規(guī)培講座糖尿病酮癥酸中毒

1、病例,女性，18歲，發(fā)熱5天，惡心嘔吐2天，意識(shí)模糊1天 多飲、多食、消瘦1個(gè)月，體重下降10公斤 5天前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、口干明顯、尿量增加 2天前出現(xiàn)惡心嘔吐，頭痛、煩躁，1天前逐漸意識(shí)模糊 查體：BP 85/60mmHg, 嗜睡，皮膚黏膜干燥，呼吸深大，有爛蘋(píng)果味,胰島素不足及生酮激素不適當(dāng)升高 糖、脂肪代謝紊亂 高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn) 糖尿病的急性并發(fā)癥,一、Definition,二、 Etiology and Induced Factors,胰島素不足 糖尿病1型好發(fā) / 糖尿病2型中斷治療 生酮激素增多 感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、心腦血管意外等各種應(yīng)激，飲酒、飲食

2、失控，高脂飲食、饑餓、藥物、精神因素 、原因不明,胰島素 葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 TAC 生酮激素 脂肪動(dòng)員 脂肪酸 乙酰coA 乙酰乙酸 羥丁酸 丙酮,酮體,第一階段 高血糖 hyperglycemia 形成 胰島素缺乏 危害 滲透性利尿，脫水 電解質(zhì)丟失 高酮血癥 hyperketonemia 形成 生酮激素增多 危害 酸中毒 脫水,三、Pathophysiology,第二階段 酸中毒 Acidosis 形成 酮體生成增多 危害 心肌抑制；腦細(xì)胞缺氧；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 脫水 Dehydration 形成 滲透性利尿，細(xì)胞外液丟失 危害 血容量減少, 休克；腎功不全；腦細(xì)胞脫水 電解質(zhì)

3、紊亂 Disorder of Electrolyte Balance 形成 滲透性利尿、攝入減少 危害 低血壓、休克和腦水腫；低鉀致心律失常呼吸麻痹,第三階段 循環(huán)及腎功衰竭 Cardiac-kidney Failure 形成 脫水 電解質(zhì)紊亂 酸中毒 危害 休克 腎前性腎衰 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 Disturbance of CNS 形成 腦細(xì)胞內(nèi)脫水、循環(huán)障礙、酸中毒和腦細(xì)胞缺氧 危害 意識(shí)障礙，嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏迷，可發(fā)生腦水腫,四、Clinical Manifestation,初期 （僅有酮癥，無(wú)酸中毒 ） 高血糖 “三多一少”癥狀加重、乏力 高酮血癥 食欲不振、惡心、嘔吐、呼氣中帶有爛蘋(píng)

4、果味 典型特征 糖尿病原有癥狀加重 中期（除酮癥外，還有輕至中度酸中毒) 酸中毒 惡心嘔吐、腹痛、頭痛煩躁、呼吸深大、血管擴(kuò)張 脫水 口干、口唇舌體粘膜干燥、皮膚彈性差 電解質(zhì)紊亂 乏力、厭食、低鉀腸麻痹 典型特征 酸中毒癥狀及脫水表現(xiàn),晚期(臟器功能障礙及意識(shí)障礙) 休克及腎功衰竭 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 典型特征：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，休克 誘因及并發(fā)癥 誘因 感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、心腦血管意外等各種應(yīng)激 并發(fā)癥 心力衰竭 上消出血 血栓形成,脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿,反射遲鈍或消失、嗜睡、昏迷,五、Diagnosis,本病延誤診斷和治療而導(dǎo)致死亡的情況仍常見(jiàn) Clinical Features 早期診斷線

5、索：在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA可能： 有加重胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足的因素，如胰島素突然減量、隨意停用或胰島素失效，感染、飲食失控、進(jìn)食過(guò)多高糖、高脂肪食物或飲酒等，應(yīng)激；惡心、嘔吐、食欲減退；呼吸加深加快；頭昏、頭痛、煩躁或表情淡漠；脫水；心率加快，血壓下降；血糖明顯升高；酸中毒。 Lab Examination 高血糖 高血酮 代謝性酸中毒 血糖： 16.733.3mmol/L 尿酮體：陽(yáng)性 血?dú)夥治觯篜H7.35,其他實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目,尿常規(guī) 血酮體 電解質(zhì)腎功 嚴(yán)重高甘油三酯血癥 血常規(guī) 乳酸 淀粉酶,糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo),臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。 血pH值33

