CKD-MBD規(guī)范治療解讀K-DOQI指南

1、CKD-MBD的規(guī)范治療-解讀K/DOQI指南,CKD-MBD概念,以往用語： “腎性骨病”和“腎性骨營養(yǎng)不良”，未能很好地包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容。 2005年在國際腎臟病一體化治療協(xié)調(diào)委員會（K/DIGO）召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上提出統(tǒng)一用語為“慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD,CKD-MBD表現(xiàn),是全身性疾病，常具有下列一個或一個以上： 1.鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常； 2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常； 3.血管或其他軟組織

2、鈣化,CKD-MBD特點,普遍性 全身性 致殘性 間接致死性-高磷與高死亡率相關(guān) 知曉率低,我國目前對CKD-MBD的治療現(xiàn)狀： 很少早期監(jiān)測與治療 大多在嚴(yán)重SHPT（已經(jīng)出現(xiàn)骨骼畸形）才開始使用活性VitD制劑 治療方法、藥物劑量、療程不統(tǒng)一 缺乏嚴(yán)密的監(jiān)測（尤其是PTH等） 若PTH過度抑制，ABD隨之發(fā)生 血鈣、磷及CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生 PTX未得到普及,Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28,CKD病程與活性維生素D的關(guān)系,高轉(zhuǎn)換骨病,糖尿病、甲旁減、鈣、鈣三醇、鋁,腎性骨病動態(tài)變化,磷、甲狀旁腺功能亢進(jìn),低轉(zhuǎn)

3、換骨病,低 轉(zhuǎn) 運 骨 病,高 轉(zhuǎn) 運 骨 病,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)異常,心、血管病變,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,PTH對骨的作用高轉(zhuǎn)運 使破骨細(xì)胞數(shù)目增加，活性增強(qiáng)，促進(jìn)骨的吸收，通過激活骨膜內(nèi)原始細(xì)胞，加速細(xì)胞分解 使成骨細(xì)胞增加，成纖維細(xì)胞增加，纖維組織形成,并非所有的慢性腎衰竭病人(包括透析前或開始透析治療后)都出現(xiàn)繼發(fā)甲旁亢，當(dāng)GFR60

4、ml/min時，可能出現(xiàn) 大約39%的透析病人iPTH水平在正常值的2-3倍以上。 繼發(fā)甲旁亢發(fā)生的主要危險因素 進(jìn)入透析治療時間長 女性 長期高磷血癥,SHPT臨床表現(xiàn) 常見的癥狀：中輕度SHPT沒有癥狀，重度可以出現(xiàn)-退縮人綜合征或/和面部畸形 骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢、骨骼畸形 當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬 體征：骨骼觸痛,SCI 6.418分,Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face Appearance in Late and Severe Secondary Hyperparathyroidism in Chroni

5、c Renal Failure,SHPT實驗室檢查 血清總鈣及游離鈣通常降低或正常 血清磷水平升高 甲狀旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） 骨特異性堿性磷酸酶水平升高 骨鈣素（Osteocalcin )水平升高,頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象,甲旁亢時骨膜下骨吸收/侵蝕,異常骨改變-骨骼畸形,骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形 。 骨盆口呈“心形”，四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬、骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變,胸廓畸形呈雞胸狀 ，頜面骨呈“獅面”樣改變,SHPT治療 降低血磷 糾正低血鈣 藥物治療活性維生素D的應(yīng)用 介入治療甲狀旁腺組織注射酒精或1,25(OH)2D3； 甲狀旁腺切

6、除術(shù)(次全及全切術(shù)加自體移植) 始終貫穿充分透析,高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過程,高血磷對機(jī)體的不良影響 高血磷可刺激PTH分泌 高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生 高血磷抑制腎臟1-羥化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3對 PTH的抑制作用。 高血磷可使Ca、P乘積增高，當(dāng)65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化,限制磷的攝入（奶，豆，內(nèi)臟，肉，可樂） 磷的攝入：600-1000mg/d7d5600mg/W 使用磷結(jié)合劑 磷的結(jié)合劑：國內(nèi)碳酸鈣（含鈣40%） 醋酸鈣（含鈣25%） （確保合適的劑量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限 800mg/4h3/W2400mg/W,糾

