其特點，體格檢查可有中上腹壓痛，但無肌緊張，亦無反跳痛，頻繁發(fā)作時可伴糞便隱血試驗陽性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。 若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴展至全腹，檢查時全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強直”，有反跳痛，腸鳴音消

13、失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定,4、急性膽道疾病： 包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升。 化膿性膽管炎夏科氏三聯(lián)征（charcot）,易引起中毒性休克，轉外科手術治療,5、急性胰腺炎： 有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹

14、偏左持續(xù)性劇痛（腹膜后壁神經(jīng)叢）、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，血尿淀粉酶升高,6、急性闌尾炎： 是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點由內(nèi)臟型疼痛變化為軀體型疼痛，表現(xiàn)為轉移性腹痛。 癥狀往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛惡心、嘔吐 腹痛轉移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛體溫升高白細胞增高與核左移動現(xiàn)象。體檢：右下腹麥氏點固定壓痛，反跳痛、肌緊張。 深部闌尾可壓迫右側輸尿管，導致尿常規(guī)異常,7、泌尿系統(tǒng)結石： 多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至會陰，腎區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌

15、尾炎鑒別。 8、急性腸梗阻： 痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面,9、腹腔臟器破裂： 常見的有因外力導致的脾破裂，肝癌結節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。 發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，常可發(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實。急診手術,10、腹膜炎： 根據(jù)部位分局限性、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。 臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強直”是典型體征，腹腔

16、穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水,11、急性心肌梗塞： 多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學可確診。 12、肺炎、胸膜炎： 下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，導致上腹部的牽涉痛，但腹多無明顯定位，壓痛不明顯，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀，血WBC升高，胸片可確診,13、糖尿病酮癥酸中毒： 腹痛的特點呈陣發(fā)性，相當劇烈，伴腹脹、惡心、嘔

17、吐等。有時伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時失鈉、失氯、失水嚴重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥,14、腹型過敏性紫癜： 有過敏原刺激，表現(xiàn)為突然發(fā)作性腹絞痛，臍周或下腹部位為主、或部位不固定，可伴皮膚紫癜、惡心、嘔吐、腹瀉，毛細血管脆性試驗（+），血中嗜酸C上升。 15、婦科常見疾?。?急性盆腔炎、附件炎、宮外孕、痛經(jīng)，卵巢囊腫蒂扭轉,四、治療,一）對癥治療： 1、解痙止痛：診斷不明確禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉性止痛藥物，以防掩蓋癥狀，但內(nèi)臟痙攣性疼痛明顯時，可選用阿托品等解痙藥物。 2、抗感染： 3、糾正水、鹽電解質(zhì)

18、紊亂： （二）病因治療： （三）中醫(yī)中藥,由于急腹癥病人發(fā)病急、變化快，又受到時間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進行較從容的檢查，必須抓住重點，分清層次。臨床上可將診斷分為三個層次或步驟,一）診斷程序,對于擬采用中西醫(yī)結合非手術治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結果，進行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機地結合起來，才能取得較全面的認識,二）辨證與分型分期,1、八綱辨證：八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。中醫(yī)借用陰陽、表里、寒熱、虛實八個概念，對疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢的盛衰作出概括，為進一步辨證打下基礎。急腹癥病人表現(xiàn)為里、實、熱證者居多，寒、實證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實。 2、病因辨證：這是最實用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷病因，也有癥候歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類,中醫(yī)認為：六腑的生理功能特點是“傳化物而不藏”，實而不滿，動而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病