6、.3mmol/L伴有血漿高滲現(xiàn)象。 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過(guò)高或過(guò)低。 血尿素氮持續(xù)增高,病理生理 解決方案 高血糖： 胰島素 高酮血癥： 去除誘因 酸中毒： 糾正酸中毒 脫水： 補(bǔ)液 電解質(zhì)紊亂： 糾正電解質(zhì)紊亂 休克及腎功衰竭： 擴(kuò)容 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙： 改善內(nèi)環(huán)境,治 療,治療目的：在于加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肝、肌肉及脂肪組織對(duì)葡萄糖利用，逆轉(zhuǎn)酮血癥和酸中毒，糾正水和電解質(zhì)失衡。 治療措施：應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同而定。對(duì)于僅有酮癥，無(wú)明顯脫水及酸中毒，神志清楚，能進(jìn)食的患者，可只皮下給予普通胰島素治療。對(duì)有脫水，酸中毒等危重患者應(yīng)緊急處理,關(guān)于補(bǔ)液及電解質(zhì)紊亂的處理建議,補(bǔ)液 補(bǔ)液種類：糖or

7、鹽or低滲or林格or膠體？ 先補(bǔ)充晶體后膠體溶液，血糖13.9mmol/L 補(bǔ)充NS、13.9mmol/L補(bǔ)充5%GS,5%GNS,10%GS 補(bǔ)液量：酸中毒時(shí)需大量補(bǔ)液,單純酮癥時(shí)補(bǔ)液量可以較少 補(bǔ)液方法： 靜脈加口服、能口服盡量口服補(bǔ)液,心功能不全時(shí), 輸液速度減慢,盡量口服；胃腸癥狀重時(shí)，不宜口服 補(bǔ)液速度：輸液速度先快后慢，在2h內(nèi)輸入10002000 ml，盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)血壓、心率、每h尿量、末梢情況而定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸液速度和量。第26h輸入約10002000 ml，第一天的總量約為40006000 ml。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到600

8、08000 ml。 補(bǔ)液持續(xù)時(shí)間：細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)脫水？應(yīng)以酮體完全消失 (一天內(nèi)兩次尿常規(guī)陰性)為標(biāo)準(zhǔn),低血容量與血管虛脫是DKA主要的死亡原因，單純糾正低血容量可降低血糖以及拮抗激素的濃度，但無(wú)法逆轉(zhuǎn)酸中毒。 高鈉血癥時(shí)，可用0.6%氯化鈉-通常并非必要。 當(dāng)血糖13.7mmol/L時(shí)輸注5%葡萄糖，有助于酮體糾正。 林格氏液可代替生理鹽水以減輕氯負(fù)荷,補(bǔ)鉀的時(shí)機(jī) 低鉀/正常,有尿，補(bǔ)鉀 鉀高,無(wú)尿：暫緩補(bǔ)鉀，輸液超過(guò)1000ml,或糾正酸中毒后補(bǔ)鉀，高血鉀常常在胰島素開(kāi)始作用后有所緩解，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。 嚴(yán)重低鉀伴有低鉀表現(xiàn)時(shí)積極補(bǔ)鉀，胰島素通常晚用約1小時(shí)，此間應(yīng)補(bǔ)鉀20-40mmol；

9、若胰島素應(yīng)用后未補(bǔ)鉀-致命性低血鉀 補(bǔ)鉀途徑：盡量口服,輸液濃度0.3%,不易糾正的低鉀注意補(bǔ)充鎂和磷 血鉀監(jiān)測(cè)：低血鉀-q1h，高血鉀-q2h。 補(bǔ)鉀量：輕度補(bǔ)鉀：血清鉀3.0-3.5mmol/L，可以補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0g）。中度補(bǔ)鉀：2.5-3.0mmol/L，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g). 重度補(bǔ)鉀：血清鉀2.0-2.5mmol/L，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g). 頭24h補(bǔ)鉀總量160mmol。 持續(xù)時(shí)間：補(bǔ)鉀應(yīng)在血鉀正常酮體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)72小時(shí),其他電解質(zhì)的補(bǔ)充： DKA通常缺乏磷酸鹽，一般在0.5-1.5 mmol/Kg 或更多。