7、正低血鈣 提高血鈣水平使VDR表達(dá)上調(diào)，增加活性維生素D對PTH的抑制作用 提高血鈣 PTH分泌,活性維生素D是治療SHPT的重要藥物 有利于高轉(zhuǎn)運性、高PTH型骨病的治療 有利于全身其它臟器損害的好轉(zhuǎn) 活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)，會導(dǎo)致 PTH過度抑制，ABD發(fā)生率（Adynamic bone disease) 血鈣、磷過高，CaXP過高，轉(zhuǎn)移性鈣化,CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ） 治療前糾正鈣、磷水平異常， 使Ca P 55 mg2/dl2 （4.52 mmol2/L2,I、適應(yīng)癥,活性維生素D應(yīng)用 我國專

8、家共識,II、使用方法,小劑量持續(xù)療法 主要適用于CKD3、4期, 輕度繼發(fā)性甲旁亢患者 或CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段 用法：0.25ug0.5ug，每天1次，口服,II、使用方法,大劑量間歇療法（沖擊療法）： 主要適用于CKD5期，中重度繼發(fā)性甲旁亢患者 也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.51.5ug, 每周23次，口服 PTH 300-500pg/ml, 12ug，每周2次（24ug/w） PTH 600-1000pg/ml,24ug，每周23次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 24ug，每周2次（ 48ug

9、/w） PTH 1000pg/ml,37ug，每周23次，口服 PTH 1000pg/ml, 46ug，每周2次（812ug/w,大劑量間歇療法的療效評價,第1月,第2月,第3月,目的：對比常規(guī)劑量（0.25ug/天）與兩種沖擊劑量（2ug每周2次，4ug每周2次）對繼發(fā)性甲旁亢的療效,杜學(xué)海等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,杜學(xué)海,張凌等，腎臟病與透析腎移植雜志 1998，7（3），230-234,III、劑量調(diào)整,若iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的 25-50%，或隔日服用。根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍. 若iPTH水平

10、沒有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%。治療48周后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量；小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法,原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量，維持血PTH、Ca、P 在合適的目標(biāo)范圍，并避免不良反應(yīng),IV、目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血 Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl) * CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2,iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/d

11、L P: 3.5-5.5mg/dL,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL,JSDT guideline 2006,針對CKD5期,V、監(jiān)測,治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時，監(jiān)測頻率需增加； 反之可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔時間。平均約1-3月檢測1次,SHPT對活性維生素D低反應(yīng)原因,對活性維生素D有反應(yīng)，通常在用藥后的6-8周, iPTH水平下降大約30%-50% 無反應(yīng) 高磷血癥 伴有甲狀旁腺結(jié)節(jié)增生的病人，其甲狀旁腺上

12、維生素D受體的表達(dá)減少,介入治療指征: 甲狀旁腺注射酒精和甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植 經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎 頑固的高鈣血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化 鈣化防御 嚴(yán)重瘙癢，有甲旁亢證據(jù),我院指征,嚴(yán)重的骨痛、肌痛、皮膚瘙癢 藥物治療抵抗的高血鈣癥或高血磷癥 持續(xù)性iPTH 800pg/ml 甲狀旁腺超聲顯示至少一個甲狀旁腺增大 并且直徑1cm，伴血流豐富 99m锝甲氧異晴雙時相掃描（99mTcMIBI）顯示高密度濃聚影,張凌,劉亞綿，卞維靜等. 化學(xué)性甲狀旁腺切除術(shù)治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。中國血液凈化雜志，2002 1 (2): 31,甲狀旁腺切除手術(shù)方式,甲狀旁腺全切除 甲狀旁腺次全切除 甲狀旁腺全切除自體移植術(shù)（PTXAT） 通常術(shù)中查找甲狀旁腺的腺體少于4個，則不實施AT,PTX術(shù)后10個月,骨痛消失，食欲改善，Hb上升，干體重增加5Kg,對于SHPT患者來說，做了PTx或PEIT 已經(jīng)發(fā)生的型體改變 已經(jīng)形成的血管鈣化 通常很難改善,ROD治療的目的,控制血清磷的水平 、將血清鈣維持在正常水平，并減少鈣負(fù)荷 、抑制甲狀旁腺過度增生 、抑制繼發(fā)性甲旁亢 、防止或逆轉(zhuǎn)治療的并發(fā)癥,防止引起 增高 潴留,早期治療，避免嚴(yán)重 掌握合適劑量的 避免過度抑制,治療的是腎性骨病，調(diào)節(jié)的是Ca、P、PTH，影響的是全身臟器 活性維生素D的應(yīng)用：