10、 橫紋肌溶解、心功能不全、溶血及呼吸衰竭是缺磷罕見(jiàn)的并發(fā)癥。 缺磷可使RBC內(nèi)2,3-DPG水平進(jìn)一步下降-加重組織缺氧。 建議以磷酸鉀形式補(bǔ)充（2ml磷酸鉀+NS1000ml, 6h滴完）。 適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣和鎂,關(guān)于胰島素使用的建議,途徑：靜脈or皮下？多次or持續(xù)？ 劑量：小劑量or大劑量沖擊？ 血漿胰島素濃度達(dá)10U/ml時(shí)能抑制肝糖分解，達(dá)20U/ml時(shí)能抑制糖異生，達(dá)30U/ml能抑制脂肪分解，達(dá)5060U/ml時(shí)可促肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖，達(dá)100200U/ml時(shí)可促K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。總之，血漿胰島素濃度維持在20200U/ml時(shí)即能產(chǎn)生最大的降糖作用，而每小時(shí)輸入胰島素210U就達(dá)

11、此有效濃度。抑制酮體生成最高速度的一半所需胰島素濃度為24 mU/L。因此，小劑量的胰島素不但能起到治療DKA的作用，而且可防止低血鉀。 小劑量持續(xù)靜脈使用. 0.1U/H.KG, 使用輸液泵時(shí),2-3U/H 首次沖擊量。重度DKA或血糖過(guò)高(600mg/dl)、或血壓偏低者宜用胰島素(RI)20U靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(shí)(較重病人末梢循環(huán)不良，皮下給藥效果不佳)可用首次沖擊量靜注,注意事項(xiàng)：低血糖，胰島素蓄積、低血鉀 一般要求血糖以每小時(shí)3.335.56mmol/L的速度下降。一旦血糖達(dá)到13.916.7mmol/L時(shí)，胰島素輸入速度減半，并開(kāi)始補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液體,謹(jǐn)慎糾正

12、酸中毒,對(duì)于輕癥的DKA，經(jīng)胰島素治療及補(bǔ)液后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。 糾酸的時(shí)機(jī) 補(bǔ)堿指征：DKA時(shí)嚴(yán)重酸中毒，即血pH值7.1，或HCO3-10mmol/L，或CO2CP10mmol/L者，K+6.5 mmol/L的嚴(yán)重高血鉀癥；對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重高氯性酸中毒。 PH7.1 NAHCO3 50ml; 7.0 100ml 每100ml NaHCO3 +1.0g K 糾酸的目標(biāo)值 當(dāng)血pH值7.2或CO2CP15mmol/L時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)堿,糾酸的必要性,注意事項(xiàng)： 補(bǔ)堿種類及劑量：常用5%碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5%碳酸氫

13、鈉100200ml(24ml/kg體重)，將其稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注。 不與胰島素同一靜脈通路 每100ml NaHCO3 +1.0g KcL 低鉀、低鈣、缺氧、乳酸酸中毒、高滲、堿中毒,酮體反復(fù)原因,胰島素缺乏，停輸靜脈胰島素后，未向皮下胰島素過(guò)度，導(dǎo)致酮癥或酮體反復(fù)。 升糖激素(尤其是胰高糖素)分泌增加 葡萄糖缺乏,解決方法： 輸液時(shí)注意輸入足夠的葡萄糖。由于DKA時(shí)，肝糖過(guò)度輸出既加重了高血糖，又使肝糖原耗竭。此時(shí)補(bǔ)充足量葡萄糖以促酮體氧化非常重要，故主張打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L時(shí)輸入5%葡萄糖或糖鹽水)，不論血糖水平，或只要血糖不是過(guò)高，開(kāi)始輸液即可以5%葡萄糖輸入，如輸入5%葡萄糖后，血糖升高，可增加胰島素的用量;如果血糖水平下降，則增加輸液中葡萄糖，而不減少胰島素用量，有利防止DKA反復(fù)。 注意基礎(chǔ)胰島素水平的建立：當(dāng)DKA糾正，靜脈胰島素轉(zhuǎn)向皮下胰島素時(shí)，一